ERAS理念在關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶圍術(shù)期康復(fù)的臨床研究

李 莉 王一騰 孫雪艷 王 梓 尹夢虹 李 慶 齊志明

(遼寧省大連市中心醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 ， 遼寧 大連 116033 )

前交叉韌帶斷裂是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科常見疾病，關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶手術(shù)是主要治療手段。雖然國內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶手術(shù)技術(shù)已日益成熟，但術(shù)后的康復(fù)治療是決定患者功能恢復(fù)的主要因素。前交叉損傷患者在創(chuàng)傷后由于膝關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹，且大多數(shù)患者在傷后會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)[1]，引發(fā)患者恐懼、焦慮情緒，使患者的疼痛感加劇,不能或不敢進(jìn)行康復(fù)恢復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙[2]，致使后期康復(fù)延長，康復(fù)過程痛苦，部分患者甚至出現(xiàn)心理障礙，形成惡性循環(huán)，最終影響手術(shù)的目的。目前隨著早期康復(fù)理念的提高，臨床手術(shù)科室更加注重了對(duì)圍術(shù)期的準(zhǔn)備，不斷地改進(jìn)圍術(shù)期(術(shù)前和術(shù)后)各種促進(jìn)患者康復(fù)的措施，形成了加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery ，ERAS)的理念[3]。本研究擬對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的患者實(shí)施康復(fù)治療中結(jié)合ERAS理念進(jìn)行正確的指導(dǎo)和訓(xùn)練，觀察該方法的臨床療效，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行探討，旨在探索簡便高效治療關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術(shù)康復(fù)的方法，為臨床康復(fù)治療提供新的依據(jù)，從而提高前交叉韌帶術(shù)后患者快速、無痛的整體功能恢復(fù)，達(dá)到臨床治療的最高境界。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年1月-2017年12月我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的患者，最終納入標(biāo)準(zhǔn)60例，隨機(jī)分為ERAS觀察組和對(duì)照組，每組30例。ERAS觀察組中男性17例，女性13例。年齡平均(46.97±10.28)歲。對(duì)照組中男性16例，女性14例，年齡平均(47.20±11.12)歲。2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病程及病情比較，差異無顯著性意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科前交叉韌帶斷裂接受治療的初次關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術(shù)的患者；(2)不伴有對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷及膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷的單側(cè)前交叉韌帶損傷；(3)同側(cè)半月板未損傷或僅行部分清理術(shù)；(4)患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生、同一麻醉師完成，并選用同一廠家器械、自體腘繩肌移植；(5)患者及家屬遵醫(yī)能力及康復(fù)意愿強(qiáng)烈，自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有半月板、側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的并發(fā)損傷需重建或縫合；(2)精神疾病及智障等不能配合者；(3)嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全者，腫瘤者；(4)膝關(guān)節(jié)既往有關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核或急、慢性骨髓炎，或合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病使行走受限，下肢其他關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致嚴(yán)重畸形和活動(dòng)受限的情況。

表1 2組基本資料比較

2 治療方法

2.1 手術(shù)過程：所有手術(shù)均由我科同一資深術(shù)者采用同一標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法完成，腘繩肌均取自同側(cè)膝關(guān)節(jié)。麻醉方式均采用腰椎椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前常規(guī)消毒鋪單，止血帶加壓止血。膝關(guān)節(jié)下內(nèi)、外側(cè)分別入鏡和器械，依次探查關(guān)節(jié)內(nèi)各部位，確認(rèn)前交叉韌帶斷裂。于小腿前內(nèi)側(cè)作縱切口，取腱器取出半腱肌和股薄肌各1束，編織成韌帶復(fù)合體備用。保留前交叉韌帶脛骨及股骨殘端，屈膝90°，定位器行脛骨側(cè)骨道及股骨骨道鉆孔，經(jīng)脛骨隧道向股骨隧道拉入韌帶復(fù)合體并用1枚擠壓可吸收螺釘固定。做前后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均陰性，伸、屈膝關(guān)節(jié)時(shí)無受限后沖洗縫合，加壓包扎，下肢伸直位支具固定。

