新型腕關(guān)節(jié)外固定支架加斷端植骨治療橈骨遠端C型骨折療效分析

韋新寧

(來賓市中醫(yī)醫(yī)院 ， 廣西 來賓 546100 )

橈骨遠端骨折臨床上比較常見，雖然其占到急診室骨折處理的20%，但是很多人經(jīng)治療后還是沒能擺脫疼痛，到目前為止也還沒有對此種骨折的處理規(guī)范達成共識，存在很多令人混亂的、存在爭議的變異：解剖復位的程度、骨的質(zhì)量、新技術(shù)和新裝置的緊急情況，手術(shù)者的經(jīng)驗和能力，以及在老齡人群的效果[1]。橈骨遠端骨折有20多種分型方法，按AO分型可分為：A型(A1、A2、A3)、B型(B1、B2、B3)、C型(C1、C2、C3)，A型為關(guān)節(jié)外骨折，B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折損傷最為嚴重的C型骨折，其C2型為完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨關(guān)節(jié)面骨折簡單，干骺端為粉碎性骨折；C3型為完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨關(guān)節(jié)面及干骺端均為粉碎性骨折[2]。在橈骨遠端C型骨折中，橈骨干骺端為松質(zhì)骨，其粉碎性骨折后絕大部分存在有骨質(zhì)的缺損，在復位、固定及治療上較其它類型骨折困難。橈骨遠端作為腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，橈骨的縮短會對腕關(guān)節(jié)的活動功能產(chǎn)生重大的影響，因為作用力學的改變，導致腕關(guān)節(jié)變形、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)的長期疼痛與強直，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量，給患者生活帶來不便與痛苦[3]。2011年1月-2017年1月采用腕關(guān)節(jié)萬向型外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定加斷端植骨治療橈骨遠端C2、C3型骨折46例，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組46例，男24例，女22例；年齡27-82歲，平均年齡(43.5±12.05)歲。跌傷29例，車禍傷9例，其他致傷8例。按AO分類標準進行分型：C2型12例，C3型34例。X線片檢查示：橈骨遠端粉碎性骨折，骨折端粉碎、骨質(zhì)缺損，橈骨短縮、骨折線波及關(guān)節(jié)面，均有不同程度的掌傾角、尺偏角改變。

2 治療方法：根據(jù)患者第2掌骨長度及橈骨骨折端位置，選擇并標示好外固定支架骨針在第2掌骨及橈骨近端進針點，在第2掌骨橈背側(cè)進針點處各切開一0.5 cm切口，將皮下組織鈍性分離達骨膜，用鉆頭套筒保護皮膚，與第2掌骨額狀面成20o-30o角垂直掌骨鉆入2枚平行骨針，釘尾朝向患肢橈背側(cè)；同樣在橈骨的橈背側(cè)進針點處各切開0.5 cm皮膚切口，切開皮膚，將皮下組織鈍性分離，沿肌(肌腱)間隙進入達骨膜，保護皮膚，鉆入另外2枚骨針置于橈骨干橈背側(cè)，最近端的螺釘距骨折線約3-5 cm，盡量與橈骨垂直，安裝支架，松開所有固定螺母。伸直型骨折選背側(cè)入路，屈曲型骨折選掌側(cè)入路，以前者為例，在腕背側(cè)作縱S形小切口，將橈側(cè)腕長、短伸肌腱向橈側(cè)牽開，將拇長伸肌腱向尺側(cè)牽開，顯露橈骨遠端。調(diào)節(jié)撐開螺栓以維持合適的外固定架牽引度及尺偏角，恢復橈骨遠端長度及橈尺傾斜角，將骨碎塊復位，糾正關(guān)節(jié)面、掌傾角、尺偏角改變及旋轉(zhuǎn)畸形，骨質(zhì)缺失處用多孔型復合骨充填材料填充植骨，盡可能恢復橈骨遠端軸向長度；確認關(guān)節(jié)面復位平整后，下方植骨支撐關(guān)節(jié)面。骨碎塊可用1.0 mm或1.5 mm克氏針固定，C型臂透視下確認骨折端完全解剖復位、關(guān)節(jié)面恢復平整、尺橈傾斜角及橈骨遠端長度恢復正常后，將外固定支架各個螺帽扭緊，保持外固定支架足夠的牽引力，固定腕關(guān)節(jié)于掌屈尺偏位，分層縫合切口。術(shù)后進行手指各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，尤其是拇指的外展屈曲背伸鍛煉，2天、4周、8周進行X線檢查，攝腕關(guān)節(jié)標準正側(cè)位X線片，測量橈骨短縮值、掌傾角及尺偏角，必要時可進行調(diào)整。參照Dienst評分系統(tǒng)修訂版對術(shù)后8周的X線片進行影像學評價。術(shù)后8周拆除外固定支架，改為前臂吊帶懸吊2周，指導患者積極行腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后12周根據(jù)Dienst功能評估標準對腕部進行功能評定。10-12個月骨折完全愈合后手術(shù)取出克氏針。

