全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞的預(yù)防研究

屈桓瑋 呂松岑

摘要：靜脈血栓栓塞癥（VTE）是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生和死亡的主要原因。研究顯示，術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥可延長住院時(shí)間。在過去15年中，盡管臨床上采用了全面的靜脈血栓栓塞預(yù)防方案，但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生率基本保持不變，約為0.4%。目前VTE預(yù)防方案包括早期下地行走、患者評(píng)估和藥物治療等。對(duì)于具有靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，阿司匹林應(yīng)用越來越廣泛。最新研究證實(shí)，阿司匹林具有相對(duì)較低的出血風(fēng)險(xiǎn)和低成本效益。也有研究認(rèn)為，新型口服抗凝劑、華法林、低分子肝素，包括Xa因子和直接凝血酶抑制劑均對(duì)降低術(shù)后VTE有效，但可能與出血和傷口并發(fā)癥發(fā)生率的增加有關(guān)。本文主要綜述近年來VTE預(yù)防的研究進(jìn)展，旨在為臨床醫(yī)生提供用藥指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥;預(yù)防;阿司匹林;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

中圖分類號(hào)：R605 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.014

文章編號(hào)：1006-1959（2019）20-0049-04

Prevention of Venous Thromboembolism after Total Knee Arthroplasty

QU Huan-wei，LYU Song-Cen

Abstract：Venous thromboembolism （VTE） is the leading cause of death and death after total knee arthroplasty. Studies have shown that postoperative VTE can prolong hospital stay. In the past 15 years， despite the clinical use of a comprehensive VTE prevention program， the incidence of pulmonary embolism after total knee arthroplasty remained essentially unchanged （approximately 0.4%）. Current VTE prevention programs include early ground walking， patient assessment， and medication. Aspirin is increasingly used in patients at risk for venous thromboembolism. Recent research confirms that aspirin has a relatively low risk of bleeding and low cost benefits. Studies have also suggested that new oral anticoagulants， warfarin， low molecular weight heparin， including factor Xa and direct thrombin inhibitors， are effective in reducing postoperative VTE， but may be associated with increased rates of bleeding and wound complications. This article mainly reviews the recent research on mechanical compression devices and drug VTE prevention， aiming to provide reference for clinical.

Key words：Venous thromboembolism;Prevention;Aspirin;Total knee arthroplasty

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指靜脈內(nèi)血液斑塊形成，最常見于下肢深靜脈內(nèi)，被稱為深靜脈血栓。栓子可從生成部位脫落，并進(jìn)入血液循環(huán)，這種情況被稱作栓塞。VTE約占全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的15%，有多種臨床表現(xiàn)。靜脈血栓形成一般都是無癥狀的，偶爾會(huì)出現(xiàn)疼痛和下肢水腫。但當(dāng)一部分栓子進(jìn)入患者肺部，可形成肺栓塞，嚴(yán)重危及患者生命。預(yù)防是治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的關(guān)鍵，其主要目標(biāo)是在圍手術(shù)期盡可能的降低VTE的發(fā)生率。目前，傳統(tǒng)預(yù)防VTE的方法包括藥物預(yù)防、早期活動(dòng)等。隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，臨床上預(yù)防VTE的方法也在逐步發(fā)展和完善。本文主要對(duì)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后靜脈血栓栓塞的預(yù)防進(jìn)行研究，總結(jié)及歸納國內(nèi)外相關(guān)最新進(jìn)展，對(duì)TKA后VTE的預(yù)防作一綜述，旨在為臨床預(yù)防VTE提供參考。

