神經(jīng)刺激儀引導下腰叢+坐骨神經(jīng)+股外側皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于PFNA術的臨床研究

吳春林 張光旭 潘劉生 張?zhí)烀?梁集玲 譚嘉穎

廣東省信宜市人民醫(yī)院麻醉手術科，廣東信宜 525300

隨著我國逐漸進入老齡化社會，老年人群數(shù)量的增多，導致臨床中老年人多發(fā)疾病患者數(shù)量也大幅上升[1]。由于老年人機體鈣質(zhì)流失嚴重，骨骼硬度、強度下降，因此骨折發(fā)生率較高，往往在車禍、摔倒等高能量事件后引起股骨粗隆間骨折（PFNA），嚴重影響患者的正常生活[2]。對股骨粗隆間骨折患者治療中，手術治療是主要方法，而保證手術順利開展的關鍵是有效的麻醉方式。下肢骨折中，腰硬聯(lián)合麻醉、氣管插管全麻及腰叢神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯是常用麻醉方式。本研究對本院PFNA 術患者120 例進行研究，對神經(jīng)刺激儀引導下腰叢+坐骨神經(jīng)+股外側皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉的效果進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年1 ～12 月期間120 例股骨粗隆間骨折患者進行研究，隨機分為觀察組與對照組，各60 例。對照組中男28 例，女32 例，年齡最小62 歲，最大90 歲，平均（76.3±2.6）歲；觀察組中男29 例，女31 例，年齡最小60 歲，最大89 歲，平均（76.6±2.4）歲。所有入選患者均經(jīng)影像學診斷確診為股骨粗隆間骨折，ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級，無相關禁忌證，本研究符合本院倫理委員會要求，患者及家屬對本次研究知情，且自愿參與；排除長期使用抗凝藥物者，穿刺部位有畸形、外傷及感染者，伴有重度高血壓者，對研究藥物過敏者。一般資料比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者麻醉前做好相關準備，均給予乳酸林格注射液維持輸注，“三方核對”后，觀察組患者采用神經(jīng)刺激儀引導下腰叢+坐骨神經(jīng)+股外側皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20031037）0.5mg、枸椽酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；H20054172）5μg，靜脈緩慢滴注，然后患者取側臥位，患側向上，膝關節(jié)屈90°，髖關節(jié)屈60°，采用神經(jīng)刺激器及刺激針行腰叢+坐骨神經(jīng)+股外側皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯。確定好腰叢、坐骨及股外側皮神經(jīng)穿刺點后，調(diào)整神經(jīng)刺激儀頻率2Hz，電流1.5mA，連接穿刺針。穿刺針電流釋放后，相應的肌群收縮即可將電流減小至0.3 ～0.5mA，此時肌群仍有收縮時，表明已達注藥點，回吸無血及腦脊液后將局麻藥緩慢注入，每注入5mL 局麻藥回抽一次確保針尖不在蛛網(wǎng)膜下腔及血管內(nèi)，腰叢神經(jīng)部位給予0.33%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，H20050325）30mL；坐骨神經(jīng)部位給予0.33%羅哌卡因15mL；股外側皮神經(jīng)給予0.33%羅哌卡因10mL。對照組患者采用神經(jīng)刺激儀引導下腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉操作、給藥同觀察組。兩組麻醉后均給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標

對兩組患者術前、術中及術后不同時間點舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（P）及血氧飽和度（SpO2）等血流動力學指標進行統(tǒng)計比較；對兩組麻醉操作時間；感覺、運動神經(jīng)阻滯起效、完善及持續(xù)時間，術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間即阻滯完成至術后出現(xiàn)痛覺的時間，以及舒芬太尼使用量進行統(tǒng)計比較；對兩組鎮(zhèn)痛效果以7 號針頭刺激患者皮膚后患者反應進行評價[3]：優(yōu)，術中患者無疼痛表現(xiàn)，手術可順利進行，術中無需增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；良，術中無疼痛，但手術操作幅度較大時，患者有不適感出現(xiàn)，需加用少量鎮(zhèn)痛藥物；可，手術區(qū)有刺痛，阻滯范圍不全面，需給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；差，麻醉無效，無法手術，需加靜脈全麻或改為氣管插管全麻。對兩組麻醉不良反應發(fā)生情況進行統(tǒng)計比較。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗，計量資料用（）表示，組間比較用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉前后不同時間點血流動力學情況比較

