應(yīng)用信息化技術(shù)調(diào)查護(hù)生針刺傷現(xiàn)狀

陳秀文，湯寅瀅，陶子榮

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

針刺傷是指由注射針、穿刺針、縫合針、手術(shù)刀、剪刀等醫(yī)療銳器引起的皮膚損傷，可導(dǎo)致血源性疾病的傳播，是護(hù)理人員最常見(jiàn)的職業(yè)性危害[1-2]。護(hù)生作為臨床護(hù)理隊(duì)伍中的特殊群體，由于其初次接觸臨床，不熟悉醫(yī)院工作環(huán)境，護(hù)理操作技能經(jīng)驗(yàn)不足，自我防護(hù)意識(shí)薄弱，心理素質(zhì)較差，操作時(shí)緊張等，更容易成為針刺傷的“易感者”[3-4]。2018年《針刺傷防護(hù)的護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》[1]指出，護(hù)生是發(fā)生針刺傷的最高危人群。研究[5-8]表明，我國(guó)護(hù)生的針刺傷發(fā)生率為71.6%～100%，且護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間針刺傷的平均發(fā)生次數(shù)高達(dá)4.65次。為加強(qiáng)護(hù)生的職業(yè)安全防護(hù)，某院于2016年開(kāi)始應(yīng)用藍(lán)蜻蜓醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控管理系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)藍(lán)蜻蜓系統(tǒng))對(duì)職業(yè)暴露進(jìn)行管理。本研究借助藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)對(duì)該院近三年護(hù)生的針刺傷狀況進(jìn)行回顧性分析，旨在為制定護(hù)生職業(yè)暴露預(yù)防策略提供依據(jù)，降低護(hù)生針刺傷發(fā)生率，提高護(hù)生的職業(yè)安全。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2016—2018年在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院進(jìn)行為期9個(gè)月臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 護(hù)生一般資料表 由醫(yī)院護(hù)理部教學(xué)干事編制，主要包括護(hù)生的姓名、性別、年齡、學(xué)歷、學(xué)校、實(shí)習(xí)起始時(shí)間、實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)間等基本資料。所有護(hù)生來(lái)醫(yī)院報(bào)到時(shí)，均需如實(shí)、規(guī)范填寫(xiě)該表。

1.2.2 藍(lán)蜻蜓系統(tǒng) 藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)包括感染病例監(jiān)測(cè)、多重耐藥管理、衛(wèi)生環(huán)境消毒藥械和職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)四個(gè)子系統(tǒng)，針刺傷上報(bào)是經(jīng)職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)上報(bào)。職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)分為職業(yè)暴露的基本情況、暴露方式、暴露源情況和暴露后處理情況四大模塊。職業(yè)暴露基本情況包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、工齡、聯(lián)系方式、職業(yè)安全培訓(xùn)、既往發(fā)生職業(yè)暴露情況、既往感染史、疫苗接種史等信息；職業(yè)暴露方式包括接觸類(lèi)型、接觸面積、接觸物質(zhì)、接觸量、接觸時(shí)間、關(guān)聯(lián)操作、針刺傷器械類(lèi)型、污染物來(lái)源；職業(yè)暴露源情況分為來(lái)源于患者、來(lái)源于實(shí)驗(yàn)標(biāo)本、來(lái)源不明；職業(yè)暴露后處理主要記錄針刺傷后是否進(jìn)行沖洗、沖洗溶液、沖洗時(shí)間、擠出傷口血液、局部消毒等情況。

1.3 調(diào)查方法 本研究通過(guò)回顧性調(diào)查，分析2016—2018年護(hù)生一般資料表和藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)中護(hù)生針刺傷資料。自2016年開(kāi)始，護(hù)生進(jìn)入臨床前需參加為期兩周的“醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)”，培訓(xùn)中重點(diǎn)介紹醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、感染性職業(yè)暴露的處置流程和藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)的使用等，要求護(hù)生發(fā)生針刺傷后經(jīng)藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)上報(bào)。為提高針刺傷的上報(bào)率和數(shù)據(jù)的真實(shí)性，該院實(shí)施鼓勵(lì)性上報(bào)制度，護(hù)生發(fā)生針刺傷后，由帶教老師填報(bào)藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)，護(hù)生可隨時(shí)報(bào)銷(xiāo)針刺傷后的相關(guān)檢查費(fèi)用及醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用平均數(shù)描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法進(jìn)行比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生一般資料及針刺傷發(fā)生情況 2016—2018年該院共有實(shí)習(xí)護(hù)生2 099名，其中男性256名，女性1 843名，年齡18～29歲，平均(20.86±1.63)歲。大專(zhuān)生1 117名，本科生921名，國(guó)內(nèi)碩士研究生34名，外籍碩士研究生27名。發(fā)生針刺傷232例次，針刺傷發(fā)生率為11.05%。不同性別、學(xué)歷、實(shí)習(xí)階段、實(shí)習(xí)科室護(hù)生針刺傷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)生針刺傷操作環(huán)節(jié)分布 護(hù)生發(fā)生針刺傷的操作環(huán)節(jié)主要是在分離針頭時(shí)，共67例次，占28.88%，其次是拔針時(shí)(50例次，占21.55%)，回套針帽時(shí)(42例次，占18.10%)。見(jiàn)表2。