1機(jī)械壓縮裝置預(yù)防VTE

美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）都推薦在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中使用機(jī)械壓縮裝置來預(yù)防VTE[1，2]。機(jī)械VTE預(yù)防包括多種方式，包括穿彈力襪、早期行走促進(jìn)肌肉泵等。Hamilton WG[3]等研究顯示，與單純應(yīng)用藥物相比，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后機(jī)械壓縮裝置聯(lián)合藥物治療的患者VTE發(fā)生率更低，說明機(jī)械壓縮裝置聯(lián)合藥物預(yù)防VTE的效果更好。Pierce TP等[4]對(duì)機(jī)械壓縮裝置預(yù)防VTE的效果進(jìn)行了全面分析，包括穿彈力襪、腳踏泵、膝下壓縮裝置、膝上壓縮裝置以及膝下靜脈相位流（VPF）調(diào)節(jié)裝置等。根據(jù)特定的評(píng)級(jí)系統(tǒng)分析顯示，穿壓力襪的患者預(yù)后評(píng)分最差，應(yīng)用VPF調(diào)節(jié)膝下壓縮裝置的患者預(yù)后評(píng)分最高，這也使得VPF在國外認(rèn)可度越來越高。有研究對(duì)使用VPF調(diào)節(jié)膝下壓縮裝置聯(lián)合華法林預(yù)防無癥狀DVT的療效進(jìn)行評(píng)估，超聲檢查結(jié)果顯示，無癥狀DVT發(fā)生率為0%，而接受單純?nèi)A法林口服預(yù)防的無癥狀DVT發(fā)生率為23%。

目前，國外多數(shù)研究支持使用VPF膝下壓縮裝置作為藥物預(yù)防VTE的輔助手段，相關(guān)研究延長機(jī)械壓縮裝置的使用時(shí)間對(duì)于減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后無癥狀的VTE是有效的，但仍需多中心的大樣本研究來確定患者使用壓縮裝置的最佳時(shí)間。

2藥物預(yù)防VTE

2.1華法林 ?華法林主要通過抑制維生素K依賴凝血因子的合成發(fā)揮作用。其在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用已有數(shù)十年的歷史，它的抗凝血作用也是可逆的。Cafri G等[5]研究顯示，術(shù)后接受華法林預(yù)防治療的患者VTE的發(fā)生率為1.12%，手術(shù)部位感染發(fā)生率為0.46%，切口并發(fā)癥發(fā)生率為0.38%，其出血并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.00%。但華法林有以下缺點(diǎn)：首先，華法林起效較慢，與治療國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）之間存在延遲。其次，華法林的藥理作用機(jī)制是抑制蛋白質(zhì)C，因此可能造成患者處于短暫的高凝狀態(tài)。Parvizi J等[6]研究顯示，在接受華法林預(yù)防VTE的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，術(shù)后3 d內(nèi)肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)81%，可能的主要原因是患者使用華法林后處于短暫的高凝狀態(tài)，這在一定程度上增加了早期肺栓塞的發(fā)生率。另一方面，使用華法林需要監(jiān)測血藥濃度，使其維持在INR范圍內(nèi)。華法林還具有藥物-藥物和藥物-食物的相互作用，可能會(huì)導(dǎo)致不可預(yù)測的藥代動(dòng)力學(xué)，這可能會(huì)增加術(shù)后出血的發(fā)生率或?qū)颊哳A(yù)后產(chǎn)生不利影響。近年來在關(guān)節(jié)置換患者中使用華法林的情況有所減少，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2007～2015年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后華法林的使用量每年減少約3%。目前關(guān)于華法林預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的研究多側(cè)重于對(duì)其療效及相對(duì)成本效益分析[7]。

2.2低分子肝素 ?低分子肝素預(yù)防VTE的有效性已經(jīng)得到證實(shí)，ACCP指南推薦將低分子肝素作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防VTE的首選方案，同時(shí)，目前關(guān)于新型抗凝藥物的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)普遍采用低分子肝素作為參照組，其主要原因在于低分子肝素在大多數(shù)關(guān)節(jié)置換患者中具有較高的臨床療效和安全性。但有研究認(rèn)為低分子肝素在預(yù)防手術(shù)部位及全身出血、手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率方面效果較差[8]。Radzak KN等[9]的大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示，使用低分子肝素預(yù)防VTE的患者手術(shù)部位出血發(fā)生率為2.32%，高于機(jī)械壓縮裝置預(yù)防VTE 的患者;而與華法林相比，使用低分子肝素預(yù)防VTE的患者手術(shù)部位出血發(fā)生率同樣較高。分析原因，低分子肝素分子量小，與ATⅢ形成復(fù)合物后，和Xa結(jié)合選擇性高，因而選擇性抑制Xa的活性（一分子Xa可催化大約1000分子凝血酶生成），而對(duì)Ⅱa及其他凝血因子作用較弱，不影響已形成的凝血酶，這些殘存的凝血酶足以保證初級(jí)止血功能，同時(shí)會(huì)抑制新凝血酶的產(chǎn)生，所以其抗血栓作用強(qiáng)，抗凝作用弱。但Mont MA等[8]認(rèn)為，低分子肝素與阿司匹林、利伐沙班和華法林相比，其并未增加患者術(shù)后90 d內(nèi)的出血相關(guān)并發(fā)癥。單純就出血風(fēng)險(xiǎn)而言，Cafri G等[5]報(bào)道也認(rèn)為單獨(dú)使用阿司匹林并不比使用低分子肝素更安全。

