創(chuàng)傷性胸骨骨折的臨床診斷與治療方法研究

朱桂軍

(寬甸縣中心醫(yī)院 ， 遼寧 寬甸 118200 )

胸骨骨折是臨床中較為少見的一種骨折類型，多由交通事故或鈍器損傷引起。隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，機動車在社會中的普及程度越來越高，也因此創(chuàng)傷性胸骨骨折的發(fā)生率明顯上升[1]。在機動車駕駛過程中，雖然安全帶可降低交通事故的死亡率，但由于沖撞產(chǎn)生的沖擊必需被駕駛員上肢承擔，胸骨可在此強外力作用下而發(fā)生創(chuàng)傷性骨折[2]。胸骨骨折后很容易損傷胸腹腔內(nèi)臟器，造成氣胸、血胸、心臟挫傷、心包積液等嚴重并發(fā)癥。因此在臨床確診骨折損傷類型以及嚴重程度，并采取合理有效的方案進行治療是確?；颊呱】档年P(guān)鍵，因此本文通過回顧性分析100例創(chuàng)傷性胸骨骨折患者的臨床資料，主要探討了創(chuàng)傷性胸骨骨折的臨床診治方法及效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組研究共選取100例創(chuàng)傷性胸骨骨折患者的病例資料為研究對象，均為我院2015年1月-2017年12月收治的創(chuàng)傷性胸骨骨折患者，其中男性患者63例，女性患者37例，平均年齡(51.2±6.3)歲，骨折原因如下：交通事故致傷63例，高空墜落傷13例，擠壓傷19例，其他5例，并發(fā)顱腦損傷19例，血氣胸17例，肺挫傷7例，心臟挫傷3例，心包積液2例。其中手術(shù)復(fù)位65例，非手術(shù)復(fù)位35例。所有患者均經(jīng)胸部正側(cè)位片檢查確定骨折情況，必要時采用多層螺旋CT檢查。

2 方法：(1)所有患者入院就診后均采取全面監(jiān)護，予以抗感染、抗休克、抗炎、鎮(zhèn)痛治療，負壓吸氧并密切監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏等生命體征。(2)根據(jù)病情采取不同的治療方法。①非手術(shù)復(fù)位方法：無移位骨折：安排患者無創(chuàng)靜養(yǎng)2-3周，墊高肩胛區(qū)并使用沙袋壓迫骨折部位，或采用胸帶包扎并固定2-3周，期間做好患者心理護理和鎮(zhèn)痛處理。有位移骨折：對成角畸形者，局部加壓下進行復(fù)位修復(fù)；重疊畸形者，則在仰臥位下，墊高背部、雙臂上舉，于兩側(cè)腋窩下向前下方牽引修復(fù)；②手術(shù)復(fù)位方法：首先手術(shù)復(fù)位適用于閉式復(fù)位無效且骨折斷端發(fā)生移位的患者，骨折斷端移位超過1cm時極容易造成內(nèi)臟損傷，此類患者應(yīng)當采取手術(shù)復(fù)位以降低損害結(jié)果，可在骨折處做胸骨正中切口或橫切口，使骨折區(qū)暴露后使用骨膜剝離器使骨折斷端翹起，復(fù)位骨折斷端，骨折線上下方1cm處各鉆1孔，使用鋼線縫合并固定，若固定效果不理想可采用T型直角鎖加壓并鋼板固定。骨折或移位較嚴重者可采取多端螺釘固定，術(shù)后指導(dǎo)患者進行呼吸鍛煉，并于術(shù)后6個月取出鋼板和內(nèi)固定物。(3)患者出院后根據(jù)患者檔案信息展開為期12個月的隨訪調(diào)查，密切注意患者術(shù)后恢復(fù)情況，統(tǒng)計恢復(fù)畸形發(fā)生率、死亡率。

3 結(jié)果：對100例創(chuàng)傷性胸骨骨折患者臨床資料進行細致分析后，經(jīng)統(tǒng)計，結(jié)果如下。100例患者，手術(shù)前后1周內(nèi)死亡者14例，死亡率14%，死因：心臟破裂3例，失血性休克6例，多器官功能衰竭5例，即一共86例患者經(jīng)過復(fù)位治療，其中65例非手術(shù)治療，21例手術(shù)治療。出院后12個月的隨訪調(diào)查結(jié)果如下，16例治療后恢復(fù)畸形，其中13例為非手術(shù)治療，3例為手術(shù)治療，非手術(shù)治療與手術(shù)治療后恢復(fù)畸形發(fā)生率分別為20%和14.29%，所有患者均未見呼吸障礙、運動障礙。見表1、表2。