2.3 護(hù)生針刺傷暴露源及暴露場(chǎng)所分布 在暴露源的分布中，無(wú)血源性病原體占57.33%，HBV和梅毒的暴露分別占21.12%和6.90%。暴露場(chǎng)所的分布中主要為病房，占32.33%，其次為治療室和處置室，分別占25.00%、21.12%。見(jiàn)表3。

表12016—2018年臨床實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生情況

Table1Occurrence of needlestick injuries among nursing interns in 2016-2018

一般資料調(diào)查例數(shù)針刺傷例次數(shù)針刺傷發(fā)生率(%)χ2P性別6.8410.008 男256166.25 女1 84321611.72 學(xué)歷17.735<0.001 全日制大專(zhuān)1 11715213.61 全日制本科921778.36 國(guó)內(nèi)碩士研究生3438.82 外籍碩士研究生2700.00 實(shí)習(xí)年份0.1670.920 20166887510.90 20176998011.44 20187127710.81 實(shí)習(xí)階段76.361<0.001 第一階段(1～3個(gè)月)2 0991376.53 第二階段(4～6個(gè)月)2 099552.62 第三階段(7～9個(gè)月)2 099401.91 實(shí)習(xí)科室61.826<0.001 內(nèi)科1 892753.96 外科1 9931075.37 急危重癥科2 032412.02 感染科1 12290.80

表22016—2018年臨床實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷操作環(huán)節(jié)分布

Table2Distribution of manipulation links of nursing interns’ needlestick injuries in 2016-2018

操作環(huán)節(jié)例次構(gòu)成比(%)分離針頭6728.88 拔針5021.55 回套針帽4218.10 注射166.90 處理醫(yī)療廢物166.90 開(kāi)啟安瓿或玻璃瓶104.31 整理銳器盒93.88 抽吸藥液73.02 其他操作156.46

表32016—2018年臨床實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷暴露源及暴露場(chǎng)所分布

Table3Distribution of exposure sources and locations of nursing interns’ needlestick injuries in 2016-2018

項(xiàng)目例次構(gòu)成比(%)暴露源 無(wú)血源性病原體13357.33 HBV4921.12 梅毒166.90 HCV62.58 暴露源不明2812.07暴露場(chǎng)所 病房7532.33 治療室5825.00 處置室4921.12 門(mén)診注射室198.19 手術(shù)室146.03 其他場(chǎng)所177.33