2.3阿司匹林 ?全關(guān)節(jié)置換術(shù)后單純使用阿司匹林預(yù)防VTE一直存在爭議。然而，在2012年它被列入AACP指南的建議之一[2]。目前AAOS指南也支持在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用阿司匹林預(yù)防VTE[8]。研究認(rèn)為使用阿司匹林預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的手術(shù)部位感染率和總體出血并發(fā)癥較低。近年來，阿司匹林用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防VTE的年增長率為30%[6]。An VV等[11]研究顯示，與低分子肝素相比，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用阿司匹林的患者DVT、PE及出血發(fā)生率均低于低分子肝素。

目前在美國推薦325mg/次，2次/d作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)阿司匹林的常用給藥方案。Parvizi J等[12]研究顯示，低劑量的阿司匹林預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的效果與高劑量的阿司匹林基本一致，同時(shí)兩組患者胃腸道不適和潛在出血事件的發(fā)生率也無差異;Feldstein MJ等[13]研究也表明低劑量與高劑量阿司匹預(yù)防全膝關(guān)節(jié)術(shù)后VTE的效果并無明顯差異。Ogonda L等[14]將阿司匹林作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后唯一的VTE預(yù)防措施，使用劑量為150mg/次，1次/d，結(jié)果顯示并未增加患者有癥狀性DVT、PE或短期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步驗(yàn)證了低劑量阿司匹林的功效。

除了預(yù)防VTE的高有效性和安全性外，阿司匹林還可以降低醫(yī)療成本。研究顯示，與華法林和其他抗靜脈血栓藥物相比，阿司匹林是降低住院費(fèi)用的獨(dú)立預(yù)測因子[15]。Huang R等[16]研究顯示，使用阿司匹林預(yù)防VTE的患者住院時(shí)間較短，在一定程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用。另有報(bào)道稱，與華法林相比，使用阿司匹林預(yù)防VTE的患者假體周圍感染率較低，可有效降低抗生素的使用，進(jìn)而降低醫(yī)療成本。

2.4利伐沙班 ?利伐沙班是一種口服Xa因子抑制劑，其通過內(nèi)源性及外源性途徑活化X因子為Xa因子（FXa），在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。利伐沙班具有較低的藥物-藥物相互作用，其藥代動(dòng)力學(xué)和藥效具有可預(yù)測性。Lassen MR等[17]研究顯示，使用利伐沙班和依諾肝素的患者術(shù)后35 d VTE事件發(fā)生率分別為8.99%和8.85%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步調(diào)整藥物劑量后比較，結(jié)果顯示利伐沙班預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的效果較比依諾肝素更好。因此利伐沙班也可作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防VTE的首選藥物之一[18]。研究顯示，利伐沙班與不同劑量和不同持續(xù)時(shí)間的依諾肝素比較，兩者的出血風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)前者臨床療效優(yōu)于后者[19]。一項(xiàng)Meta分析顯示，每日10 mg的利伐沙班預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效和安全性均優(yōu)于依諾肝素，而患者肺栓塞、死亡、大出血、輸血量及傷口感染發(fā)生率并未增加[20]。

2.5達(dá)比加群 ?達(dá)比加群是一種直接凝血酶抑制劑，目前達(dá)比加群在美國多用于非手術(shù)性VTE的預(yù)防方案。但在世界其他地方，多數(shù)研究認(rèn)為在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，其為一種有效且安全的預(yù)防VTE的方法。與口服Xa因子抑制劑類似，達(dá)比加群具有較小的藥物-藥物相互作用以及可預(yù)測的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)[21]。Eriksson BI等[22]研究顯示，在接受全膝關(guān)節(jié)置換治療的患者中，達(dá)比加群的效果并不比依諾肝素差，同時(shí)具有與依諾肝素相似的安全性。但與全膝置換術(shù)后使用依諾肝素相比，達(dá)比加群并未達(dá)到滿意的效果。另外，使用達(dá)比加群的患者術(shù)后嚴(yán)重傷口愈合問題的發(fā)生率為20%，相比之下，接受低分子肝素和阿司匹林多模式治療的患者術(shù)后傷口愈合問題的發(fā)生率僅為5%[22]。

