臨床藥師對住院醫(yī)囑的干預及效果評價

孫惠君 桂嬋 甘志松

（江西省撫州市婦幼保健院藥劑科 撫州 344000）

醫(yī)囑處方點評是醫(yī)院藥學發(fā)展必須重視的工作，也是醫(yī)院藥學發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)[1]。如何合理有效地干預臨床用藥是迫切需要解決的問題。截至目前，我院醫(yī)囑處方點評工作已開展，但仍存在不合理用藥情況。如抗菌藥物使用不合理、用法用量及溶媒選擇錯誤、輔助藥聯(lián)合過多、用藥療程過長、超適應癥用藥等。為了提高醫(yī)囑質(zhì)量，促進臨床合理用藥，保障臨床醫(yī)療安全，本研究擬通過總結(jié)分析我院2016～2017年臨床藥師對不合理用藥醫(yī)囑的點評干預情況，為臨床藥師在審核及干預住院患者醫(yī)囑方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)隨機抽取2016年12月～2017年5月住院病歷600份作為非干預組（未施行臨床藥師對住院醫(yī)囑點評干預），其中兒科179例，婦產(chǎn)科165例，外科109例，內(nèi)科147例；同法抽取2017年7～12月住院病歷600份作為干預組（施行臨床藥師對住院醫(yī)囑點評干預），其中兒科185例，婦產(chǎn)科159例，外科107例，內(nèi)科149例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《處方管理辦法》、相關(guān)疾病診療指南、循證醫(yī)學證據(jù)、藥品說明書等對干預組臨床住院醫(yī)囑用藥進行合理性評價，點評內(nèi)容主要包括藥物臨床使用的適應癥、給藥途徑、用法用量、溶媒選擇、服藥療程等，分析醫(yī)囑中存在的不合理用藥問題并提出干預措施。非干預組不采取干預措施。比較兩組醫(yī)囑不合理用藥情況。

1.3 干預措施

1.3.1 建立合理用藥管理規(guī)定 臨床藥師深入臨床，就抽查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，通過查閱相關(guān)指南及循證文獻及與臨床醫(yī)生、專家充分溝通交換意見后，制定符合本院實際的臨床用藥管理規(guī)定，對全院住院患者用藥進行全程動態(tài)監(jiān)測和干預，促進臨床用藥水平與質(zhì)量持續(xù)提升。

1.3.2 加強對住院醫(yī)囑點評力度和處罰 臨床藥師每月對各科室住院醫(yī)囑進行點評分析，對不合理用藥醫(yī)囑下達整改通知書，臨床醫(yī)師如有異議，可提出書面申訴，經(jīng)過雙方交流討論后，確定最終科室不合理醫(yī)囑。對整改不到位的不合理用藥問題，嚴格按照醫(yī)院臨床用藥管理規(guī)定進行處罰。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對有關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不合理用藥醫(yī)囑比較 非干預組不合理病歷262份，占全部抽查病歷的43.7%，干預組不合理病歷103份，占全部抽查病歷的17.2%，干預組用藥合理率遠高于非干預組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，干預組婦產(chǎn)科、外科、兒科、內(nèi)科不合理用藥均改善明顯，與非干預組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組不合理用藥醫(yī)囑比較

2.2 不合理用藥醫(yī)囑具體類型比較 兩組不合理醫(yī)囑類型表現(xiàn)突出的主要有用法用量、聯(lián)合用藥、超說明書用藥、配伍禁忌用藥等。干預組未使用藥品規(guī)范名稱開具處方，用法用量、聯(lián)合用藥不合理，超說明書用藥等不合理用藥問題比例明顯下降。干預組不合理醫(yī)囑類型較非干預組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組住院醫(yī)囑不合理用藥具體類型比較

2.3 不合理用藥醫(yī)囑藥品類別比較 兩組不合理用藥醫(yī)囑藥物主要為輔助用藥、中藥注射劑以及抗菌藥物等。干預組抗菌藥物、輔助用藥、PPIs、中藥注射劑等不合理用藥比例明顯低于非干預組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組不合理用藥醫(yī)囑藥品類別比較

3 討論

藥學技術(shù)干預是提高臨床合理用藥的基礎(chǔ)，臨床藥師結(jié)合各種處方點評手段及深入臨床重點科室交流，使得醫(yī)院臨床醫(yī)師合理用藥的意識不斷提高。但單純的藥學技術(shù)干預并不能有效地促進全院合理用藥的改進[2]。因此建立合理有效的臨床合理用藥管理規(guī)定，為臨床藥師干預不合理醫(yī)囑提供強有力的支持，使醫(yī)囑點評有據(jù)可依[3～4]，改善全院合理用藥氛圍，促進不合理用藥的持續(xù)改進。

我院一些藥品不合理使用情況長期存在，得不到有效改進。由表1可知，外科、內(nèi)科為住院醫(yī)囑不合理用藥干預的主要科室，其主要原因與科室不重視有關(guān)。就不合理用藥問題，臨床藥師應積極主動與科室主任及醫(yī)師溝通交流，建立良好的溝通機制，減少不信任[5]，從而引起臨床科室醫(yī)師的重視。同時，臨床藥師定期對重點科室住院醫(yī)囑使用情況進行審核、點評、干預，力爭做到病歷全覆蓋，督促臨床科室問題整改，進一步提升我院合理用藥水平，確?；颊叩挠盟幇踩?。

