縱向研究腰椎管狹窄癥患者術(shù)后日常生活自理能力恢復(fù)狀況及康復(fù)行為

劉德堅(jiān)

(廣州市番禺中醫(yī)院骨科 ， 廣東 廣州 511400 )

腰椎管狹窄癥(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)具體指的是在退行性改變的影響之下，神經(jīng)根管、腰椎椎管、側(cè)隱窩或者椎間孔的單一平面或者多平面的一處或者多處管腔內(nèi)徑狹小細(xì)窄，致使神經(jīng)根、馬尾、血管受壓從而引發(fā)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為間歇性跛行、麻木及腰腿疼痛等。此疾病在老年群體內(nèi)較為多見，尤以60-70歲為主，發(fā)病率約為1.7%-10%[1]。保守治療是此疾病的首選方式，倘若對(duì)患者未產(chǎn)生預(yù)期成效，那么就需選用手術(shù)途徑[2]?，F(xiàn)如今，臨床中普遍認(rèn)為腰椎后路減壓、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)是對(duì)此疾病進(jìn)行醫(yī)治的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不但能夠?qū)Y狀消除，而且還能夠使脊柱的穩(wěn)定性得到強(qiáng)化，從而使患者的生活質(zhì)量有所改善，然而，醫(yī)治成效與術(shù)后康復(fù)行為之間的關(guān)聯(lián)性十分緊密，深受后者的影響[3]。當(dāng)前，我們國(guó)家與此類疾病患者術(shù)后ADL恢復(fù)狀況和康復(fù)行為的改變有關(guān)的探究活動(dòng)相對(duì)較少，資料文獻(xiàn)也較為少見。本文的調(diào)查研究，目的在于為臨床的延續(xù)護(hù)理方案的設(shè)立提供可靠的數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：挑選200例于2016年1月-2018年6月入住我院的LSS術(shù)后患者。入選的條件：癥狀與《最新腰腿痛治療學(xué)》[4]內(nèi)的LSS診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致，且在MRI及CT檢查之后得到了確診；擇期手術(shù)治療；認(rèn)知無(wú)問題，能夠與人較好地互動(dòng)；知曉且自愿加入此次研究活動(dòng)。排除的條件：存在精神疾病史；同時(shí)存在重度心腦血管疾病或者晚期癌癥；出現(xiàn)重度的術(shù)后并發(fā)癥，譬如由神經(jīng)受損導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)及感覺障礙等。其中，男性、女性分別為134例、66例，32-80(60.32±12.52)歲；住院時(shí)間為10-24(12.45±6.56)天；在接受教育水平方面，大專及以上、高中或者中專、初中、小學(xué)及以下的分別為62例、62例、52例、24例：在職業(yè)方面，機(jī)關(guān)人員或者公務(wù)員、教師、職員或者工人、農(nóng)民分別為20例、26例、102例、44例，其他的為8例；在慢性病方面，糖尿病、高血壓、輕度腦血管疾病分別為32例、78例、26例。

2 方法

2.1 調(diào)查工具：(1) 一般資料問卷。涵蓋了性別、年齡、民族、接受教育水平、職業(yè)及慢性病史。 (2)NRS疼痛評(píng)分量表，以0-10分來(lái)描述疼痛，患者基于自身的實(shí)際狀況選取相應(yīng)的數(shù)字，0分、1-3分、4-6分、7-10分依次代表無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛及重度疼痛。(3)ADL量表[5]。共涵蓋了10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分，0-20、25-45分、50-70分、75-95分、100分依次代表功能缺陷十分嚴(yán)重、嚴(yán)重、重度、輕度、完全自理。(4)康復(fù)行為調(diào)查表。自擬而成，涵蓋了3個(gè)方面：(1)隨訪需求，主要是是否存在自行咨詢行為及相應(yīng)的時(shí)間、需求知識(shí)內(nèi)容及方式、知識(shí)需求時(shí)間段和期望隨訪時(shí)間；(2)圍腰佩戴依從性和原因：是不是嚴(yán)格遵照要求對(duì)圍腰進(jìn)行佩戴，選取原因(認(rèn)為完全無(wú)必要、干擾正?；顒?dòng)、影響外觀、不舒服、攜帶麻煩)；(3)腰背肌鍛煉依從性和原因：是不是嚴(yán)格遵照要求對(duì)腰背肌進(jìn)行鍛煉，選取原因(認(rèn)為完全務(wù)必要、沒有充分的時(shí)間、不知曉正確的方法、鍛煉影響正常的恢復(fù))。依從性及原因都以“是”或者“否”進(jìn)行回答。通過(guò)8位對(duì)延續(xù)性護(hù)理十分熟悉的臨床護(hù)理專家的測(cè)評(píng)，得出其CVI為0.78，隨機(jī)抽選40例患者預(yù)先調(diào)查其Cronbach＇sa系數(shù)是0.82。

