低位直腸癌前切除綜合征的發(fā)病機制及防治研究

齊尚忠 張強

摘要：隨著直腸癌的發(fā)病率不斷上升，越來越多的患者選擇接受低位直腸腫瘤切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)的一系列便頻、便急、氣便失禁等排便功能障礙稱為低位前切除綜合征（LARS）。本文通過檢索國內(nèi)外關(guān)于LARS的文獻，對其發(fā)病機制及預防進行研究，同時對其中西醫(yī)治療進行綜述，旨在為臨床診治LARS提供參考。

關(guān)鍵詞：低位前切除綜合征;發(fā)病機制;預防;中醫(yī)

中圖分類號：R735.37 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.011

文章編號：1006-1959（2019）20-0037-04

Pathogenesis and Prevention of Low Rectal Cancer Anterior Resection Syndrome

QI Shang-zhong1，ZHANG Qiang2

Abstract：As the incidence of rectal cancer continues to rise， more and more patients choose to undergo low rectal tumor resection. Postoperative defecation dysfunction， such as frequent， rapid， and incontinence， is called low anterior resection syndrome （LARS）. In this paper， we searched the literature on LARS at home and abroad， studied its pathogenesis and prevention， and reviewed the treatment of Western medicine in order to provide reference for clinical diagnosis and treatment of LARS.

Key words：Low anterior resection syndrome;Pathogenesis;Prevention;Chinese medicine

我國直腸癌（rectal cancer）的發(fā)病率和死亡率一直保持著不斷上升的趨勢。2015中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位，其中新發(fā)病例37.6萬，死亡病例19.1萬。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期[1]。近年來，隨著各種手術(shù)技術(shù)的不斷應用、成熟，以及多學科綜合性治療的參與，使得直腸癌患者的預后明顯改善，接受保肛手術(shù)的患者也越來越多[2]?；颊咝g(shù)后肛門功能、生活質(zhì)量受到廣大臨床醫(yī)師的重視。但是67.4%～86.1%的行保肛術(shù)的低位直腸癌患者術(shù)后會發(fā)生不同程度的便頻、便急、氣便失禁等一系列癥狀，即低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）[3，4]，給患者帶來了極大的生活困擾及心理壓力，嚴重影響其生存質(zhì)量。本文從低位前切除綜合征的定義、發(fā)病因素、預防及治療方案等方面進行綜述，旨在為臨床治療該病提供參考。

1低位前切除綜合征

LARS是對各種排便功能障礙進行的綜合性描述：直腸癌尤其是低位直腸腫瘤術(shù)后的患者，在肛門、腸道等局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、周圍神經(jīng)受損等機制的作用下，出現(xiàn)的排便功能障礙，表現(xiàn)為大便頻次改變（次數(shù)增多或便秘）、便急、排便困難、排便不盡及氣便輕度失禁等癥狀，有少數(shù)報道可能會影響性功能。

2 LARS的發(fā)病因素及其機制

2.1腫瘤的位置 ?有研究顯示，低位腫瘤是術(shù)后發(fā)生LARS的危險因素之一[5]。師博等[6]對230例行直腸癌低位前切除手術(shù)后出現(xiàn)LARS的患者進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤位置越低，LARS出現(xiàn)比例越高、程度越重。手術(shù)損傷使內(nèi)括約肌對肛門靜息壓的維持能力降低，肛管直腸的容受性和順應性明顯下降，出現(xiàn)不同程度的失禁癥狀。另外，手術(shù)會導致排便反射異常，其機制為：①壁內(nèi)肌腸叢和粘膜下神經(jīng)叢等損傷，出現(xiàn)繼發(fā)性感受效應障礙;②肛管移行區(qū)是排便反射的主要感受區(qū)域，該結(jié)構(gòu)的損傷會導致便急、失禁等癥狀[2]。

2.2吻合口瘺 ?吻合口瘺是直腸癌低位前切除術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。其引起排便功能障礙的機制有以下幾點：①漏出的糞便、局部炎性物質(zhì)刺激周圍腸壁蠕動，引起直腸肛管順應性下降，患者排便頻率增加[7];②吻合口瘺會導致周圍膿腫形成，但無癥狀的漏及盆腔孤立膿腫則時常被忽略，其發(fā)生率卻是前者的3倍左右。后者導致周圍腸壁纖維化，患者排便功能受到影響;③吻合口瘺的愈合過程會在瘺口周圍形成大量的瘢痕組織，導致術(shù)后“新建直腸”的容積減少，影響腸道蠕動功能，從而出現(xiàn)大便失禁、便次頻繁、大便急迫等癥狀。有效預防吻合口瘺的方法是行保護性末端回腸造口，研究顯示，保護性造口可預防低位直腸癌吻合口瘺并發(fā)癥的發(fā)生，且不會影響肛門功能[8]。但也有研究指出，對于行保護性造口的患者，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生增多。造口僅推遲適應術(shù)后直腸過程中排便障礙出現(xiàn)的時間，在排便困難嚴重程度上無顯著差異[9]。而且二次手術(shù)對直腸及其周圍組織的損傷會增加排便功能障礙的發(fā)生率。