術前兩組患者DBP、SBP、P 及SpO2等血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；麻醉 后15min、30min、45min、60min 及 術 后1h 比 較，觀察組各指標略優(yōu)于對照組，但兩組差異差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉操作時間及舒芬太尼使用情況比較

在麻醉操作時間方面，觀察組長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；術中舒芬太尼使用量方面，觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組術前及術后不同時間點血流動力學情況比較

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[n（%）]

表2 兩組麻醉操作時間及舒芬太尼使用量比較

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

兩組鎮(zhèn)痛效果比較，對照組優(yōu)、良、可、差例數(shù) 分 別 為49 例、4 例、5 例、2 例，鎮(zhèn) 痛 優(yōu) 良 率 為88.33%，觀察組分別為53 例、7 例、0 例、0 例，鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為100.00%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者用藥不良反應情況比較

在不良反應方面，觀察組中無神經(jīng)損傷、穿刺部位感染、血腫；1 例心血管毒性反應，不良反應發(fā)生率為2.78%（1/60），對照組中無神經(jīng)損傷、穿刺部位感染、心血管毒性反應，1 例發(fā)生血腫，不良反應發(fā)生率為2.78%（1/60），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

股骨粗隆在人體中處于特殊的位置，對人體起支撐作用，位于股骨干與股骨頸之間，大粗隆位置比較表淺，可觸摸到，小粗隆位于后內(nèi)側，坐骨神經(jīng)阻滯定位中，大粗隆可作為標志點[4]。對股骨粗隆骨折患者治療中，常用麻醉方式有腰硬聯(lián)合麻醉、氣管插管全麻及腰叢+坐骨+股外側皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，各有優(yōu)缺點[5-7]。所以，在麻醉方式的選擇上，需結合患者實際情況，選擇最佳的麻醉方式。

本組中對神經(jīng)刺激儀引導下腰叢+坐骨神經(jīng)+股外側皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉在PFNA 術中應用的效果進行研究，該麻醉方式對患者血流動力學影響較小，對呼吸無影響，所以對于應用插管全麻后脫呼吸機困難或有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的患者，神經(jīng)阻滯麻醉可作為首選麻醉方案，避免了椎管內(nèi)麻醉引起的相關并發(fā)癥，也降低了椎管內(nèi)麻醉損傷腰部脊柱的可能[8-9]。對于腰叢+坐骨+股外側皮神經(jīng)阻滯麻醉方式而言，有優(yōu)勢所在，也有不足之處，不足在于進針及注藥過程中，容易伴發(fā)疼痛癥狀，且下肢神經(jīng)分布不像臂叢神經(jīng)具有集叢性、位置表淺，不易被局麻藥阻滯60min，所以在下肢神經(jīng)阻滯中，難度相對較大，要求麻醉醫(yī)師必須具備豐富的操作技術，對技術要求較高[10-11]；且所需用到的設備、儀器較特殊，如神經(jīng)刺激儀、B 超等，但B 超價格昂貴，增加了患者經(jīng)濟負擔，尤其是基層醫(yī)院多數(shù)沒有配備，且神經(jīng)阻滯操作時間較長[12]；神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)勢在于術后出現(xiàn)嘔吐、惡心及尿潴留等并發(fā)癥的概率較低[13-14]。腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢在于操作簡單，對麻醉技術要求不高[15]；不足在于對患者血流動力學影響較大，且一定程度上對脊柱有損傷，并發(fā)癥較少[16]。從本組研究結果來看，觀察組應用神經(jīng)刺激儀引導下腰叢+坐骨+股外側皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，在術后DBP、SBP、P及SpO2等血流動力學指標方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；舒芬太尼使用量方面，觀察組（68.26±10.57）μg 低于對照組（124.37±18.45）μg，有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；在麻醉操作時間方面，觀察組長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；鎮(zhèn)痛優(yōu)良率方面，觀察組（100.00%）也明顯高于對照組（88.33%），有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；不良反應方面，兩組均為2.78%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），提示不管是腰叢+坐骨+股外側皮神經(jīng)阻滯麻醉還是腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，各有優(yōu)勢和不足，在臨床中還需結合患者實際情況合理選擇。

綜上所述，神經(jīng)刺激儀引導下腰叢+坐骨+股外側皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，對患者血流動力學影響較小，且舒芬太尼使用量低，對患者機體生理能力及神經(jīng)損傷影響較小，適合應用于基礎疾病較多的高齡手術患者麻醉應用。