2.6新型口服抗凝藥（NOAC） ?Gomez D等[23]研究結(jié)果顯示，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后1～15 d使用NOAC，患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)癥狀的肺栓塞發(fā)生率為0.7%，大出血發(fā)生率為0.1%。Charters MA等[24]研究將NOAC與以往數(shù)據(jù)進(jìn)行比較認(rèn)為，使用NOAC的患者VTE、感染、再手術(shù)、輸血或大出血的發(fā)生率與以往基本一致。Wang JW等[25]認(rèn)為，與阿司匹林相比，在不使用氨甲環(huán)酸的情況下使用NOAC會(huì)增加患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率，該研究支持NOAC與出血和傷口并發(fā)癥的發(fā)生率增加有關(guān)。Garfinkel JH等[26]研究結(jié)果顯示，使用NOAC的累積并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%，而阿司匹林的累積并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%。Bloch BV等[27]對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用NOAC的療效和并發(fā)癥評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，NOAC、依諾肝素、利伐沙班和磺達(dá)肝素都可降低術(shù)后VTE的風(fēng)險(xiǎn)，其中，只有使用利伐沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)的較低。Venker BT等[28]研究結(jié)果顯示，使用NOAC的出血風(fēng)險(xiǎn)高于使用磺達(dá)肝素，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3總結(jié)

VTE仍然是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)病率和潛在死亡率的重要原因。AACP和AAOS的最新指南均建議聯(lián)合使用機(jī)械和藥物預(yù)防術(shù)后VTE的發(fā)生。目前關(guān)于機(jī)械壓迫裝置的最佳應(yīng)用時(shí)間及療效尚無統(tǒng)一定論。作為藥物預(yù)防全膝置換術(shù)后VTE，支持阿司匹林的有效性和安全性的臨床證據(jù)越來越多。另外，NOAC可有效降低術(shù)后VTE的發(fā)生，但其可能與出血和傷口并發(fā)癥發(fā)生率增加有關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Falck-Ytter Y，F(xiàn)rancis CW，Johanson NA，et al.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients：antithrombotic therapy and prevention of thrombosis American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest，2012，141（Suppl2）：e278S-e325S.

[2]Mont MA，Jacobs JJ，Boggio LN，et al.AAOS Preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty[J].Am Acad Orthop Surg，2014，19（12）：768-776.

[3]Hamilton WG，Reeves JD，F(xiàn)ricka KB，et al.Mechanical thromboembolic prophylaxis with risk stratification in total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg，2015，30（1）：43-45.

[4]Cherian JJ，Jauregui JJ， Pierce TP，et al.A current review of mechanical compression in ?venous thromboembolic prophylaxis in total knee and total hip arthroplasty[J].Curropin Rheumatol，2016，15（212）：1027-1033.

[5]Perzborn E，Kubitza D，Misselwitz F.Rivaroxaban. A novel， oral， direct factor Xa inhibitor in clinical development for the prevention and reatment of thromboembolic disorders[J].Hamostaseologie，2017，27（4）：282-289.

[6]Parvizi J，Huang R，Raphael IJ，et al.Timing of symptomatic pulmonary embolism with warfarin following arthroplasty[J].Arthroplasty，2015，30（6）：1050-1053.

[7]Bala A，Huddleston JI，Goodman SB，et al.Venous thromboembolism prophylaxis after TKA： aspirin， warfarin，enoxaparin，or factor Xa inhibitors[J].Clin Orthop Relat Res，2017，475（9）：2205-2213.

[8]Mont MA，Jacobs JJ.AAOS clinical practice guideline：preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty[J].Am Acad Orthop Surg，2011，19（12）：777-778.

[9]Suen K，Westh RN，Churilov L，et al.Low-molecular-weight heparin and the relative risk of surgical site bleeding complications：results of a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of venous thromboprophylaxis in patients after total joint arthroplasty[J].Arthroplasty，2017，32（9）：2911-2919.

