護(hù)理專業(yè)課程整合的教學(xué)改革探索與實踐
——以《生死競速—心肌梗死的急診護(hù)理》項目為例

□馬 帥 鄭 碩 劉 迎

一、選題依據(jù)及項目設(shè)置

(一)選題依據(jù)。2016年國務(wù)院頒布的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[1]明確提出加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)人文教育和職業(yè)素質(zhì)教育，強(qiáng)化臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，注重職業(yè)道德和護(hù)理實踐能力培養(yǎng)。為了培養(yǎng)合格的應(yīng)用型護(hù)理技能人才，強(qiáng)化教育過程中實踐與理論、實踐與人文的共同滲透，提升護(hù)生職業(yè)素養(yǎng)，促使護(hù)理專業(yè)課程體系發(fā)生變革，原本獨立的、割裂的各學(xué)科知識有了被整合的必要。

有研究指出，整合式教學(xué)應(yīng)以職業(yè)能力成長為主線，凸顯實用型護(hù)理人才培養(yǎng)特色[2]。中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)和國內(nèi)外多項研究數(shù)據(jù)顯示，心肌梗死的急診就醫(yī)率在各類疾病中居于前三甲，可見，該病與急診護(hù)理工作聯(lián)系緊密。

(二)項目設(shè)置。為使學(xué)習(xí)過程與臨床實際工作流程銜接，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和整體護(hù)理執(zhí)業(yè)能力，教學(xué)團(tuán)隊將《急危重癥護(hù)理》急診護(hù)理工作內(nèi)容序化為16學(xué)時的“生死競速——心肌梗死的急診護(hù)理”項目，即以急性心肌梗死患者小吳為情境貫穿線索，以急診護(hù)理崗位的工作過程為導(dǎo)向，把工作過程系統(tǒng)化，通過提取典型工作任務(wù)、調(diào)研職業(yè)能力、探究支持課程模塊，將《急危重癥護(hù)理》的部分內(nèi)容和《內(nèi)科護(hù)理》《基礎(chǔ)護(hù)理》的部分內(nèi)容進(jìn)行了整合序化，包括：項目一：為生命開道——院前急救；項目二：為生命護(hù)航——急診科護(hù)理；項目三：為生命賦能——急診科手術(shù)護(hù)理；項目四：為生命接力——高級生命支持。整合過程基于系統(tǒng)論和科學(xué)建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論，具有科學(xué)性。

二、教學(xué)設(shè)計

(一)學(xué)情分析。本課程授課對象為護(hù)理專業(yè)二年級學(xué)生，授課時間為第二學(xué)期。根據(jù)教學(xué)進(jìn)程安排和學(xué)生工作系統(tǒng)“學(xué)業(yè)預(yù)警管理系統(tǒng)”顯示的個人綜合成績專業(yè)排名、優(yōu)勢學(xué)科和不同學(xué)期的成績排名變動情況，進(jìn)行智力分析；通過整合分析教學(xué)平臺、教務(wù)系統(tǒng)、學(xué)工系統(tǒng)、第二課堂“到夢空間”后臺大數(shù)據(jù)，進(jìn)行非智力分析。

(二)重點難點。根據(jù)學(xué)情分析、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、人才培養(yǎng)方案、課程標(biāo)準(zhǔn)、國際護(hù)士執(zhí)業(yè)水平考試(ISPN)要求、國內(nèi)護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)以及“實踐學(xué)習(xí)困難反饋小組”調(diào)研制定本次課重難點。

1.重點。各種急救技術(shù)、急診科預(yù)檢分診、心電圖檢查、急診手術(shù)護(hù)理要點。

2.難點。對心梗病人進(jìn)行迅速評估和決策，并正確果斷實施綜合急救。

(三)教學(xué)目標(biāo)。

1.知識目標(biāo)。掌握現(xiàn)場救護(hù)、急診科入院后救護(hù)、急診手術(shù)和緊急搶救的工作要點；熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)測與護(hù)理；急診科護(hù)理工作流程、急診科入院護(hù)理常規(guī)操作；了解急診科的布局與設(shè)置、急診護(hù)士的素質(zhì)要求。