3 討論

本研究結(jié)果顯示，護(hù)生的針刺傷發(fā)生率為11.05%，低于李莉等[6,9-10]研究的結(jié)果。分析其原因，可能與該院開(kāi)展了護(hù)生安全注射規(guī)范化培訓(xùn)有關(guān)。自2016年開(kāi)始，該院所有護(hù)生正式進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前需參加嚴(yán)格的安全注射規(guī)范化培訓(xùn)。該培訓(xùn)分為護(hù)生的安全注射培訓(xùn)和科室總帶教及骨干護(hù)士的安全注射培訓(xùn)。護(hù)生的安全注射培訓(xùn)主要從安全注射專(zhuān)題講座、安全注射手冊(cè)集中學(xué)習(xí)、安全注射現(xiàn)場(chǎng)觀察及指導(dǎo)三個(gè)方面進(jìn)行。安全注射專(zhuān)題講座包括組織專(zhuān)家撰寫(xiě)安全注射知識(shí)課件，聘請(qǐng)專(zhuān)家講授醫(yī)院感染、醫(yī)療廢棄物的處理、濫用注射、針刺傷案例分析及相關(guān)法律法規(guī)。安全注射手冊(cè)是由該院課題組人員在前期的課題中匯編而成，主要包括安全注射的正確操作方法、不安全注射的具體表現(xiàn)、不安全注射的預(yù)防、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理等。理論授課后，對(duì)護(hù)生在臨床技能培訓(xùn)中心練習(xí)的靜脈采血、肌內(nèi)注射、皮下注射等常見(jiàn)注射操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察及指導(dǎo)，理論聯(lián)系實(shí)際，強(qiáng)化安全注射觀念，糾正不安全注射行為。此與國(guó)內(nèi)外研究[11-12]對(duì)護(hù)生實(shí)施的強(qiáng)化教育類(lèi)似，其研究通過(guò)開(kāi)展理論授課、技能訓(xùn)練、情景模擬及案例分析等一系列強(qiáng)化教育，將針刺傷發(fā)生率由70.37%降至16.74%?？剖铱値Ы碳肮歉勺o(hù)士的安全注射培訓(xùn)旨在要求落實(shí)安全注射的臨床帶教，并及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)生發(fā)生針刺傷的原因等?？剖铱値Ы碳肮歉勺o(hù)士可以充分發(fā)揮其引領(lǐng)作用，在臨床帶教中，可不斷地向其他護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)生傳播所接受的培訓(xùn)信息，并用自己的言行示范，潛移默化地影響他人行為[13]。此外，本研究結(jié)果顯示，不同性別護(hù)生的針刺傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，女生針刺傷發(fā)生率高于男生，可能與女生心理素質(zhì)相對(duì)較差有關(guān)。李楊等[14]用狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷對(duì)護(hù)理本科生實(shí)習(xí)前焦慮現(xiàn)狀進(jìn)行測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)女生的焦慮狀況得分高于男生。周蓮[15]一項(xiàng)關(guān)于男女本科護(hù)生實(shí)習(xí)前焦慮狀況比較的研究也同樣表明女生的焦慮得分高于男生，自我效能得分低于男生。提示在開(kāi)展培訓(xùn)及臨床帶教中需結(jié)合護(hù)生的自身特點(diǎn)，為其制定個(gè)性化、差異化的培訓(xùn)方案。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，不同學(xué)歷護(hù)生的針刺傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，碩士研究生針刺傷發(fā)生率最低，與黃輝[16]研究結(jié)果一致，可能與碩士研究生在本科階段已完成過(guò)實(shí)習(xí)輪訓(xùn)，具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

護(hù)生的實(shí)習(xí)階段分為第一階段、第二階段、第三階段，本研究結(jié)果顯示，不同實(shí)習(xí)階段護(hù)生的針刺傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中以第一階段針刺傷發(fā)生率最高，提示實(shí)習(xí)時(shí)間對(duì)針刺傷的發(fā)生有一定影響，與李莉等[9]研究結(jié)果一致。其原因可能與護(hù)生初次接觸臨床，對(duì)臨床操作、工作流程及工作環(huán)境不熟悉，又面臨著從學(xué)生到護(hù)生的角色轉(zhuǎn)化，操作易緊張、心理壓力大等有關(guān)。盡管在校期間，基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、傳染病學(xué)等課程中涉及有職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)，肌內(nèi)注射、皮下注射、靜脈輸液等基礎(chǔ)操作練習(xí)時(shí)也會(huì)強(qiáng)化注射器、穿刺針、安瓿等的規(guī)范使用，但當(dāng)職業(yè)情境從學(xué)校轉(zhuǎn)換到醫(yī)院時(shí)，護(hù)生面對(duì)的不再是模型，而是真實(shí)的患者，再加上操作流程不熟練，容易緊張、慌亂，從而導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生。提示各護(hù)理院校在培養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)生的臨床思維能力培養(yǎng)，增加臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間，將理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合，各臨床教學(xué)醫(yī)院在護(hù)生正式開(kāi)始實(shí)習(xí)前也應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理流程和操作技能的規(guī)范培訓(xùn)，重視護(hù)生針刺傷及職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)生自我保護(hù)意識(shí)。此外，不同科室護(hù)生針刺傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分布在普通科室和急危重癥科的針刺傷比率分別為82.33%和17.67%，可能與護(hù)生在普通科室接觸的患者多，抽血、注射、輸液等操作相對(duì)較多有關(guān)；感染科護(hù)生針刺傷發(fā)生率為0.80%，處于相對(duì)較低的水平，與其他研究[17-18]結(jié)果相符，可能與感染科患者血清結(jié)果相對(duì)明確，護(hù)生了解患者體液、血液等具有感染性后，采取了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防有關(guān)。而標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心是所有患者均應(yīng)該被視為具有潛在感染性的患者，無(wú)論有無(wú)感染，患者的體液、血液、分泌物、排泄物均具有傳染性。說(shuō)明在以后的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)中，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)生的職業(yè)防護(hù)意識(shí)。