2.2 康復(fù)治療

2.2.1 對(duì)照組：(1)術(shù)前宣教。包括指導(dǎo)患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，體位擺放，長腿支具的穿脫、主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后步行訓(xùn)練及使用拐杖的方法。(2)術(shù)前功能鍛煉內(nèi)容。①股四頭肌等長肌力訓(xùn)練患者平臥在床上，伸直雙下肢后膝關(guān)節(jié)下壓足跟離床保持6-10秒以上，盡量堅(jiān)持到感到上抬肢體肌肉酸疼時(shí)輕輕放下；②膝關(guān)節(jié)過伸展鍛煉，讓患者保持坐位，伸直下肢，足跟下墊一小枕，下壓膝關(guān)節(jié)達(dá)到最大角度后保持10秒以上。以上訓(xùn)練每次做20遍，每天3次，通過這些訓(xùn)練使股四頭肌、腘繩肌的肌力盡量提高，有利于術(shù)后康復(fù)。(3)術(shù)后康復(fù)。急性期康復(fù)主要指導(dǎo)患者術(shù)后的體位，消除術(shù)側(cè)下肢疼痛、腫脹的方法、誘導(dǎo)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉收縮、主動(dòng)膝伸展的控制。①體位擺放：保持正確體位，患者應(yīng)除去枕平躺頭偏向一側(cè)2-6小時(shí)。手術(shù)側(cè)肢體佩戴長腿支具固定于0°位中立位。②防止下肢靜脈血栓形成：下肢麻醉消失，感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后囑患者主動(dòng)做踝泵運(yùn)動(dòng)。③消除疼痛、腫脹：術(shù)后按時(shí)服用非甾體藥物(必要時(shí)給予阿片陣痛藥物)、冰敷、下肢抬高于心臟配合手法淋巴引流技術(shù)，同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)食消除水腫的食物，以利快速消除腫脹和疼痛?？祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)把握循序漸進(jìn)的原則。④膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)：膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)伸展，如術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展受限應(yīng)在康復(fù)治療師指導(dǎo)給予患者主動(dòng)壓膝。⑤直腿抬高：佩戴長腿支具膝關(guān)節(jié)伸展0°大腿前側(cè)繃緊后直腿抬高離床20cm，保持6-10秒，10次/組，4組/d。⑥飲食指導(dǎo)：關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，故術(shù)中出血量很少，如血常規(guī)檢查正常則不需刻意補(bǔ)充血色素、蛋白，飲食上主要注意消腫、利尿、促進(jìn)愈合的原則，故建議進(jìn)食紅豆湯、冬瓜、蝦皮等清淡食物。⑦床旁站立平衡訓(xùn)練：應(yīng)在康復(fù)治療師監(jiān)督下術(shù)側(cè)下肢佩戴長腿支具0°位保護(hù)下行站立平衡訓(xùn)練。⑧行走及步態(tài)訓(xùn)練：患者扶拐術(shù)側(cè)下肢佩戴長腿支具0°位，左右下肢交替負(fù)重協(xié)調(diào)步行，禁止術(shù)側(cè)逃避步態(tài)。

2.2.2 觀察組：按照ERAS理念及管理目標(biāo)，評(píng)估疼痛標(biāo)準(zhǔn)(VAS)、心理認(rèn)知情況、健康教育內(nèi)容等。(1)術(shù)前康復(fù)宣教：健康教育是術(shù)前康復(fù)重要內(nèi)容，提高患者對(duì)疾病和自我的認(rèn)知能力和解除患者心理障礙，包括介紹手術(shù)方案和加快康復(fù)策略的措施，教會(huì)患者正確使用疼痛評(píng)價(jià)表格(VAS)、支具及拐杖、呼吸訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等。幫助患者樹立康復(fù)的信心，緩解對(duì)手術(shù)的恐懼心理，更好地配合治療，加快手術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。(2)術(shù)前鎮(zhèn)痛和抗焦慮:對(duì)入院患者注意疼痛的評(píng)分, >3 分報(bào)告醫(yī)生給予止痛治療。同時(shí), 貫徹超前鎮(zhèn)痛方案, 術(shù)前2天給予口服西樂葆, 200 mg, 1次/d ; 失眠患者給予抗焦慮藥物及氯硝西泮2mg睡前服用。術(shù)后輔以口服西樂葆200 mg2次/d，必要時(shí)給予阿片類藥物肌肉注射。(3)心理及認(rèn)知康復(fù)：現(xiàn)代人隨著知識(shí)水平的提高和科技水平的發(fā)展，部分患者通過網(wǎng)絡(luò)得到一些相關(guān)疾病片面且落后的醫(yī)學(xué)康復(fù)常識(shí)，會(huì)引發(fā)患者恐懼感，同時(shí)術(shù)前手術(shù)醫(yī)師做術(shù)前簽字時(shí)的告知術(shù)中、術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，加重患者巨大的心理壓力。故術(shù)前為患者詳細(xì)講解損傷發(fā)生的機(jī)制、治療方法、康復(fù)原則，并介紹其與同病房患者和與已出院康復(fù)恢復(fù)的患者進(jìn)行視頻交流康復(fù)的體會(huì)，增強(qiáng)患者的信心，積極配合手術(shù)及康復(fù)治療。(4)家庭康復(fù)指導(dǎo)：大多數(shù)患者術(shù)后1周出院，我科康復(fù)治療師會(huì)針對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案，強(qiáng)調(diào)回歸家庭后繼續(xù)加大膝關(guān)節(jié)的屈伸、肌力練習(xí)、行走時(shí)的正確步態(tài)的保持、平衡和本體感覺的恢復(fù)、保護(hù)支具的使用等。因每個(gè)患者功能障礙的特點(diǎn)不同，故患者出院后每周到我科康復(fù)門診復(fù)查加強(qiáng)本體感覺的訓(xùn)練。術(shù)后第2周，若炎癥控制得當(dāng)、股四頭肌激活順利，即可開始本體感覺訓(xùn)練[4]?？蓮闹匦霓D(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)位置覺訓(xùn)練、靜蹲開始基礎(chǔ)的訓(xùn)練。2周后，若患者已具備良好的姿勢控制和靜蹲動(dòng)作，可以給予較不穩(wěn)定平面的下蹲訓(xùn)練。3周可開始進(jìn)階到單腿平衡練習(xí)及動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)，形式可多樣化。本體感覺訓(xùn)練是術(shù)后康復(fù)中的重要部分。本體感覺訓(xùn)練可提高神經(jīng)肌肉控制能力，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[5]，同時(shí)平衡訓(xùn)練可增強(qiáng)患者的自信心，減少重返運(yùn)動(dòng)時(shí)的恐懼感。

