腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)治療156例子宮肌瘤患者的回顧性研究

鐘小妹 鄭道喜 陳曉紅 楊桂蘭

廣東省饒平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 ，廣東饒平 515700

子宮肌瘤（uterine myoma，UM）屬婦科多發(fā)良性腫瘤疾病，多認(rèn)為與體內(nèi)雌激素分泌紊亂、性生活不協(xié)調(diào)等原因有關(guān)[1-3]。目前，臨床常根據(jù)患者有無(wú)明顯癥狀、是否有生育需求以及肌瘤大小、部位、數(shù)目等選擇治療方法，對(duì)臨床癥狀明顯、有生育需求和肌瘤生長(zhǎng)迅速、體積大、處在肌壁間或漿膜下患者多推薦以子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行治療[4-5]。隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床，有關(guān)研究指出，其可在腹腔鏡輔助下剔除子宮肌瘤，即具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，且可經(jīng)手法分層修復(fù)子宮創(chuàng)面，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[6]。本研究回顧性分析2014 年10 月～2016 年11 月我院接受腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)治療的156 例UM 患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年10 月～2016 年11 月我院接受腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)治療的156例UM 患者臨床資料，其年齡處于25 ～53 歲，平均（37.5±4.7）歲；肌瘤多發(fā)患者62 例，單發(fā)患者94例；肌瘤直徑3 ～9cm，平均（5.18±1.07）cm；肌瘤所在位置：肌壁間88 例，漿膜下68 例；經(jīng)產(chǎn)婦98 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中UM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)B 超、宮腔鏡等影像學(xué)檢查確診；（2）要求保留子宮；（3）子宮體積＜孕14 周，活動(dòng)度良好；（4）肌瘤直徑不足10cm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在子宮惡性腫瘤者；（2）子宮黏膜下肌瘤、巨大子宮肌瘤與過(guò)度肥胖者；（3）盆腔內(nèi)粘連嚴(yán)重者；（4）合并子宮附件疾病者；（5）合并肝腎心肺等臟器功能?chē)?yán)重障礙者；（6）術(shù)前應(yīng)用激素類(lèi)藥物治療者。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法 本組156 例患者均采取腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)治療：于患者月經(jīng)干凈后5d 左右進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)采取硬腰聯(lián)合麻醉、膀胱截石位，首先進(jìn)行腹腔鏡探查：對(duì)腹部與外陰術(shù)野進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪巾，在臍部上緣做一個(gè)長(zhǎng)約10mm 的穿刺孔，氣腹針穿刺，建立氣腹，放置腹腔鏡，并在雙髂前上棘的上方5cm、內(nèi)側(cè)4cm 位置各做一個(gè)5mm 左右穿刺孔；探查腹腔有無(wú)粘連與肌瘤大小、部位、數(shù)目等情況，若發(fā)現(xiàn)粘連可仔細(xì)分離，并視情況于腹腔鏡輔助下將膀胱子宮返折腹膜打開(kāi)，探查完成后保留腹腔鏡轉(zhuǎn)行經(jīng)陰道手術(shù)。分離膀胱與直腸間隙：消毒陰道與外陰，兩側(cè)小陰唇固定在股內(nèi)側(cè)皮膚上，顯露陰道，導(dǎo)尿，以陰道拉鉤使宮頸充分暴露，鉗夾宮頸上下唇，宮頸兩旁注射10mL 生理鹽水（內(nèi)含有1 ∶25 的縮宮素）；鉗夾并向下?tīng)恳龑m頸，如果肌瘤處于前壁，則選擇前穹窿，在膀胱溝下方0.4 cm 左右位置將陰道壁宮頸附著處黏膜打開(kāi)，分離膀胱與子宮間隙，以剪刀與組織鉗銳性上推膀胱到子宮膀胱腹膜返折處，離斷子宮膀胱韌帶并將其上推；而后打開(kāi)膀胱反折腹膜，以進(jìn)入腹腔，并打開(kāi)腹膜且向兩側(cè)適當(dāng)擴(kuò)大切口，打開(kāi)腹膜邊緣且縫4 號(hào)絲線進(jìn)行標(biāo)記；如果肌瘤處在后壁，則選擇打開(kāi)陰道后穹窿，仔細(xì)分離直腸與宮頸筋膜，并打開(kāi)直腸返折腹膜，以進(jìn)入腹腔。將子宮翻到陰道外：以陰道拉鉤進(jìn)入到腹腔顯露子宮，若為后壁肌瘤則上抬宮頸，前壁肌瘤則下壓宮頸，以顯露肌瘤，而后以肌瘤鉗鉗夾住肌瘤或者宮體且將子宮翻到陰道外，直視下剔除肌瘤，如果肌瘤位置較低則無(wú)需將其翻出子宮，可直接打開(kāi)陰道前穹隆或后穹隆剔除肌瘤，而后縫合子宮，并將其按翻出方向送還腹腔，縫合腹膜及陰道黏膜切口。再次進(jìn)行腹腔鏡探查：經(jīng)陰道手術(shù)完成后，于腹腔內(nèi)再次充氣，觀察各創(chuàng)面有無(wú)出血，對(duì)存在出血者可采取電凝止血或者鏡下縫扎止血，而后以生理鹽水清洗腹腔，撤出手術(shù)器械，排凈腹腔中氣體，拔除穿刺套管，縫合穿刺孔，術(shù)畢。