[10]Ricket AL，Stewart DW，Wood RC，et al.Comparison of postoperative bleeding in total hip and knee arthroplasty patients receiving rivaroxaban or enoxaparin[J].Ann of Pharmacother，2016（50）：270-275.

[11]Zou Y，Tian S，Wang Y.Administering aspirin， rivaroxaban and low-molecular-weight heparin to prevent deep venous thrombosis after total knee arthroplasty[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2016（25）：660-664.

[12]Parvizi J，Huang R，Restrepo C，et al.Low-dose aspirin is effective chemoprophylaxis gainst clinically important venous thromboembolism following total joint arthroplasty：a preliminary analysis[J].Bone Joint Surg Am，2017，99（2）：91-98.

[13]Feldstein MJ，Low SL，Chen AF，et al.Risk factors for venous thromboembolism after total hip and knee replacement surgery[J].Curr Opin Pulm Med，2002（8）：365-371.

[14]Ogonda L，Hill J，Doran E，et al.Aspirin for thromboprophylaxis after primary lower limb arthroplasty：early thromboembolic events and 90 day mortality in 11，459 patients[J].Bone Joint，2016，98-B（3）：341-348.

[15]Kim YH，Choi IY，Park MR，et al.Prophylaxis for deep vein thrombosis with aspirin or low molecular weight dextran in Korean patients undergoing total hip replacement.A randomized controlled trial[J].Int Orthop，2018（22）：6-10.

[16]Huang R，Buckley PS，Scott B，et al.Administration of aspirin as a prophylaxis agent against venous thromboembolism results in lower incidence of periprosthetic joint infection[J].Arthroplasty，2015，30（9Suppl）：39-41.

[17]Lassen MR，Raskob GE，Gallus A，et al.Apixaban or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement[J].N Engl J Med，2009，361（6）：594-604.

[18]Lassen MR，Raskob GE，Gallus A，et al.ADVANCE-2 investigators.Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement（ADVANCE-2）：a randomised double-blind trial[J].Lancet，2010，375（9717）：807-815.

[19]Kakkar AK，Brenner B，Dahl OE，et al.RECORD2 Investigators. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty：a double-blind，randomised controlled trial[J].Lancet，2008，372（9632）：31-39.

[20]Russell RD，Huo MH.Apixaban and rivaroxaban decrease deep venous thrombosis but not other complications after total hip and total knee arthroplasty[J].Arthroplasty，2013，28（9）：1477-1481.

[21]Eriksson BI，Smith H，Yasothan U，et al.Dabigatran etexilate[J].Nat Rev Drug，2008，7（7）：557-558.

[22]Eriksson BI，Dahl OE，Rosencher N，et al.RE-MODEL Study Group. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement： the RE-MODEL randomized trial[J].Thromb Haemost，2007，5（11）：2178-2185.

[23]Gomez D，Razmjou H，Donovan A，et al.Comparing consensus guidelines on thromboprophylaxis in orthopedic surgery[J].Thromb Haemost，2017（8）：678-683.

[24]Charters MA，F(xiàn)risch NB，Wessell NM，et al.Enoxaparin versus no anticoagulation prophylaxis after total knee arthroplasty in Thai patients： a randomized controlled trial[J].Med Assoc Thai，2017（100）：42-49.

[25]Wang JW，Chen B，Lin PC，et al.The efficacy of combined use of rivaroxaban and tranexamic acid on blood conservation in minimally invasive total knee arthroplasty a double-blind randomized， controlled trial[J].Arthroplasty，2017，32（3）：801-806.

[26]Garfinkel JH，Gladnick BP，Roland N，et al.Thromboembolic prophylaxis for total knee arthroplasty in Asian patients： a randomised controlled trial[J].Orthop Surg，2018（17）：1-5.

[27]Bloch BV，Patel V，Best AJ.Thromboprophylaxis with dabigatran leads to an increased incidence of wound leakage and an increased length of stay after total joint replacement[J].Bone Joint，2014，96-B（1）：122-126.

[28]Venker BT，Ganti BR，Lin H，et al.Safety and efficacy of new anticoagulants for the prevention of venous thromboembolism after hip and knee arthroplasty：a metaanalysis[J].Arthroplasty，2017，32（2）：645-652.

收稿日期：2019-7-26;修回日期：2019-8-19

編輯/成森