經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的短期臨床研究

林春強(qiáng) 梁 慧 馬 克

(大連港醫(yī)院骨2科 ， 遼寧 大連 116000 )

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見的一種多發(fā)病，多見于成年人和老年人，是腰椎間盤發(fā)生退行性變以后,在各種外力因素作用下,纖維環(huán)逐漸出現(xiàn)破口、髓核突出或脫出物直接壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng),同時(shí)髓核內(nèi)的炎性物質(zhì)得以釋放至周圍組織中引起腰痛,從而導(dǎo)致引起以腰疼伴隨坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為特征的一類疾病[1]。非手術(shù)治療3個(gè)月以上仍無效時(shí)，需行手術(shù)干預(yù)[2]。傳統(tǒng)的開發(fā)性手術(shù)有一點(diǎn)的缺陷性，它需剝離強(qiáng)大的腰背部肌肉群，需要破壞部分脊柱后方韌帶及椎板；術(shù)后硬膜外及神經(jīng)根周圍瘢痕形成和粘連，可能造成醫(yī)源性椎管及根管狹窄；術(shù)后背支神經(jīng)功能障礙，造成相應(yīng)節(jié)段腰背肌無力[3]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)日趨成熟，并以其微創(chuàng)優(yōu)勢和良好的療效在腰椎盤突出的外科治療方面獲得了越來越多的關(guān)注[4]。我科自2016年開始采用脊柱微創(chuàng)的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，其創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切。本研究回顧性分析其臨床療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：大連港醫(yī)院骨2科2016年6月-2018年6月行經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡下突出椎間盤摘除+神經(jīng)根松解減壓術(shù)的腰椎間盤突出癥患者共85例，男49例，女36例。平均年齡 58.1歲。突出節(jié)段：腰2/3節(jié)段 5 例、腰3/4節(jié)段 9例、腰4/5節(jié)段45 例、腰5/骶1節(jié)段 26例。

2 手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位，患側(cè)肢體朝上，局麻配合基礎(chǔ)麻醉，C型臂機(jī)透視確定手術(shù)間隙， L2/3節(jié)段穿刺點(diǎn)選擇棘突中線旁開6-8 cm ，L3/4節(jié)段穿刺點(diǎn)選擇棘突中線旁開8-10 cm ；L4/5與L5/S1節(jié)段穿刺點(diǎn)位于棘突中線旁開12-14 cm。穿刺針經(jīng)皮膚、皮下、骶棘肌、腰方肌、腰大肌進(jìn)入椎間孔，至椎間盤后方(側(cè)位片下椎體后上緣、正位片椎弓內(nèi)側(cè)緣與棘突之間的位置)，沿導(dǎo)針作0.8 cm 左右皮膚切口，經(jīng)導(dǎo)針置入3.5、4.5、5.5mm逐級(jí)擴(kuò)張管，擴(kuò)張完畢后置入7.5mm工作套管(圖1和圖2)。若腰4/5節(jié)段和腰5/骶1節(jié)段，置入工作套管前先行椎間孔成形術(shù)，導(dǎo)棒置于下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部腹側(cè)，沿導(dǎo)棒逐級(jí)插入3.5、4.5、5.5mm擴(kuò)張管，撤出擴(kuò)張管，置入7.5mm直徑鉸刀，使用絞刀去除下位椎上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的適當(dāng)骨質(zhì)，以擴(kuò)大椎間孔。經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)工作套管位置無誤后，連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，將術(shù)野附近的組織清理干凈， 找出突出的椎間盤位置(見圖3)， 取出髓核組織，將殘余的髓核碎屑清理干凈，并進(jìn)行神經(jīng)根減壓處理，減壓后鏡下神經(jīng)根或硬膜獲得充分的搏動(dòng)(見圖4)，使用低溫等離子射頻修復(fù)纖維環(huán)，充分止血，縫合切口，無菌敷料覆蓋，術(shù)畢。術(shù)后當(dāng)天地塞米松10mg靜脈靜點(diǎn)。預(yù)防神經(jīng)根水腫反彈，術(shù)后3天內(nèi)以臥床休息為主，術(shù)后腰圍保護(hù)3周。3個(gè)月內(nèi)以休息為主，避免負(fù)重、劇烈活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。