2.2 調(diào)查方法：患者的NRS疼痛評(píng)估和ADL評(píng)分分別在出院1周、 1個(gè)月和3個(gè)月的時(shí)候通過(guò)電話隨訪開展，而其康復(fù)行為的評(píng)估則在出院3個(gè)月的時(shí)候完成。共調(diào)查了200例患者，且其資料全部收回，有效回收率為100%。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：選擇使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，運(yùn)用方差分析、行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

4 結(jié)果

4.1 疼痛評(píng)分分值及程度分布狀況對(duì)比：對(duì)比患者出院時(shí)、出院1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的NRS疼痛評(píng)分分值，Z=159.286,P=0.000。兩兩對(duì)比，出院時(shí)的分值比其他時(shí)間點(diǎn)的分值都高，且出院1周比另外2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的分值高(均P<0.05)。詳見表1。

表1 不同時(shí)間疼痛程度分布(n)

4.2 日常生活自理能力：在ADL評(píng)分方面，出院時(shí)、出院1周、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月的分值分別為(67.50±13.69)分、(75.30±13.01)分、(89.80±13.02)分、(96.75±8.26)分，對(duì)比各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，F(xiàn)=208.721，P=0.000。不同時(shí)間點(diǎn)兩兩對(duì)比，均P<0.05。 詳見表2。

表2 ADL中各個(gè)項(xiàng)目在不同時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分分值(分，

4.3 出院3個(gè)月的康復(fù)行為：(1)隨訪需求。出現(xiàn)自行咨詢行為的患者有10例，時(shí)間為1周內(nèi)48例，1周-1個(gè)月26例，1-個(gè)月10例，2-3個(gè)月6例；咨詢的知識(shí)內(nèi)容與疾病有關(guān)的為14例，與日常生活防護(hù)有關(guān)的58例，與康復(fù)鍛煉指導(dǎo)有關(guān)的為120例，與用藥指導(dǎo)有關(guān)的為4例；在需求方式方面，電話隨訪126例，講座36例，宣傳小冊(cè)子38例；在知識(shí)需求時(shí)間段方面，術(shù)前、術(shù)后、出院時(shí)、出院后分別為12例、48例、2例、138例；在隨訪時(shí)間方面，出院1周內(nèi)98例、1周-1個(gè)月72例，1-2個(gè)月30例。(2)圍腰佩戴狀況。出院3個(gè)月根據(jù)要求對(duì)圍腰進(jìn)行佩戴的患者為120例，且其出院3個(gè)月的ADL評(píng)分為(99.83±9.04)分，其余的患者為(92.10±11.64)分，對(duì)比二者，t=4.175，P=0.000。在后者中，認(rèn)為佩戴圍腰沒有必要性、不舒服、影響外觀、干擾正常的活動(dòng)、攜帶麻煩的分別占到了55.0%、32.5%、20.0%、32.5%、15.0%。(3)腰背肌鍛煉情況。出院 3個(gè)月能夠每天堅(jiān)持鍛煉腰背肌的患者為100例，且其出院3個(gè)月的ADL評(píng)分分值為100分，其余的患者為(93.50±10.77)分，對(duì)比二者，t=4.256，P=0.000。在沒有堅(jiān)持鍛煉的患者中，認(rèn)為鍛煉沒有必要性、不知曉正確的方法、沒有充分的時(shí)間、認(rèn)為對(duì)身體的康復(fù)不利的分別占到了14.0%、54.0%、4.0%、32.0%。