在護(hù)生的針刺傷操作環(huán)節(jié)分布上，發(fā)生針刺傷環(huán)節(jié)最高的是在處理采血針等針頭時(shí)。近年來(lái)，隨著該院“無(wú)針輸液”觀念的推進(jìn)和“無(wú)鋼針病房”的實(shí)施，護(hù)生在靜脈輸液操作過(guò)程中發(fā)生針刺傷的比例呈下降趨勢(shì)，相對(duì)而言，在靜脈采血操作環(huán)節(jié)上所產(chǎn)生的針刺傷比例呈上升趨勢(shì)。Reddy等[19]一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，相比于普通采血針，安全型采血針能顯著降低針刺傷發(fā)生率。邸紅軍等[2]也同樣指出，使用安全型采血針是預(yù)防靜脈采血相關(guān)針刺傷的最佳證據(jù)。醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)可引進(jìn)更多安全、可靠、便于操作的靜脈穿刺工具以降低針刺傷發(fā)生率。其次，在拔除注射針和重新套帽操作環(huán)節(jié)上所占針刺傷比率分別為21.55%和18.10%，多項(xiàng)研究[1- 2, 20-21]也顯示，拔除注射針、回套針帽、整理廢棄針頭等是針刺傷發(fā)生最常見(jiàn)的環(huán)節(jié)。早在1987年，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心發(fā)布的“全面預(yù)防措施”中就明確指出不應(yīng)該回套針帽、故意彎曲或折斷針頭以及從一次性注射器中分離針頭，如果必須回套針帽，應(yīng)該使用鑷子或防護(hù)板輔助單手回套針帽[2]。盡管已有明確規(guī)定，但全球范圍內(nèi)仍有不少醫(yī)務(wù)工作者有雙手回套針帽的行為，提示應(yīng)反思培訓(xùn)方式及培訓(xùn)內(nèi)容的有效性，目前，在第六版人民衛(wèi)生出版社出版的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材中仍無(wú)不應(yīng)雙手回套針帽的相關(guān)內(nèi)容，建議將此納入教材中，以提高護(hù)生對(duì)針刺傷防范的意識(shí)。

在暴露源的分布上，HBV占21.12%。研究[22-23]表明，醫(yī)務(wù)人員作為HBV感染的高危人群，應(yīng)接受完整的乙肝疫苗接種并記錄留檔。然而，秦勤等[24]調(diào)查表明，僅有70.1%的護(hù)生在實(shí)習(xí)前接種過(guò)乙肝疫苗，且其中只有39.7%的護(hù)生確認(rèn)其乙肝抗體陽(yáng)性。因此，有必要加強(qiáng)對(duì)護(hù)生乙肝疫苗接種的教育培訓(xùn)，以提高實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)疫苗接種的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而改善其對(duì)HBV感染的防御效果。在暴露場(chǎng)所分布上，護(hù)生發(fā)生在病房的針刺傷最多，占32.33%，可能與患者及其家屬期望值高，護(hù)生壓力源大有關(guān)；此外，該院病房暫未配備銳器盒，護(hù)生無(wú)法第一時(shí)間處理銳器，需將銳器攜帶至治療車(chē)或處置室才能處理，可能在一定程度上增加了針刺傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，建議該院可參考國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病房?jī)?nèi)固定設(shè)置適宜高度的銳器盒，以便醫(yī)務(wù)人員第一時(shí)間處理銳器。

目前，我國(guó)暫無(wú)統(tǒng)一的針刺傷上報(bào)和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)的運(yùn)用，既便于該院對(duì)醫(yī)務(wù)人員針刺傷進(jìn)行管理，也有利于職業(yè)暴露后的預(yù)防和隨訪監(jiān)測(cè)，一定程度上提高了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康和安全，值得臨床推廣。此外，藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)可詳細(xì)記錄護(hù)生的針刺傷信息，在便于醫(yī)院管理的同時(shí)，也為護(hù)理科研提供了新的研究方法，提高了科研結(jié)果的真實(shí)性和可信度。在護(hù)生針刺傷發(fā)生率居高不下的大環(huán)境下，該院護(hù)生針刺傷發(fā)生率相對(duì)較低，但仍存在女性實(shí)習(xí)護(hù)生、學(xué)歷較低者、實(shí)習(xí)第一階段、靜脈采血時(shí)、回套針帽時(shí)針刺傷發(fā)生率較高等一系列問(wèn)題。且不同實(shí)習(xí)科室護(hù)生針刺傷發(fā)生率比較也有較明顯的差別。說(shuō)明不僅需要在護(hù)生進(jìn)入臨床前進(jìn)行一系列有針對(duì)性的安全注射規(guī)范化培訓(xùn)，還需針對(duì)不同特征不同階段的護(hù)生制定個(gè)性化培訓(xùn)方案，同時(shí)醫(yī)院管理者和學(xué)校教育者需共同配合，采取引進(jìn)安全采血針具、革新教材內(nèi)容等一系列措施，以期降低護(hù)生針刺傷發(fā)生率，提高其職業(yè)防護(hù)意識(shí)，增進(jìn)職業(yè)安全。