圖1

圖2

圖3 長藍(lán)箭頭為神經(jīng)根，短綠箭頭為突出的椎間盤

圖4 長藍(lán)箭頭為減壓后的神經(jīng)根，中綠箭頭為神經(jīng)管口，短黑箭頭后摘除突出的間盤后

3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后第6個(gè)月對(duì)下肢痛的視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)。(2)術(shù)前和術(shù)后第1天、術(shù)后第6個(gè)月后Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估。ODI是由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題的最高得分為5分，記分方法是：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。(3)術(shù)后6個(gè)月的改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[6]，將術(shù)后療效分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)：優(yōu)：腰腿痛癥狀完全緩解，直腿抬高正常，恢復(fù)正常工作和勞動(dòng)；良：主要癥狀解除，直腿抬高試驗(yàn)正常，能參加正常工作，但有輕微殘余癥狀；可：腰痛明顯減輕，直腿抬高增加，但未完全達(dá)到正常高度，能做輕微工作；差：癥狀無明顯改善甚至加重，或術(shù)后復(fù)發(fā)。(4)住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況。

5 結(jié)果：(1)術(shù)前與術(shù)后第1天、3個(gè)月、6個(gè)月的下肢VAS評(píng)分比較，均有顯著性差異(P<0.01)；術(shù)后的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間下肢VAS評(píng)分比較無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)前與術(shù)后第1天、第6個(gè)月的ODI評(píng)分比較有顯著性差異(P<0.01)；術(shù)后的2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的ODI評(píng)分比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。(2)術(shù)后6個(gè)月的改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),優(yōu)61例，良20例，可4例，差0例。優(yōu)良率為95.2%。(3)平均住院4.7天。術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后骨質(zhì)殘留2例，患者術(shù)后下肢疼痛持續(xù)，無緩解，行椎間孔鏡探查，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)殘留，壓迫神經(jīng)根，鏡下取出殘留骨質(zhì)后下肢疼痛消失；術(shù)后突出間盤殘留1例，再次行鏡下探查、突出間盤摘除術(shù)；術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)1例，患者術(shù)后第1天打噴嚏后下肢疼痛加重，復(fù)查MRI提示椎間盤再次突出，再次行椎間孔鏡手術(shù)治療；術(shù)后出血1例，放置引流管，引出血性液體約200ml,術(shù)后第2天拔除引流管。硬膜、神經(jīng)損傷0例；術(shù)后椎間隙感染0例；術(shù)后腰大肌血腫0例。術(shù)后并發(fā)癥5例，并發(fā)癥發(fā)生率5.88%。

表1 VAS和ODI評(píng)分手術(shù)前后各隨訪時(shí)間點(diǎn)變化情況

注：VAS和ODI評(píng)分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，P<0.01。VAS和ODI評(píng)分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較，P>0.05 。

討 論

腰椎間盤突出癥是臨床上最常見的脊柱疾病，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的更新，推動(dòng)了腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療[7]。1978年 Caspar和Williams曾詳細(xì)描述了后路顯微鏡內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)，此后眾多學(xué)者報(bào)道了此種術(shù)式的良好臨床療效，使其成為腰椎間盤突出癥外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)為經(jīng)皮內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療方法中的一種，在腰間盤突出癥的治療中取得了顯著的臨床療效。近年來該技術(shù)發(fā)展迅速，目前臨床應(yīng)用較多的是TESSYS技術(shù)[9]。2002年德國Hoogland等[10]針對(duì)YESS 技術(shù)的不足提出TESSYS 技術(shù)，通過環(huán)鉆或者骨鉆磨除下位椎體的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔，將工作導(dǎo)管置入椎管，鏡下經(jīng)硬膜前間隙直視取出突出椎間盤組織，為由“外”到“內(nèi)”的技術(shù)。