3 療效評(píng)定：跟蹤觀察30例患者的康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)行康復(fù)療效評(píng)定，選取的療效評(píng)定的指標(biāo)有：膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量、膝前痛詢問、脫拐時(shí)間。(1)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表(韌帶)，包括踱行、 負(fù)重、絞鎖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲， 滿分100分，見表2。(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量：方法：做滑板運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作，即患者靠近滑板墻 仰臥，臀部距離滑板墻約一腳的長度，雙下肢分別放于滑板墻上緩慢向下滑動(dòng)，直至雙下肢各自都不 可以繼續(xù)下滑。此時(shí)，用關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量儀分別測量健側(cè)膝和患側(cè)膝的最大下滑角度，見表3。(3)膝前痛問診：以醫(yī)生的問診結(jié)果情況作為膝前痛的診療標(biāo)準(zhǔn)，見表4。(4)脫拐時(shí)間：以患者行走時(shí)完全脫離拐杖輔助為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表5、表6。(5)數(shù)據(jù)處理：對(duì)評(píng)定結(jié)果的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)膝前痛發(fā)生率的數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方(x2)檢驗(yàn)，看組間的差異情況，以 P<0.05為有顯著差異性。

5 結(jié)果

5.1 2組Lyshoim膝關(guān)節(jié)評(píng)分與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：根據(jù)術(shù)后康復(fù)6個(gè)月后的康復(fù)評(píng)定，得出Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況，結(jié)果見表2、表3。

表2 2組不同時(shí)間的Lysholn評(píng)分比較

注：2組前交叉韌帶重建患者經(jīng)過6個(gè)月的康復(fù)治療后，2組的Lysholm有顯著性差異(P<0.05)，觀察組術(shù)后康復(fù)療效明顯高于對(duì)照組。

表3 2組不同時(shí)間的AROM評(píng)分比較

注：2組前交叉韌帶重建患者經(jīng)過6個(gè)月的康復(fù)治療后，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)術(shù)后AROM評(píng)分明顯高于對(duì)照組P<0.05。

5.2 膝前痛：根據(jù)術(shù)后康復(fù)1個(gè)月后醫(yī)生的問診結(jié)果情況， 對(duì)發(fā)生膝前痛的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表4。

表4 2組不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較

注：觀察組疼痛程度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 生存表的均值和中位數(shù)

注：采用Kaplan-Meier和LogRank檢驗(yàn)做脫拐時(shí)間為終點(diǎn)事件的生存分析。由圖可見脫拐時(shí)間及中位數(shù)：觀察組平均脫拐時(shí)間為35.767-37天；對(duì)照組平均67-68.8天,明顯短于對(duì)照組。