2.技能目標(biāo)。能夠熟練實施各項急救技術(shù)，使用自動體外除顫儀(AED)等搶救設(shè)備；能夠盡快行心電圖檢查并正確判斷心電圖。

3.素質(zhì)目標(biāo)。具備“時間就是生命”的急救意識；具備團(tuán)結(jié)合作的精神和“天使匠心”。

(四)教學(xué)策略。以急性心肌梗死患者小吳為情境貫穿線索，以急診護(hù)理崗位的工作過程為導(dǎo)向，將急診護(hù)理設(shè)置成4個項目；在教學(xué)過程中，充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)和信息化教學(xué)設(shè)備，采用多元化教學(xué)手段，進(jìn)行理實一體教學(xué)。具體教學(xué)手段包括《急危重癥護(hù)理》教學(xué)平臺、自主研發(fā)的心肌梗死虛擬知識庫、自主研發(fā)的虛擬心電圖診斷系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)模擬急救系統(tǒng)、高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核系統(tǒng)等。

三、課堂教學(xué)實施成效

(一)教學(xué)目標(biāo)實現(xiàn)和重難點突破情況。通過測試比較，學(xué)生的急救護(hù)理實踐和案例分析成績較上級學(xué)生都有了提升。通過層層遞進(jìn)的教學(xué)設(shè)計，還原臨床真實搶救流程，本課的教學(xué)難點“對心梗病人進(jìn)行迅速評估和決策，并正確果斷實施綜合急救”得以突破。統(tǒng)計結(jié)果顯示，考察醫(yī)學(xué)分析決策思維的案例分析題，本級學(xué)生成績高于上級，并且有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 任務(wù)教學(xué)實施后不同級學(xué)生成績差異表

通過模擬急救護(hù)理崗位流程的任務(wù)教學(xué)，學(xué)生“時間就是生命”的責(zé)任意識成功內(nèi)化，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，本級學(xué)生在急救理論認(rèn)知、急救技能認(rèn)知和急救情感認(rèn)知三個方面，測評分?jǐn)?shù)較高的學(xué)生所占的比例均高于上一級，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 任務(wù)教學(xué)實施后不同級學(xué)生急救護(hù)理認(rèn)知變化

(二)以學(xué)生為中心教學(xué)的執(zhí)行情況。課前通過發(fā)布課前任務(wù)單和相應(yīng)測試題，結(jié)合學(xué)生“學(xué)業(yè)預(yù)警管理系統(tǒng)”，通過數(shù)據(jù)分析，了解學(xué)生對心梗急救知識、技能的薄弱環(huán)節(jié)。通過已實習(xí)學(xué)生成立的“實踐學(xué)習(xí)困難反饋小組”調(diào)研臨床新手易錯點，合理確定重難點。對接臨床急救真實情境，根據(jù)學(xué)生性格測試情況分組，組建急救小隊。根據(jù)急救小隊的表現(xiàn)，有針對性地強(qiáng)化練習(xí)或提高難度，促進(jìn)急救小隊成員的持續(xù)成長。

(三)全過程信息采集測評情況。在實訓(xùn)教學(xué)中，通過操作過程的實時投屏、評分表應(yīng)用和學(xué)生手機(jī)拍照傳平臺討論區(qū)，對學(xué)生的技能操作情況實現(xiàn)了實時反饋評價指導(dǎo)。

四、創(chuàng)新與特色

(一)教學(xué)理念具有先進(jìn)性與啟發(fā)性。該項目立足常見的急診護(hù)理需求、構(gòu)建開放的信息化急診護(hù)理課堂、模擬真實的醫(yī)院情境、對接最新的國際急救標(biāo)準(zhǔn)、培養(yǎng)正確的急診醫(yī)學(xué)決策思維、內(nèi)化“時間就是生命”的搶救意識，教師在教學(xué)主導(dǎo)過程中做到不憤不啟,不悱不發(fā)，具有先進(jìn)性和啟發(fā)性。