1.4.2 血清指標(biāo)檢測(cè)方法 采集受檢者晨起時(shí)空腹血樣5mL，離心分離提取血清，以放射免疫沉淀法檢測(cè)血清黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)于深圳晶美有限公司。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量等手術(shù)情況；（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）術(shù)前、術(shù)后2d 血清卵巢功能有關(guān)指標(biāo)（LH、E2、FSH）水平；（4）術(shù)前、術(shù)后1 年生活質(zhì)量，應(yīng)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）中的精力、生理功能、精神狀態(tài)、總體健康四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，分值范圍0 ～100 分，得分越低生活質(zhì)量越低[8]；（5）術(shù)后1 年月經(jīng)轉(zhuǎn)歸正常、子宮形態(tài)轉(zhuǎn)歸正常比例及復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組156 例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)用時(shí)為41 ～79min，平均（61.94±10.18）min；術(shù)中出血量為69 ～256mL，平均（102.76±28.04）mL；術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間為14 ～29 h，平均（18.96±3.64）h；住院時(shí)間為3 ～10 d，平均（4.96±1.05）d。術(shù)后無(wú)感染、泌尿系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥，僅出現(xiàn)4 例腹膜下氣腫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.56%（4/156）。

2.2 術(shù)前、術(shù)后2d血清卵巢功能有關(guān)指標(biāo)水平比較

本組患者術(shù)前、術(shù)后2d 的血清LH、E2、FSH 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 本組術(shù)前、術(shù)后2d血清卵巢功能有關(guān)指標(biāo)水平比較

表1 本組術(shù)前、術(shù)后2d血清卵巢功能有關(guān)指標(biāo)水平比較

2.3 術(shù)前、術(shù)后1年SF-36評(píng)分比較

本組患者術(shù)后1 年SF-36 評(píng)分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 本組術(shù)前、術(shù)后1年SF-36評(píng)分情況比較s，分）

表2 本組術(shù)前、術(shù)后1年SF-36評(píng)分情況比較s，分）

2.4 月經(jīng)轉(zhuǎn)歸正常、子宮形態(tài)轉(zhuǎn)歸正常比例及復(fù)發(fā)率

本組156 例患者術(shù)后1 年月經(jīng)轉(zhuǎn)歸正常153 例，月經(jīng)轉(zhuǎn)歸正常比例為98.08%（153/156）；子宮形態(tài)轉(zhuǎn)歸正常147 例，子宮形態(tài)轉(zhuǎn)歸正常比例為94.23%（147/156）；復(fù)發(fā)7 例，復(fù)發(fā)率為4.49%（7/156）。

3 討論

UM 主要因子宮平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖而造成，其發(fā)病早期雖無(wú)明顯癥狀，但疾病進(jìn)展，患者體內(nèi)肌瘤會(huì)不斷增大，致使其產(chǎn)生腰酸背痛、經(jīng)期異常、經(jīng)量增多、貧血、尿頻尿急甚至不孕、流產(chǎn)等癥狀，可對(duì)其生命健康及家庭幸福造成極大影響[9-11]。同時(shí)，資料報(bào)道，在育齡期婦女中，UM 發(fā)病率達(dá)20%～50%，且呈現(xiàn)出逐年增高及年輕化趨勢(shì)[12]。探尋安全有效治療手段成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)。