椎間孔鏡技術(shù)采用擴(kuò)張而不是切割來通過軟組織，最大的優(yōu)點(diǎn)就是減少軟組織損傷及其不良后果，即較小的椎旁剝離，產(chǎn)生不穩(wěn)定的機(jī)會(huì)更少，硬膜外瘢痕的發(fā)生率更小[11]。其技術(shù)核心就是圍繞受壓的神經(jīng)根或硬膜進(jìn)行松解和減壓。術(shù)中鏡下神經(jīng)根或硬膜獲得充分的搏動(dòng)是獲得充分減壓的標(biāo)準(zhǔn)。其常見的并發(fā)癥有術(shù)后骨質(zhì)殘留壓迫神經(jīng)根、突出間盤殘留、出血、腰大肌血腫、硬膜及神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等。椎間孔鏡技術(shù)目前被廣泛的應(yīng)用在腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療上，患者也對(duì)這種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低的技術(shù)也普遍認(rèn)可，但是它也不是萬能的技術(shù)，也存在局限性，馬輝等人[12]指出其相對(duì)禁忌證為：無根性癥狀的椎間盤突出，嚴(yán)重的椎管狹窄，慢性腰背痛，由椎管狹窄而非椎間盤突出引起的根性癥狀，感染，腫瘤，馬尾綜合征，無痛性運(yùn)動(dòng)功能減退等。但隨著技術(shù)的成熟和器械的更新，其手術(shù)適應(yīng)證有所擴(kuò)大，目前由椎管狹窄引起的根性癥狀的腰椎管狹窄癥也可以通過椎間鏡技術(shù)來治療。周春等人[13]通過研究表明，腰椎間孔內(nèi)鏡術(shù)是治療高齡腰椎管狹窄癥的安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式，特別是針對(duì)合并有基礎(chǔ)疾病的高齡患者，具有顯著優(yōu)勢。本科室椎間鏡技術(shù)的主要適應(yīng)證為：腰椎間盤突出神經(jīng)根病和椎管狹窄引起根性癥狀的腰椎管狹窄癥。其治療均能取得很好的臨床療效。但是本次研究主要針對(duì)腰椎間盤突出神經(jīng)根病。

我們的體會(huì)，椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，VAS評(píng)分由術(shù)前的7.44分別降至術(shù)后第1天的2.63分、術(shù)后3個(gè)月的2.30分、術(shù)后6個(gè)月的2.23分。ODI評(píng)分由術(shù)前的62.75分別降至術(shù)后第1天的34.18分、術(shù)后3個(gè)月的32.36分、術(shù)后6個(gè)月的30.65分。術(shù)后6個(gè)月的改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)良率為95.2%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.88%。充分證明該技術(shù)其療效明確，并發(fā)癥少，安全可靠。但是也存在一定問題，主要是并發(fā)癥問題，有骨質(zhì)殘留、術(shù)后突出間盤殘留、術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)、術(shù)后出血。雖然存在一些術(shù)后并發(fā)癥，但是經(jīng)過我們?cè)俅巫甸g孔鏡手術(shù)治療后均得以治愈，其術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的VAS和ODI評(píng)分同其他患者無顯著性差異，所以總體椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效明確。我們根據(jù)發(fā)生過的并發(fā)癥情況總結(jié)如下：(1)在椎間孔成形后，環(huán)掉的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)一定要完全取出。在椎間孔成形退出環(huán)鋸時(shí)，環(huán)鋸要保持順時(shí)針緩慢退出，盡量避免向下按壓和快速旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，這樣有利于環(huán)掉的骨質(zhì)同環(huán)鋸一起取出，同時(shí)可以避免造成硬膜的撕裂。手術(shù)要結(jié)束前一定要旋轉(zhuǎn)工作通道，仔細(xì)查看是否存在骨質(zhì)殘留。(2)術(shù)中突出的間盤取出后，可沿破裂的纖維環(huán)口適當(dāng)?shù)男斜P內(nèi)髓核摘除，防止術(shù)后髓核沿破裂口再次脫出，但是不可過多切除纖維環(huán)和后縱韌帶，盡量保留該組織有利于術(shù)后的功能恢復(fù)。纖維環(huán)破裂口要行射頻消融修復(fù)。(3)術(shù)中要運(yùn)用低溫等離子射頻充分止血，如果術(shù)中因出血而鏡下顯示不清，可停止操作，用手指關(guān)閉工作通道口和出水口3-5分鐘，待鏡下清晰后再進(jìn)行射頻止血處理。若術(shù)后持續(xù)滲血，可考慮留置引流管。(4)術(shù)中保持患者處于清醒狀態(tài)，能與術(shù)者隨時(shí)交流互動(dòng)，將不適的信息反饋于術(shù)者，特別是下肢的不適信息，以減少損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。(5)術(shù)后當(dāng)天我們常規(guī)給予地塞米松靜點(diǎn)，預(yù)防神經(jīng)根水腫反彈，所以我們術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)因減壓后神經(jīng)根水腫反彈而引起神經(jīng)根癥狀的患者。(6)加強(qiáng)術(shù)后宣教，囑患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、用力排便，術(shù)后7天以臥床休息為主，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，避免久坐，避免負(fù)重。綜上所述，椎間鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥的治療中臨床療效確切，并具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院周期短的優(yōu)勢。椎間孔鏡技術(shù)是近年來具有引領(lǐng)性的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展和器械的革新，其不單單在突出腰椎間盤摘除方面，在椎管減壓和椎間融合固定領(lǐng)域也將有更廣闊的發(fā)展空間。