表1 100例患者治療情況

表2 術(shù)后隨訪調(diào)查結(jié)果

討 論

不同患者胸骨骨折后癥狀不同，有些患者可能疼痛難忍，而有些患者則可能只有輕微疼痛或無痛。通常疼痛難忍的患者會在短期內(nèi)就醫(yī)，而疼痛不明顯或無痛的患者則可能在就醫(yī)時已有較長病程，此時患者可能已發(fā)生各種嚴重的并發(fā)癥，因此無論疼痛與否受傷后及時就醫(yī)都是關(guān)鍵因素[3]。

胸骨骨折的診斷首先需根據(jù)患者描述和疼痛情況進行判斷，初步評估胸骨骨折的嚴重程度、損傷類型、是否已引起并發(fā)癥等。同時安排患者進行影像學(xué)檢查，拍攝胸片則可進行初步診斷，但是有時會遇到患者不支持拍胸片或有外傷史、肋軟骨鈣化明顯等不適用胸片或胸片準確度不可靠時，則應(yīng)采用其他影像學(xué)診斷方法?，F(xiàn)代的多層螺旋CT診斷是胸骨骨折診斷最為可靠的方法。螺旋CT可從多層次、多角度對胸部骨骼結(jié)構(gòu)進行解析，基本可避免誤診、漏診的情況。同時多層螺旋CT結(jié)果可經(jīng)三維重建技術(shù)處理，有利于醫(yī)師制定治療方案。但是多層螺旋CT也有其不足，一個是多層螺旋CT需要技術(shù)和設(shè)備上的支持，該技術(shù)尚未在全國范圍內(nèi)普及，另外就是費用問題，其費用成本較傳統(tǒng)X光高，并非所有患者可以接受。但其對復(fù)雜骨結(jié)構(gòu)的解析和診斷是傳統(tǒng)影像學(xué)方法無法相比的。首先可以明確的是，不推薦直接采用創(chuàng)傷性的手術(shù)方法來復(fù)位骨折斷端，一個是術(shù)后感染和炎癥的風(fēng)險，另一個是患者自身的手術(shù)適應(yīng)性。當患者病程較短、骨折斷端移位較小時，可采取非手術(shù)的復(fù)位方法。通過牽引固定和體位調(diào)整使骨折斷端停止移位后利用機體自身恢復(fù)能力使斷端愈合，但是對于病程較長、斷端移位較明顯(通常>1cm)已引起相應(yīng)并發(fā)癥的患者則應(yīng)在確診后立即安排手術(shù)復(fù)位治療，通過開放手術(shù)窗，利用鋼釘、螺釘、鋼板進行固定和復(fù)位，使骨折在短期內(nèi)糾正，以此來避免并發(fā)癥的進一步惡化。

但是手術(shù)復(fù)位過程中有很多注意事項。首先，鋼絲固定的操作相對繁瑣，術(shù)中應(yīng)嚴格保證無菌環(huán)境和規(guī)范操作，尤其是要注意觀察出血情況，手術(shù)復(fù)位中發(fā)生大出血是極為常見的。同時手術(shù)過程中應(yīng)盡可能避免損傷周圍組織，最大限度保留患者正常組織。但是鋼絲、鋼釘、螺釘固定胸骨骨折斷端有一個大問題，就是固定的穩(wěn)定性較差，若患者術(shù)后有大幅度肢體活動即有可能脫落或移位，這會增加術(shù)后愈合困難、畸形恢復(fù)或縱膈炎的發(fā)生率。因此有不少醫(yī)師為了提高穩(wěn)定效果而利用鋼板加壓固定，但是患者體質(zhì)不同，適用的鋼板厚度不同，根據(jù)患者個體情況定制鋼板又不具有現(xiàn)實的可操作性，因此手術(shù)時適用鋼板固定很容易發(fā)生鋼板過厚而胸骨下皮組織較少的情況，術(shù)后皮膚供血不足可引起切口難以愈合或鋼板外露的情況，這會增加患者術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生率，因此非必要情況不推薦使用鋼板加壓固定。若需要應(yīng)用鋼板加壓固定，則應(yīng)在盡可能少的破壞骨膜的情況下使鋼板與骨緊密結(jié)合，盡可能保護患者術(shù)后骨膜血運條件，同時利用螺釘固定，避免鋼板滑脫或翹起等。