不停用抗凝血藥物對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定圍術(shù)期并發(fā)癥的影響

張學(xué)博 閆倫春 高偉杰 張文偉

內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000

臨床數(shù)據(jù)顯示，我國老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隨著老齡化的加劇，發(fā)病率不斷增加，治療方案主要有保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療的同時為服用抗凝藥物，如氯吡格雷等[1]。手術(shù)治療常用的固定方式主要包括髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方式，而由于前者生物力學(xué)優(yōu)勢和創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好、恢復(fù)快等優(yōu)點被越來越多的臨床醫(yī)生接受[2]。當(dāng)長期服用抗凝藥物的群體發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折時是否需要停用抗凝藥物一直備受爭議[3]。鑒于此，本研究以我院2014 年2 月～2016 年2 月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折不停用抗凝血藥物圍術(shù)期的安全性與有效性。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014 年2 月～2016 年2 月收治的98 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組49 例，男26 例，女23 例；年齡66 ～82 歲，平均（72.5±9.2）歲，合并腦梗死患者6 例，高血壓患者10 例，冠狀動脈粥樣硬化患者20例。對照組共49例，男28例，女21例；年齡66 ～79 歲，平均（73.1±8.6）歲，合并腦梗死患者8 例，高血壓患者9 例，冠狀動脈粥樣硬化患者18 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；均行股骨近端髓內(nèi)釘固定治療；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液系統(tǒng)出血病史者；陳舊性骨折患者；近期使用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑藥物；圍手術(shù)期合并輸血相關(guān)并發(fā)癥。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予股骨近端髓內(nèi)釘固定治療。觀察組49 例術(shù)前不停止硫酸氫氯吡格雷用藥[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20180029]，每日75mg；對照組49 例術(shù)前7d 停止用藥。兩組患者均采用全身麻醉或聯(lián)合硬腰的麻醉方式，患者取平臥位，牽引、內(nèi)收和內(nèi)旋復(fù)位骨折，部分患者在臀部下端墊上軟硬適宜的墊子給予協(xié)助復(fù)位，在腿側(cè)肢體，用C 臂機(jī)透視兩腿間，確認(rèn)骨折位置后，在大轉(zhuǎn)子處做一外側(cè)切口，長度約3cm，分離軟組織，表現(xiàn)出更大的轉(zhuǎn)子頂點，用尖錐開孔，插入導(dǎo)針，確認(rèn)位置。微創(chuàng)置入股骨近端髓內(nèi)釘，術(shù)后常規(guī)沖洗并縫合傷口，放置引流管，48h 后拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄圍術(shù)期指標(biāo)，包括麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后引流、術(shù)后血紅蛋白和術(shù)后輸血量等；（2）術(shù)后1 個月進(jìn)行臨床療效評價。評價標(biāo)準(zhǔn)[4]，顯效：患者身體恢復(fù)正常，不影響工作；有效：患者關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，癥狀明顯得到改善，但仍影響正常工作的；無效：患者關(guān)節(jié)功能和臨床癥狀均無明顯改善。（3）術(shù)后2 個月內(nèi)，每2 周門診隨訪一次，記錄切口局部并發(fā)癥（切口局部血腫、滲液，未能完全愈合等）和全身并發(fā)癥（深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺炎、泌尿系感染、心肌梗死、支架內(nèi)動脈血栓形成、腦血管意外、短暫性腦缺血發(fā)作、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、胃腸道出血等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用SPSS18.0 進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示并行t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后引流和術(shù)后輸血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組全麻比例、ICU 停留時間和住院時間均顯著高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組和對照組總有效率分別為91.84%和89.80%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后全身并發(fā)癥和切口局部并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

3 討論

目前臨床上對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者尚沒有得出關(guān)于氯吡格雷停用時間和停用多長時間的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。目前臨床上在使用氯吡格雷多采用以往臨床經(jīng)驗主觀決定，有醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為術(shù)前無需停藥，同時另有專家認(rèn)為只要于術(shù)前3d 停用氯吡格雷，手術(shù)是安全的，對手術(shù)沒有影響，但都沒有統(tǒng)一定論[7-8]。

本研究觀察組和對照組總有效率分別為91.84%和89.80%（P ＞0.05），且兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后引流、術(shù)后血紅蛋白和術(shù)后輸血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。顯示不停用抗凝藥物對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患髓內(nèi)固定的治療效果并沒有顯著影響，且不會顯著增加術(shù)中出血量和術(shù)后隱性失血量。張建政等[1]報道，髓內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前不停用氯吡格雷并未明顯增加患者術(shù)中出血量和術(shù)后隱性失血量，我國骨科指南中，對于全身麻醉老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者沒有停用氯吡格雷的建議，對于需要行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，則應(yīng)于術(shù)前7d 應(yīng)該停用氯吡格雷，預(yù)防硬膜外血腫的發(fā)生[9]。本研究遵從骨科指南的要求，不停用氯吡格雷治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者比例、ICU 停留時間和住院時間均顯著高于對照組（P ＜0.05）。

氯吡格雷具有良好的抗血小板凝集作用，主要通過選擇性地抑制二磷酸腺苷與血小板膜受體結(jié)合，暴露纖維蛋白原結(jié)合點，抑制血小板相互聚集[10-11]。氯吡格雷被廣泛用于心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療后患者中，具有很好的療效和安全性[12-13]。既往研究顯示，氯吡格雷能夠增加老年髖部骨折患者圍手術(shù)期失血量，提高手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率[14-15]。本研究兩組只有急性心血管事件、急性腦卒中、肺炎、壓瘡、切口愈合不良和切口紅腫等并發(fā)癥發(fā)生，均未發(fā)生死亡病例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

綜上所述，不停用抗凝藥物對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患髓內(nèi)固定的治療效果并沒有顯著影響，且不會顯著增加術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量和術(shù)后并發(fā)癥。