3 結(jié)果：全部患者均獲得1.0-1.5年隨訪，平均(1.2±0.18)年。骨折愈合時間為6-8周，平均(6.5±0.20)周。根據(jù)Dienst功能評估標準評定療效：結(jié)果46例中優(yōu)30例，良11例，好4例，差1例，優(yōu)良率為89.13%。X線檢查結(jié)果：術(shù)后掌傾角平均減少2.5°，尺偏角平均減少1.5°，橈骨軸向長度平均丟1.2 mm。術(shù)后3個月骨折線均模糊，人工復合骨充填部位呈密度減低影。骨折無移位，未發(fā)現(xiàn)骨折塊密度增高或吸收。在184個針孔中感染2孔，針孔感染率為1.08%，經(jīng)處理治療后針孔愈合良好，無再骨折、肩肘關(guān)節(jié)僵硬、腕部外觀畸形等后遺癥。其中3例稍有腕關(guān)節(jié)疼痛，2例腕關(guān)節(jié)輕度僵硬，1例高齡偏癱患者握力減退。

圖1

圖3

男，33歲，摔傷致左橈骨遠端骨折。傷后2天行左橈骨遠端骨折切開復位、植骨、克氏針內(nèi)固定、腕關(guān)節(jié)外固定支架固定術(shù)。圖1：術(shù)前X片。圖2：手術(shù)圖片展示。圖3：術(shù)后1個月X片復查和外觀。

討 論

1 腕關(guān)節(jié)萬向頭外固定支架治療橈骨遠端骨折的優(yōu)點和原理：在患者條件允許的情況下，橈骨遠端骨折的治療目標是：良好的復位，避免進一步組織損傷及提供臨時穩(wěn)定的固定直至骨折愈合。臨床上一般要求恢復腕關(guān)節(jié)面的掌傾角、尺偏角，橈骨短縮<4 mm，橈骨遠端關(guān)節(jié)面移位<2 mm。對于不穩(wěn)定型或波及關(guān)節(jié)面橈骨遠端骨折，一般要求手術(shù)治療[4]。橈骨遠端的C2、3型骨折，因骨折端嚴重粉碎，遠端骨碎塊較小，并且骨折端有骨質(zhì)缺損，傳統(tǒng)的手法復位難以達到解剖復位或功能復位，即使復位成功，石膏托或夾板也很難有效地固定，容易出現(xiàn)短縮橈偏移位。M.?. Wadsten[5]等研究證實，橈骨遠端掌側(cè)及背側(cè)的皮質(zhì)粉碎缺損是引起骨折移位的原因，其中與掌側(cè)皮質(zhì)粉碎關(guān)系最為密切。對于老年人群關(guān)節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定骨折和骨質(zhì)疏松骨折，即使初期復位良好也存在后期復位丟失的風險。橈骨遠端骨折的手術(shù)治療方式存在爭論，內(nèi)固定方式在臨床上報道較多。劉海濤[6]報道采用掌側(cè)入路DVR解剖型鎖定接骨板治療C型橈骨遠端骨折，在術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能、疼痛、影像學評分方面效果明顯。但由于遠折端粉碎嚴重，骨折塊小，缺少螺釘受力的附著點有時難以固定，術(shù)后固定不牢靠而易出現(xiàn)螺釘松動等，影響療效。前臂肌肉的牽拉容易導致橈骨遠端粉碎性骨折的塌陷、短縮移位，而外固定裝置對于對抗這樣的變形應(yīng)力有著重要的意義[7]。外固定架跨越腕關(guān)節(jié)進行固定，通過機械的力量和本身的鋼度防止肌肉收縮和外力引起的骨折移位，并通過保持腕部韌帶一定的張力，使骨折遠側(cè)部分連成為一整體[8]。腕關(guān)節(jié)萬向連接球頭外固定支架是一種可調(diào)控的外固定方式，利用 “韌帶牽拉—復位”的原理對粉碎性骨折進行固定。韌帶牽張是其治療基礎(chǔ)，它重視骨折的間接復位及固定，最大可能保護了局部組織血運，符合BO(Biological Osteosynthesis)原理，較好地兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)與骨折復位固定之間的平衡。該外固定支架為單桿滑槽式設(shè)計，遠近桿通過球形接頭可以實現(xiàn)多角度旋轉(zhuǎn)，它不但設(shè)計美觀、輕便，操作簡易，還可以實現(xiàn)橈骨遠端尺橈角及掌傾向的恢復固定。張力人等[9]認為其作用機制可概括為3個方面：(1)在持續(xù)牽引下，骨折周圍韌帶和骨膜共同作用使橈骨遠端骨折隨韌帶的牽張和骨膜緊張而靠攏，從而達到骨折復位；(2)緊貼橈骨遠端掌側(cè)和背側(cè)的肌腱在橈骨表面形成多個肌腱溝，在外固定支架的持續(xù)牽引下，肌腱和其他軟組織被拉緊，起到軟組織夾板作用，從而維持有效固定；(3)外固定支架可以維持復位后橈骨的長度，防止橈骨短縮的發(fā)生和復位丟失。橈骨遠端骨折的解剖復位影響患者功能，任何橈骨遠端關(guān)節(jié)面殘留的背傾或短縮 超過4mm ，都會改變前臂的軸向應(yīng)力改變[10]。軸向應(yīng)力的改變與關(guān)節(jié)退變有明顯相關(guān)性，指出保持橈骨長度在橈骨遠端骨折的治療中具有重要意義，腕部外固定支架能很好的恢復橈骨遠端的長度。