討 論

隨著現(xiàn)代人們生活水平提高對(duì)健身運(yùn)動(dòng)的青睞，前交叉韌帶損傷的發(fā)病率逐年上升。而目前關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶已經(jīng)成為主流治療方式[6]。前交叉韌帶重建術(shù)的目的只是恢復(fù)韌帶解剖結(jié)構(gòu)的完整，而功能恢復(fù)則需要康復(fù)治療的早期介入。但因術(shù)后疼痛、腫脹、恐懼、認(rèn)知障礙等因素影響患者術(shù)后接受和積極配合康復(fù)治療，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮等功能障礙，甚至造成患者心理疾病，影響臨床治療的最終目的。隨著臨床手術(shù)技術(shù)的提高、康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及ERAS理念的開展，優(yōu)化全面措施，安全、激進(jìn)、無痛、快速的圍術(shù)期康復(fù)越來越被臨床專家和患者接受。ERAS理念指導(dǎo)下的前交叉韌帶重建術(shù)康復(fù)包括術(shù)前及術(shù)后的干預(yù)，術(shù)前為能承受手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及術(shù)后快速恢復(fù)做準(zhǔn)備。術(shù)后進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)評(píng)定，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)化的治療，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。前交叉韌帶重建術(shù)康復(fù)核心內(nèi)容是消除患者心理障礙、腫脹、疼痛，恢復(fù)正常的角度、本體感覺及認(rèn)知等，最終獲得正常的步態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能。

1 心理、認(rèn)知康復(fù)：心理、認(rèn)知康復(fù)的早期介入在ERAS理念指導(dǎo)下的前交叉韌帶重建術(shù)整個(gè)康復(fù)恢復(fù)中起決定性的因素。心理康復(fù)主要是幫助患者克服恐懼心理、重建其自信心；認(rèn)知康復(fù)主要是恢復(fù)其自我評(píng)估和判斷的能力，幫助患者在重返賽場后繼續(xù)進(jìn)行自我訓(xùn)練，并及時(shí)對(duì)周圍環(huán)境的安全做出判斷，預(yù)防2次損傷[7]。因前交叉韌帶損傷大多數(shù)是由于運(yùn)動(dòng)競技中引起的，患者往往具有潛在的心理創(chuàng)傷，這些潛在的心理創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些軀體和情緒問題，產(chǎn)生類似于創(chuàng)傷后應(yīng)激障(post-traumatic stress disorder,PTSD)的一系列癥狀[8]患者往往出現(xiàn)精神緊張、焦慮、自信心下降，頭腦中充滿了自我懷疑和自我否定的想法。導(dǎo)致患者對(duì)再次損傷、疼痛的恐懼及康復(fù)治療的不認(rèn)同，這種狀態(tài)主要是對(duì)疾病的認(rèn)知缺陷所致。潘亞英等[9]研究表明，術(shù)前心理、認(rèn)知教育有助于更好減輕骨科手術(shù)患者的疼痛。故圍術(shù)期心理、認(rèn)知康復(fù)是康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[10]。從我們的治療過程來看，可以很大程度上解除患者的思想顧慮和對(duì)疾病的認(rèn)知，從而主動(dòng)配合康復(fù)治療。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可得知，術(shù)前解除患者的心理和認(rèn)知障礙，患者在訓(xùn)練過程中主動(dòng)性高，康復(fù)效果顯著。

2 疼痛康復(fù)：臨床上對(duì)韌帶損傷后患者的疼痛骨科醫(yī)生一般不會(huì)重視，患者主訴疼痛時(shí)臨床醫(yī)生才給予相應(yīng)的處理。但研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是導(dǎo)致患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的首位原因[11]。而早期、快速、多模式鎮(zhèn)痛是ERAS理念的精髓。我們針對(duì)治療組患者術(shù)前就采用非藥物治療及藥物治療(非甾體藥物)。非藥物治療主要是ERAS小組成員進(jìn)行的非有創(chuàng)手段，包括與患者進(jìn)行有效的溝通和各種有效的護(hù)理、康復(fù)治療手段對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，降低患者的疼痛程度。Howard等[12]報(bào)道，對(duì)骨科術(shù)后患者采用心理護(hù)理、放松療法進(jìn)行疼痛干預(yù)可以明顯減輕患者疼痛，并提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[13]。我們更認(rèn)同在小組成員中臨床醫(yī)生對(duì)患者的暗示和肯定，對(duì)患者心理影響具有權(quán)威地位。Czarnecki等[14]研究表明，對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛護(hù)理知識(shí)的講解及指導(dǎo)有很重要的意義，可以改變患者及其家屬對(duì)止痛藥物和止痛方法的誤區(qū)，正確地對(duì)醫(yī)生的建議做出選擇。早期合理的康復(fù)治療也有利于緩解肢體的疼痛，利于患者對(duì)康復(fù)治療的配合和接受。蔡宇等[15]針對(duì)120例橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法是緩解疼痛的有效方式。所以我們發(fā)現(xiàn)在ERAS理念下的多模式鎮(zhèn)痛手段可以保障患者“無痛”。與常規(guī)對(duì)照組相比，患者“無痛”狀態(tài)下更積極康復(fù)治療，對(duì)恢復(fù)整體功能，有更長久的延續(xù)效應(yīng)。