子宮肌瘤剔除術(shù)為治療UM 的重要術(shù)式之一，其不僅可保留患者生育能力，且能維持子宮正常生理功能及盆底解剖結(jié)構(gòu)完整性，得到臨床廣泛認(rèn)可[13]。開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)雖手術(shù)視野開(kāi)闊、技術(shù)難度低、適應(yīng)癥廣，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛感劇烈、恢復(fù)慢等缺陷[14]。隨微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡下及經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸被應(yīng)用到UM 治療中，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)可通過(guò)將子宮拉入陰道中，于直視下進(jìn)行手術(shù)操作，利于發(fā)現(xiàn)深部小肌瘤，且切口縫合更牢固，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但其無(wú)法全方位探查盆腔內(nèi)情況，易受到肌瘤位置、盆腔粘連、子宮活動(dòng)度等情況的影響；腹腔鏡輔助下子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷輕、對(duì)盆腔干擾小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中出血較多、對(duì)處于宮頸部肌瘤及位置較深肌瘤縫合困難及難以發(fā)現(xiàn)體積較小的肌壁間肌瘤等缺陷。

近年來(lái)，腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸被引入臨床，張慧琦[15]研究報(bào)道，采取腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)治療UM 患者，不僅可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間，且術(shù)后病率（2.5%）與復(fù)發(fā)率（7.5%）顯著低于陰式手術(shù)組的10%、15%。采用該術(shù)式治療優(yōu)勢(shì)包括：（1）術(shù)中可將子宮由陰道翻出，用手觸摸宮體，有利于發(fā)現(xiàn)微小肌壁間肌瘤，肌瘤剔除較為徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率低；（2）經(jīng)陰道直視下可使縫合止血更加徹底，且不會(huì)遺留死腔，利于降低術(shù)中出血量及術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）腹腔鏡輔助下可全面評(píng)估盆腔內(nèi)情況，且術(shù)中操作更為精細(xì)，有助于減輕對(duì)輸尿管、直腸、膀胱的損傷，降低手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔粘連并進(jìn)行處理，增加手術(shù)安全性；（4）術(shù)后可在腹腔鏡輔助下對(duì)腹腔進(jìn)行徹底清洗，降低盆腔感染發(fā)生幾率。本研究結(jié)果顯示，本組156 例患者平均術(shù)中出血量為（102.76±28.04）mL、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅2.56%，均較低，平均術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間分別為（18.96±3.64）h、（4.96±1.05）d，均較短。提示應(yīng)用腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)治療具有出血少、創(chuàng)傷輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等特點(diǎn)。同時(shí)，卵巢功能是反映手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體影響情況的重要指標(biāo)之一，且同患者術(shù)后恢復(fù)情況密切相關(guān)。本研究結(jié)果中，患者術(shù)前、術(shù)后2d的血清LH、E2、FSH 水平對(duì)比，較為接近。提示采取該術(shù)式治療對(duì)患者卵巢功能無(wú)明顯影響。另由本研究結(jié)果可知，患者術(shù)后1 年SF-36 評(píng)分高于術(shù)前，且月經(jīng)轉(zhuǎn)歸正常、子宮形態(tài)轉(zhuǎn)歸正常比例高達(dá)98.08%、94.23%，復(fù)發(fā)率僅4.49%。提示采取該術(shù)式治療不僅復(fù)發(fā)率低，且可提高患者生活質(zhì)量。但在該術(shù)式治療過(guò)程中仍需注意下列事項(xiàng)：（1）選取陰道切口位置應(yīng)略高于陰式子宮切除，以利于術(shù)野暴露，便于外翻子宮、取出肌瘤及縫合創(chuàng)口；（2）經(jīng)陰道手術(shù)前應(yīng)先行腹腔鏡探查，以掌握子宮形態(tài)與肌瘤大小、部位等情況，為經(jīng)陰道手術(shù)提供指導(dǎo)；（3）腹腔鏡挖出的肌瘤可先縫合1 針固定在子宮前壁，待打開(kāi)膀胱腹膜反折之后將標(biāo)本取出，再進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)，以防止標(biāo)本遺漏或者取出困難。

綜上，應(yīng)用腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)治療UM 患者具有出血少、創(chuàng)傷輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可提高患者生活質(zhì)量，且對(duì)其卵巢功能無(wú)明顯影響。