討 論

1 出院后患者殘留等級(jí)各異的疼痛：腰椎術(shù)后的患者需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能夠逐漸恢復(fù)，而慢性或者不間斷的疼痛易于使其可以避開可能會(huì)造成疼痛的行為，從而致使其活動(dòng)量降低，害怕的心理更為嚴(yán)重[6]。因?yàn)樘弁磿?huì)引發(fā)諸多的負(fù)面干擾，故而患者不愿意自發(fā)地進(jìn)行鍛煉[7]，以致康復(fù)進(jìn)程減慢。從本次研究活動(dòng)可知，在出院之后，一些患者依舊存在等級(jí)各異的疼痛，出院1周內(nèi)表現(xiàn)為中度疼痛，然而在出院3個(gè)月的時(shí)候依舊還具有輕度疼痛，疼痛評(píng)分慢慢減小。然而出院1個(gè)月和3個(gè)月的評(píng)分之間的區(qū)別甚微，可見，患者出院1個(gè)月后的疼痛狀況并沒有大大緩解，究其根本，或許與其功能鍛煉的方式或者量及強(qiáng)度的提升不太適宜有關(guān)?；颊咴诔鲈褐螅@取康復(fù)信息的方式驟然減少，一旦了解不足就極易陷入心理恐慌之中，從而使自身的精神不佳，十分不利于預(yù)后[8-9]。故而，在隨訪活動(dòng)當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)注重對(duì)患者疼痛感受的了解及獲悉，且基于此來(lái)設(shè)立相應(yīng)的規(guī)劃，使其對(duì)疼痛產(chǎn)生更加深刻的認(rèn)識(shí)，樂觀面對(duì)，從而及早恢復(fù)健康。

2 術(shù)后患者日常生活能力的恢復(fù)需要極長(zhǎng)的時(shí)間，且具有逐漸遞進(jìn)的特點(diǎn)：從本次研究活動(dòng)的結(jié)果可知，在出院3個(gè)月的時(shí)候，自理能力沒有完全恢復(fù)的患者高達(dá)27%，可見LSS患者術(shù)后的恢復(fù)需要的時(shí)間比較長(zhǎng)。然而患者從出院時(shí)一直到出院3個(gè)月ADL評(píng)分分值卻在慢慢上漲(均P<0.05)，提示其生活自理能力慢慢恢復(fù)。在隨訪之后得知，相較而言，洗澡功能受限的例數(shù)居首，其次為上下樓梯。手術(shù)造成的肌肉及筋膜受損的愈合約需要4-6周，在患者住院的時(shí)候護(hù)理工作者會(huì)高速其在短時(shí)間內(nèi)盡量不提重物、長(zhǎng)時(shí)間坐著等，可慢慢地一步一步提升難度及力度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在出院之后基本上都會(huì)抱有一種求得安穩(wěn)的思想，害怕自己在日?；顒?dòng)中傷到傷口，而且無(wú)法對(duì)日?；顒?dòng)做出無(wú)誤的判斷，對(duì)部分細(xì)節(jié)問題的認(rèn)識(shí)較為模糊，譬如手是不是能夠扶扶手，圍腰在洗澡的時(shí)候要不要戴著等。由此可見，院內(nèi)的健康宣傳教育內(nèi)容的細(xì)致度不夠，護(hù)理工作者應(yīng)當(dāng)將相關(guān)的內(nèi)容整合成一個(gè)體系，從而使患者良好地掌握[10]。譬如各個(gè)動(dòng)作應(yīng)注意的關(guān)鍵點(diǎn)等，并且錄制成規(guī)范的視頻，設(shè)計(jì)相應(yīng)的小畫冊(cè)等來(lái)使患者在出院之后進(jìn)行有效的參考，同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)隨訪，以促使患者積極地鍛煉，及早恢復(fù)健康。