(二)教學(xué)設(shè)計具有科學(xué)性與思想性。

1.2個項目2個理論。課程整合及教學(xué)內(nèi)容序化基于系統(tǒng)論和科學(xué)建構(gòu)主義理論，同時依托于一項教學(xué)團(tuán)隊主講人主持的山東省職業(yè)教育教學(xué)改革項目和一項教學(xué)團(tuán)隊共建的山東省精品資源共享課《急危重癥護(hù)理》。

2.1個主線。課程設(shè)計以患者小吳急性心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展、愈后為主線，將一個患者從心梗發(fā)作，到治愈出院所需的護(hù)理技能進(jìn)行整合，貫穿整個項目，層層遞進(jìn)，還原了真實工作流程。

3.1個小組。課程秉承“醫(yī)院是學(xué)校的課堂，今天的學(xué)習(xí)是未來工作的預(yù)演”，每次課前通過對已實習(xí)學(xué)生組建的“實踐學(xué)習(xí)困難反饋小組”調(diào)研，確定臨床新手容易犯的實踐錯誤，及時在課堂中對學(xué)生進(jìn)行糾錯訓(xùn)練。

4.全過程全方位“課程思政”。明確立德樹人基本要求，深入挖掘課程的德育內(nèi)涵和德育元素，把正確急診價值觀塑造融入教學(xué)之中。例如，強(qiáng)調(diào)急診護(hù)理工作要德技并重，既要具備精益求精的技術(shù)匠心，還要具備天使般的同情心、悲憫心、同理心和愛心，即“天使匠心”。對學(xué)生提出期望，希望他們能夠成為“有溫度”、“有速度”、“有準(zhǔn)確度”的急診護(hù)士。

(三)教學(xué)策略具有生動性與科技性?？萍紴樯恿Γ萍紴榻虒W(xué)賦能，充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)和信息化教學(xué)設(shè)施，依托教學(xué)平臺，采用多元化教學(xué)手段，進(jìn)行理實一體教學(xué)。

1.自主研發(fā)軟件。自主研發(fā)了“虛擬心電圖診斷系統(tǒng)”，幫助學(xué)生能在預(yù)檢分診時快速判斷病情；自主研發(fā)了“心肌梗死虛擬知識庫”輔助學(xué)生全面了解心梗相關(guān)知識；合理使用其他教學(xué)軟件、游戲軟件、急救系統(tǒng)。

2.信息實時采集評價。學(xué)生所有操作實時投屏，急救模擬人連接電腦實時反饋學(xué)生心肺復(fù)蘇操作時按壓的深淺及準(zhǔn)確度，教師根據(jù)反饋對學(xué)生實時評價指導(dǎo)，實現(xiàn)了學(xué)生數(shù)據(jù)的無痕采集。

五、反思與改進(jìn)

(一)小組活動方面。分組探究、情境模擬、實操環(huán)節(jié)均根據(jù)MBTI職業(yè)性格測試進(jìn)行了分組，但在實際教學(xué)中仍然存在各個小組表現(xiàn)不均衡的問題。需要進(jìn)一步考慮個別環(huán)節(jié)的全員個性化評價。

(二)教學(xué)理論方面。課程設(shè)計雖然基于科學(xué)建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論，但科學(xué)建構(gòu)主義和信息化課堂教學(xué)的有機(jī)融合較淺，對于情境認(rèn)知理論、教學(xué)目標(biāo)分類理論等還需繼續(xù)學(xué)習(xí)，需要進(jìn)一步查閱教育教學(xué)理論、護(hù)理學(xué)理論等主題文獻(xiàn)，探究理論與教學(xué)實施的深度融合，使教學(xué)更加具有科學(xué)性和創(chuàng)新性。