2.3新輔助治療 ?在術(shù)前接受新輔助放化療的目的在于縮小病灶，有助于手術(shù)切除，并減少術(shù)后并發(fā)癥。但研究表明，術(shù)前放化療與LARS的發(fā)生密切相關(guān)。接受新輔助放化療的患者發(fā)生術(shù)后長期LARS的風險是接受單純手術(shù)患者的2倍[10]。新輔助放療引起LARS的機制為：①術(shù)前放療可加重直腸、肛管和吻合口的炎性反應及組織的瘢痕形成，術(shù)前放療導致的炎性反應還可能降低直腸壁的順應性;②肛門靜息壓力主要由肛門內(nèi)括約肌提供，受盆底內(nèi)臟神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配，Bryant CL等[11]認為其功能障礙可能與無意識狀態(tài)下的被動失禁有關(guān)，如在夜間睡眠時出現(xiàn)大便失禁。研究發(fā)現(xiàn)，與未接受術(shù)前放療的患者相比，接受術(shù)前放療的患者術(shù)后肛門靜息壓更低[12-15]。③肛門最大收縮壓由肛門外括約肌提供，主要由陰部神經(jīng)或直腸下神經(jīng)支配，其功能障礙可能與有意識狀態(tài)下的失禁以及便急癥狀相關(guān)[11]。但對患者肛門最大收縮壓是否與接受術(shù)前放療呈一定相關(guān)性的研究目前并沒有明確結(jié)論。有研究報道接受術(shù)前放療的患者肛門最大收縮壓低于未接受術(shù)前放療者[16，17]，但也有其他研究顯示不支持此結(jié)論[12-14]。④多個研究均報道了放療后直腸肛門抑制反射消失，并可能與主觀的排便不盡感和簇狀排便癥狀相關(guān)[11，14，17]。

2.4術(shù)前肛門直腸的狀態(tài) ?有研究認為腫瘤刺激、肛門手術(shù)史、盆底損傷史（如分娩）、高齡患者盆底肌肉松弛、功能退化等相關(guān)因素都會影響術(shù)后肛門的功能，這在老年女性患者身上表現(xiàn)的尤為明顯[18，19]。

3預防

預防的目的不在于避免LARS的發(fā)生，而是在術(shù)前、甚至是術(shù)中給予有效的臨床干預，縮短術(shù)后LARS的康復時間，減輕患者痛苦。

3.1選擇合適的術(shù)式 ?多項研究[20-22]表明，腹腔鏡在TME或TME聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)均有明顯優(yōu)勢，其創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，住院時間更短，并可在一定程度上提高保肛率。趙澤峰等[23]對比了經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)和腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)的效果，經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)組患者手術(shù)時間以及腸功能恢復時間更短，術(shù)后引流量更少，且術(shù)后疼痛評分更低，住院費用更少，更有助于縮短患者康復時間。達芬奇機器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比，在近期療效如術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、恢復時間具有一定優(yōu)勢[24]。然而在遠期療效，如功能保護、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、根治率方面，尚待驗證[25]。

3.2心理干預 ?由于LARS癥狀出現(xiàn)的反復性及急迫性，患者常因為頻繁的排便而無法進行正常的工作、社交和生活，根據(jù)Heijen JVD[26]對LARS患者的調(diào)查顯示，絕大多數(shù)患者對疾病缺乏足夠的認知、在術(shù)后康復的過程很少得到指導、很難向醫(yī)生、親屬傾訴對其造成的心理負擔，心理因素已成為影響功能恢復的主要因素之一。因此，醫(yī)生應當讓患者了解LARS的病因、干預方式及效果，消除其恐懼和悲觀心理。術(shù)后應鼓勵患者在能力范圍內(nèi)獨立活動，自我照顧，盡早恢復正常工作和生活。同時，指導患者家屬加強對患者的心理關(guān)注和生活照料，鼓勵監(jiān)督并幫助患者進行功能鍛煉，幫助其逐步恢復正常，提高自身價值的滿足感與自我成就感，不斷強化成功經(jīng)驗來提高自我效能感，從而提高患者對疾病預后的期望水平[27]。

4治療

4.1西醫(yī) ?國內(nèi)外對西醫(yī)治療LARS有過大量的研究，以生物反饋治療、直腸灌腸、骶神經(jīng)刺激療法等為基礎(chǔ)。還在研究中的治療方法有經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激調(diào)節(jié)及肛門內(nèi)膨脹劑，前者通過脛后神經(jīng)對盆腔神經(jīng)產(chǎn)生逆性刺激作用[28，29]，后者則對肛門括約肌薄弱造成的便失禁有一定療效，其研究和應用有待進一步豐富和完善[30]。