2 手術(shù)中植骨的問題：植骨是否在橈骨遠端骨折的手術(shù)中使用，答案不明確，也無明確的植骨標準。大多數(shù)醫(yī)生認為，存在干骺端復位后骨質(zhì)缺失、關(guān)節(jié)面可能塌陷、嚴重骨質(zhì)疏松患者都應(yīng)該植骨，目前有自體骨、同種異體骨、羥基磷灰石等移植材料可供選擇。我科對所有橈骨遠端C型骨折都進行了植骨，選用的是一種多孔型復合骨充填材料。我們發(fā)現(xiàn)橈骨遠端長度及角度的恢復后，骨折端缺損處通過使用多孔型復合骨充填材料填充植骨，它不但能夠填充了骨質(zhì)缺損空隙，有利于骨折端的骨長入，促進骨折愈合，還可以起到加強固定，支撐塌陷骨塊，恢復腕關(guān)節(jié)面的作用。因骨充填材料硬度比同種異體骨硬，通過聯(lián)合使用小型號克氏針固定，可以很好的將骨折端骨碎塊盡可能的解剖復位及固定，固定的牢固性大大增強。為了避免橈骨遠端粉碎性骨折外固定術(shù)后出現(xiàn)橈骨短縮，內(nèi)固定輔助治療或植骨是必要的[11]。

3 注意事項：手術(shù)中外固定支架的安裝應(yīng)注意的幾個問題：(1)在第2掌骨近端橈背側(cè)置2枚Schanz釘，應(yīng)與手掌平面成20°-30°角，其中最近的1枚應(yīng)置于近掌骨基底部，既可避免醫(yī)源性骨折，又可避免損傷橈神經(jīng)淺支；應(yīng)在掌指關(guān)節(jié)屈曲使骨間肌在最大張力位時進釘，盡可能減少伸指功能障礙；支架球關(guān)節(jié)置于腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心處(頭狀骨關(guān)節(jié)線處)，這樣可以方便調(diào)節(jié)固定腕關(guān)節(jié)于最合適的角度；(2)根據(jù)骨折粉碎及移位類型，球形連接頭要根據(jù)復位的要求調(diào)整相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)角度；(3)C臂機透視下應(yīng)把橈腕關(guān)節(jié)分離控制在5mm以下或頭月間隙小2mm，以防支架過度牽引，減少術(shù)后腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥 ：(4)對于有骨缺損，關(guān)節(jié)面塌陷嚴重的病例，應(yīng)1期植骨，以促進骨折愈合及關(guān)節(jié)面恢復， (5)術(shù)后何時進行功能鍛煉主要取決于骨折類型和愈合情況，一般在術(shù)后2-3周調(diào)節(jié)外固定支架遠端球形關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)功能位固定，4-5周可松動支架球形關(guān)節(jié)，并讓患者行關(guān)節(jié)主動掌屈背伸功能鍛煉，術(shù)后8周拆除外固定支架改為托具固定，逐漸進行腕關(guān)節(jié)的功能康復鍛煉。

結(jié)論：橈骨遠端C型骨折比較復雜，任何一種治療方法都有其局限性，治療不穩(wěn)定型橈骨遠端粉碎性骨折，關(guān)建在于橈骨長度恢復和關(guān)節(jié)面的解剖復位，防止重新塌陷并能早期功能鍛煉[12]。在治療上必須對其創(chuàng)傷病理特點加以全面正確地分析，結(jié)合病人的選擇和同意接受的最后轉(zhuǎn)歸、能承受的費用以及醫(yī)院的設(shè)備和自身的技術(shù)與經(jīng)驗，盡可能恢復其正常的解剖結(jié)構(gòu)和活動。外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷少，操作簡單，時間短，對局部軟組織、肌腱等無繼發(fā)損傷，不容易引起粘連和關(guān)節(jié)僵硬，結(jié)合克氏針和復合骨充填材料填充植骨進行骨折碎塊的固定，增加了骨碎塊復位后的穩(wěn)定性，是一種行之有效的治療手段，臨床療效良好，值得推廣應(yīng)用。