通過分析1 200例用藥醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)，臨床不合理用藥類型繁多，主要有聯(lián)合用藥不適宜、用法用量錯誤、Ⅰ類切口預防用藥品種選擇錯誤或療程過長、超說明書用藥等。不合理用藥主要集中在輔助用藥、省重點監(jiān)控藥品、中藥注射劑等。聯(lián)合用藥不適宜：如診斷為上呼吸道感染患者靜脈使用頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星，對于上呼吸道感染的病原菌多由病毒引起，主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒等，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，對癥治療即可痊愈，若患者出現(xiàn)合并細菌感染，可給予抗菌藥物治療但無需聯(lián)合用藥。用法用量錯誤：統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)用法用量錯誤主要出現(xiàn)在兒科、婦產(chǎn)科常用藥的使用中。如鹽酸氨溴索注射液、醒脾養(yǎng)兒顆粒、多糖鐵復合物膠囊等用法用量低于或高于藥品說明書規(guī)定的給藥頻次或劑量，臨床應嚴格按照藥品說明書規(guī)定用藥，保障患者用藥安全合理。Ⅰ類切口預防用藥品種選擇錯誤或療程過長：如脛骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)使用拉氧頭孢預防感染，療程5 d。拉氧頭孢屬于氧頭孢烯類限制級抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》[6]，骨內(nèi)固定術(shù)的骨科手術(shù)，宜選用一、二代頭孢菌素，該病例選用拉氧頭孢，起點過高；指南還規(guī)定：清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間為24 h，污染手術(shù)必要時延長至48 h。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加，故臨床應注意預防用藥療程過長，做到正確預防性應用抗菌藥物。超說明書用藥：超說明書用藥是指使用藥品時藥品使用的適應癥、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門批準的藥品說明書記載范圍內(nèi)。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)這種情況主要出現(xiàn)在重組人干擾a2b注射液、鹽酸氨溴索注射液霧化使用，非霧化制劑的藥物無法達到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生率，藥學部門應嚴格控制[7]。輔助用藥、省重點監(jiān)控藥品、中藥注射劑不合理使用：統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)輔助用藥、中藥注射劑問題藥物主要涉及腸外營養(yǎng)藥和活血化瘀類中成藥。如丙氨酰谷氨酰胺注射液、果糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、鈉鉀鎂鈣葡糖糖注射液等用于身體狀況良好、活動與飲食未受限制、營養(yǎng)狀態(tài)良好的患者；疏血通注射液、參芎葡萄注射液、參麥注射液、參芪扶正注射液等同時使用2種或2種以上用于軟組織挫傷等外傷患者，且用藥療程均超7 d。臨床醫(yī)師過度使用藥物，不僅無治療效果，反而增加不良反應發(fā)生率及醫(yī)療費用，建議臨床醫(yī)師用藥應嚴格掌握適應癥[8]。

臨床藥師干預住院醫(yī)囑對提高臨床合理用藥有著非常重要的意義[9]。本研究表明，非干預組住院醫(yī)囑不合理率43.7%，干預組的為17.2%，干預組明顯低于非干預組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、兒科干預后不合理用藥方面都有明顯改進，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組不合理用藥醫(yī)囑類型、不合理用藥醫(yī)囑藥品類別的不合理率比例較非干預組均明顯下降，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明了臨床藥師干預不合理住院醫(yī)囑的有效性和可行性。我們下一步將加大醫(yī)囑審查力度和合理用藥宣傳工作，從而更好地建立持續(xù)干預、合理用藥的長效機制，促進臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟。

[1]李國棟,馮端浩.建立處方（醫(yī)囑）評價與藥物利用研究系統(tǒng)[J].中國藥房,2012,23(13):1242-1244

[2]張增珠,李剛,張靜,等.臨床藥師對1860例不合理用藥醫(yī)囑的干預和分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2015,35(13):1237-1239

[3]吳曉玲,謝奕丹.醫(yī)院處方點評模式的研究[J].醫(yī)藥導報,2010,29(1):1-4

[4]楊蘭梅,曾憲君.《處方點評管理規(guī)范（試行）》實施前后門急診處方規(guī)范性比較[J].藥物流行病學雜志,2011,20(11):579-581

[5]王槐芾,陳茂榮.4種臨床靜脈滴注中藥注射劑醫(yī)囑分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(6):112-115

[6]鐘南山,萬希潤,馬小軍,等.抗菌藥物臨床應用指導原則2015版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.14

[7]中華醫(yī)學會呼吸病學分會專家組.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2016,96(34):2696-2708

[8]陳集志,李剛,游宴,等.臨床藥師在注射用質(zhì)子泵抑制藥合理應用中的作用[J].醫(yī)藥導報,2013,32(9):1246-1248

[9]陳集志,張增珠,李剛,等.臨床藥師對外科565次住院醫(yī)囑干預分析[J].中國藥師,2012,15(7):1021-1023