4.2中醫(yī) ?由于患者癥狀各異，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，勢必要加入中醫(yī)藥治療，辨證論治，形成個體化的治療方案。其具有起效快、全面調(diào)節(jié)等優(yōu)點，可能成為今后LARS治療的趨勢。

4.2.1中藥治療 ?LARS患者出現(xiàn)的便頻、便急、氣便失禁等排便功能障礙癥狀屬于中醫(yī)學“泄瀉”范疇，其主要病因為感受外邪、飲食所傷、情志不調(diào)、稟賦不足及久病臟腑虛弱，病機為中焦?jié)袷?、脾失健運、小腸分清秘濁、大腸傳導功能失司，病理性質(zhì)有虛實之分[31]。但LARS患者因手術(shù)損傷氣血陰陽，故其多為虛證。其病位在腸，與脾胃腎相關(guān)。中醫(yī)辨證可分為四型：①肝郁脾虛患者常因頻繁排便而無法進行正常的工作、生活，心情抑郁，導致肝氣郁結(jié)，肝脾不和，升降失調(diào)，清濁不分，而成泄瀉。癥見術(shù)后便次增加，腹痛泄瀉，泄后痛減，胸悶不舒，常太息，口干、口苦、默默不欲飲食，舌淡苔薄，脈弦。治以疏肝理氣、健脾止瀉，予痛泄藥方合柴胡疏肝散加減。②脾虛濕盛患者術(shù)后正氣虛弱，導致脾胃功能衰退，運化失司，水濕聚于中焦而發(fā)病。多表現(xiàn)為乏力、眩暈、面色萎黃、納差、腹瀉、舌淡苔白，脈細。結(jié)合李東桓脾胃學說，脾胃為“元氣之本”，故本病的治則為健脾化濕，予參苓白術(shù)散加減，可明顯改善便次增加、大便淌薄等臨床癥狀。③中氣下陷患者常表現(xiàn)為少氣懶言，體倦肢軟，面色咣白，飲食減少，大便稀溏，舌淡，脈大而虛軟。其癥狀與脾虛濕盛證類似，但病程更長，適用于脾氣虛久泄的患者，治以補氣升陽舉陷，方用補中益氣湯加減。黃衛(wèi)國[32]、杜秀英[33]等用補中益氣湯加減治療大腸癌術(shù)后腹瀉，均取得良好療效。④脾腎陽虛泄瀉長久不愈，久病及腎，致命門火衰，脾腎陽虛，癥狀以形寒肢冷，腰膝酸軟，腸鳴即泄，久泄不止，面色黧黑，舌淡、苔白，脈沉細為主要特征。其治則為溫腎散寒、澀腸止瀉，予四神丸和真人養(yǎng)臟湯加減。

4.2.2針灸治療 ?針刺治療泄瀉，以大腸募穴天樞、背俞穴大腸俞及下合穴上巨虛等為主。脾胃虛弱者配脾俞、胃俞;肝氣乘脾配肝俞、太沖;慢性泄瀉者配脾俞、足三里;久泄虛陷者配百會;腎陽虛衰者配腎俞、關(guān)元、名門;有明顯精神心理癥狀可配神門、內(nèi)關(guān)。脾腎陽虛者可用附子餅灸。王益等[34]應用艾灸治療腸癌術(shù)后的泄瀉，取得良好效果，且具有方便、經(jīng)濟實用的優(yōu)點。

5總結(jié)

影響LARS發(fā)病的因素有腫瘤的位置、吻合口瘺、新輔助治療、術(shù)前肛門直腸的狀態(tài)等。而選擇合適的術(shù)式，給予一定的心理干預，有助于縮短術(shù)后LARS的康復時間，減輕患者痛苦。在治療方面，個體化的治療方案才能有的放矢，故在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的不同癥狀表現(xiàn)，分為脾虛濕盛、肝郁脾虛、中氣下陷、脾腎陽虛四證，臨床常用的方劑有參苓白術(shù)散、痛瀉藥方、柴胡疏肝散、補中益氣湯、四神丸、真人養(yǎng)臟湯等。針灸可促進大腸傳導功能，調(diào)理脾胃運化，取穴大腸募穴、背俞穴及下合穴等為主。目前西醫(yī)對于改善術(shù)后排便異常問題，其療效尚不顯著，而中醫(yī)藥治療具有較大優(yōu)勢。故應堅持辨病與辨證相結(jié)合，進行更多病例的臨床研究，找到更有效的中西醫(yī)結(jié)合治療模式，積極干預術(shù)后排便功能障礙，盡早恢復肛門功能。

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收稿日期：2019-6-20;修回日期：2019-7-25

編輯/成森