3 出院患者的康復(fù)行為有待提高：首先，強(qiáng)化腰背肌鍛煉。對(duì)于腰椎疾病患者而言，在開展手術(shù)之前就已經(jīng)出現(xiàn)了腰腹肌無(wú)力[11]，加之手術(shù)會(huì)使脊柱后柱及腰部組織結(jié)構(gòu)受損，椎旁肌遭到剝離，沒有足夠的能量支持肌肉運(yùn)動(dòng)，從而致使肌力減小，肌肉衰弱更是易于造成腰椎不再具有穩(wěn)定性[12]。故而，手術(shù)之后針對(duì)腰背肌展開有效的鍛煉，能夠防止腰痛復(fù)發(fā)[13-14]。從本次研究結(jié)果可知，較沒有根據(jù)要求進(jìn)行鍛煉的患者而言，根據(jù)要求堅(jiān)持鍛煉的患者的出院3個(gè)月的ADL評(píng)分分值高出許多(P<0.01)，提示此項(xiàng)鍛煉十分關(guān)鍵，有益于患者術(shù)后自理能力的恢復(fù)及身體的及早康復(fù)，且鍛煉的遠(yuǎn)期成效(超過(guò)3個(gè)月)更為突出[15]。然而，本次的研究對(duì)象中有1/2均沒有根據(jù)相應(yīng)的要求完成鍛煉，而不知曉正確方法的占到了54%。就具體的原因來(lái)說(shuō)，或許是因?yàn)榛颊咧幸阅挲g較大者居多，加之動(dòng)作的繁雜度相對(duì)較高，難以單獨(dú)完成。另外，按照慣常的方式，健康宣教是在出院的當(dāng)天開展的，而該日需要辦理的事物較多，患者難以集中精力學(xué)習(xí)。腰背肌鍛煉較為特別，需要患者基于自身的實(shí)際身體狀況來(lái)開展，故而開始的時(shí)間或許不一樣，時(shí)間一長(zhǎng)易于導(dǎo)致記憶缺失。所以，筆者建議按照各個(gè)患者的特點(diǎn)來(lái)張針對(duì)性的健康宣傳教育，并且進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，以使其印象深刻。與此同時(shí)，還應(yīng)對(duì)延續(xù)性服務(wù)及隨訪進(jìn)行強(qiáng)化，以使患者的鍛煉依從性得到切實(shí)的提高。其次，堅(jiān)持對(duì)圍腰進(jìn)行佩戴。在手術(shù)之后采取此方式，主要是為了制動(dòng)脊柱，使其穩(wěn)定性在短時(shí)間內(nèi)得到有效的強(qiáng)化，以提高手術(shù)的實(shí)效性[16]。所以，從本次研究結(jié)果可知，根據(jù)要求對(duì)圍腰進(jìn)行佩戴的患者的出院3個(gè)月ADL評(píng)分分值比其余的患者高出許多(P<0.01)。但是，在本次的研究對(duì)象中沒有根據(jù)要求對(duì)圍腰進(jìn)行佩戴的患者占據(jù)的比例高達(dá)40.0%，且其中認(rèn)為沒有必要的占到了55%，提示患者的認(rèn)識(shí)較為表淺，所以依從性有所減小。故而，需將佩戴圍腰的關(guān)鍵性及所起到的功用、方法、需要注重的內(nèi)容等詳盡地告訴患者，使其改變觀點(diǎn)，主動(dòng)佩戴。最后，使患者的隨訪需求得到滿足。從本次研究結(jié)果可知，在出院之后出現(xiàn)自行咨詢行為的患者有90例，且其中的48例都是在出院之后借助電話的方式來(lái)完成的。另外，在隨訪知識(shí)需求方面，需要康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的占到了60%，提示患者急于早日恢復(fù)，故而應(yīng)將此方面的內(nèi)容加入到出院指導(dǎo)和延續(xù)性護(hù)理活動(dòng)的當(dāng)中。與此同時(shí)，有49%的患者期盼隨訪能夠在出院之后的1周之內(nèi)進(jìn)行，這和最優(yōu)的隨訪時(shí)間正好相契合。由于此類患者的一直周期十分漫長(zhǎng)，可考慮對(duì)其運(yùn)用延續(xù)護(hù)理，并在出院后1周內(nèi)進(jìn)行第1次的電話隨訪，且隨訪活動(dòng)應(yīng)最少持續(xù)到出院后6個(gè)月。

總之，LSS患者術(shù)后疼痛的消失和日常生活能力的恢復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間，然而在圍腰的佩戴及腰背肌的鍛煉方面的依從性不太樂觀，且其隨訪需求具有特殊性，后期需要基于此而設(shè)立針對(duì)性的隨訪和延續(xù)性護(hù)理規(guī)劃，并對(duì)所獲結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)。