3 早期康復(fù)訓(xùn)練：在ERAS理念指導(dǎo)下的前交叉韌帶重建術(shù)后提倡早期康復(fù)訓(xùn)練，2組前交叉韌帶重建患者經(jīng)過6個(gè)月的康復(fù)治療后，2組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，2組間有顯著性差異(P<0.05)，ERAS觀察組術(shù)后康復(fù)療效明顯高于對(duì)照組，說明積極鎮(zhèn)痛、消腫、提高的認(rèn)知改善患者的心理承受能力，有助于患者的積極有效的康復(fù)訓(xùn)練。早期適宜的康復(fù)干預(yù)可以減輕粘連和攣縮，防止肌肉萎縮，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[16]。膝關(guān)節(jié)的功能需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量和膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，也是前交叉韌帶重建術(shù)圍術(shù)期恢復(fù)康復(fù)的基礎(chǔ)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[17]在康復(fù)治療過程中加強(qiáng)股四頭肌的激活和肌力可以防止運(yùn)動(dòng)中脛骨過度移動(dòng)而造成交叉韌帶張力增加, 對(duì)于保護(hù)重建韌帶, 增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能具有重要作用。同時(shí)膝關(guān)節(jié)的伸展也是人體下肢站立和行走的重要因素，因此,在術(shù)前即讓患者掌握股四頭肌激活、膝關(guān)節(jié)過伸展的的正確方法及標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后強(qiáng)調(diào)采用伸膝位固定、早期功能鍛煉和被動(dòng)伸膝練習(xí)是康復(fù)訓(xùn)練的重中之重。

4 早期負(fù)重、行走：ERAS理念指導(dǎo)下的前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)伸展功能恢復(fù)后即可扶拐佩戴支具下地行走。本實(shí)驗(yàn)中脫拐時(shí)間及中位數(shù)，ERAS觀察組平均37天；對(duì)照組平均68天,明顯早于對(duì)照組，說明早期扶拐負(fù)重行走有助于患者伸膝肌力訓(xùn)練，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，說明早期負(fù)重有助于患者恢復(fù)正常步行模式治療。正常的行走和運(yùn)動(dòng)能力是前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)最終目標(biāo)。決定行走和運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵問題是移植物的愈合和保護(hù)問題。雖本組手術(shù)采取腘繩肌前交叉韌帶是自體移植，但康復(fù)鍛煉的過程中膝關(guān)節(jié)的屈伸角度、肌力鍛煉、負(fù)重行走、體育鍛煉方面對(duì)移植物的愈合到底影響多大，怎樣把握康復(fù)晉級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)康復(fù)治療師和臨床手術(shù)專家糾結(jié)的問題。這就涉及移植物的的應(yīng)力問題：術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)的負(fù)重并不會(huì)增加對(duì)前交叉韌帶的拉力，相反地，研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)重訓(xùn)練比無負(fù)重時(shí)的等長肌力訓(xùn)練產(chǎn)生的拉力要小[18]。故現(xiàn)階段先進(jìn)的重建術(shù)后允許立即進(jìn)行漸進(jìn)性的負(fù)重練習(xí)。指導(dǎo)患者術(shù)后早期行走時(shí)鎖定支具于0°位。Kocher等[19]研究發(fā)現(xiàn)：在進(jìn)行蹲以及弓箭步練習(xí)時(shí)，身體的前傾會(huì)最大程度激活胴繩肌，減少脛骨前移，從而降低對(duì)ACL的拉力，故術(shù)后1周后循序漸進(jìn)的增加行走時(shí)患者下肢的屈伸角度，2周佩戴支具恢復(fù)正常的步行。而早期正確步行訓(xùn)練是一種典型的生物運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)現(xiàn)象、自我協(xié)調(diào)能力和環(huán)境自適應(yīng)能力[20]?；謴?fù)正常步行能力則涉及步行的人體相關(guān)肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)角度、本體感覺等功能也能得到恢復(fù)和正確應(yīng)用。

結(jié)論：綜上所述，結(jié)合ERAS理念有助于關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)的早期開展，緩解患者的疼痛并顯著改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。不足之處：因采用此方法時(shí)間較短，對(duì)后期移植物穩(wěn)定性的觀察時(shí)間不足，且試驗(yàn)例數(shù)較少，期待以后完善。