芍藥甘草湯保留灌腸預(yù)防放射性直腸炎臨床觀察

★ 曾紀(jì)權(quán) 鄭智 朱偉 李艷萍)

(江西省腫瘤醫(yī)院 南昌 330029)

放射性直腸炎是盆腔腫瘤，尤其是直腸癌、婦科腫瘤放射治療過程中的常見及主要并發(fā)癥。低位直腸癌術(shù)后輔助治療中放射治療可預(yù)防腫瘤的局部復(fù)發(fā)，但其所致的放射性直腸炎的發(fā)病率較高，最早出現(xiàn)在放療開始后1～2周內(nèi)，放射治療結(jié)束半年后仍有較高的發(fā)病率。急性放射性直腸炎發(fā)病率達(dá)90%以上，重度放射性直腸炎的發(fā)生率約為5.3%～15.6%。如何預(yù)防放射性直腸炎的發(fā)生，減輕其程度，縮短其病程，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是臨床上急需解決的問題。放射性直腸炎主要表現(xiàn)為下腹部疼痛、腹瀉、里急后重、肛門墜脹、粘液便，甚則血便。本人運(yùn)用經(jīng)方芍藥甘草湯直腸灌注預(yù)防放射性直腸炎30例，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為60例直腸癌根治術(shù)后(Dixon術(shù))患者，經(jīng)本院病理證實(shí)均為腺癌，術(shù)后分期為Dukes B期或Dukes C期,有放射治療的指征，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各30例。對(duì)照組中男性20例，女性10例，年齡28～75歲，平均年齡(51.6±1.3)歲，Dukes B期13例，Dukes C期17例。觀察組中男性22例，女性8例，年齡30～74歲，平均年齡(53.8±1.1)歲，Dukes B期15例，Dukes C期15例。兩組在性別、年齡及臨床分期等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組單純接受放療，而觀察組放療同時(shí)行經(jīng)方芍藥甘草湯灌腸治療。

1.2.1 放療治療 ①CT模擬定位：利用美國(guó)Marconi公司的CT模擬定位系統(tǒng)進(jìn)行CT模擬定位。掃描范圍包括全盆腔，層厚和層距均為5mm。②三維TPS計(jì)劃的制定：采用美國(guó)ADAC三維TPS制定計(jì)劃。腫瘤總照射劑量5000～6000cGy，常規(guī)分割200cGy/次，5次/周。③放射治療的實(shí)施：使用德國(guó)Siemens Primus M帶全自動(dòng)多葉光柵的直線加速器。采用6MV的X射線實(shí)施放射治療。

1.2.2 經(jīng)方芍藥甘草湯灌腸治療 ①經(jīng)方芍藥甘草湯組方：芍藥50g、炙甘草50g。②中藥湯劑由本院中藥房煎煮，每日一劑，每劑水煎2次，將2次煎液濃縮成100mL。③患者取膝胸位，抬高臀部，取一次性吸痰管插入直腸內(nèi)約15cm，經(jīng)吸痰管注入藥物100mL，藥液溫度控制在35℃～37℃，晚睡前保留灌腸,灌腸前解凈大便,盡可能增加藥液保留時(shí)間。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 所有患者均在放療前及放療結(jié)束后采集空腹靜脈血4mL檢測(cè)血漿C反應(yīng)蛋白及血常規(guī)。觀察并記錄放療之中患者大便形狀、次數(shù)及腹痛、便血等情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 放射性直腸炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)，分為0級(jí)～Ⅳ級(jí)。0級(jí)：無變化。Ⅰ級(jí)：大便次數(shù)增多或大便習(xí)慣改變，無需用藥；直腸不適，無需止痛治療。Ⅱ級(jí)：腹瀉，需用抗副交感神經(jīng)藥，如止吐寧；粘液分泌增多，無需衛(wèi)生墊；腸或腹部疼痛，需止痛藥。Ⅲ級(jí)：腹瀉，需腸胃外營(yíng)養(yǎng)支持；重度粘液或血性分泌物增多，需衛(wèi)生墊；腹部膨脹(平片示腸管擴(kuò)張)。Ⅳ級(jí)：急性或亞急性腸梗阻，腸瘺或穿孔；胃腸道出血需輸血；腹痛或里急后重，需置胃腸管減壓，或腸扭轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組平均接受放療總劑量(6000±320)cGy,治療后直腸炎發(fā)生0級(jí)3例，Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。觀察組平均接受放療總劑量(5800±310)cGy,治療后直腸炎發(fā)生0級(jí)10例，Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)0例。兩組患者治療后放射性直腸炎的發(fā)生率分別為66.7%、90%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。兩組患者治療前后CRP及白細(xì)胞總數(shù)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2、3。

表1 治療后兩組放射性直腸炎發(fā)生情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2 治療后兩組C反應(yīng)蛋白總數(shù)比較±s，n=30) mg﹒L-1

注：與對(duì)照組及治療前比較，*P>0.05。

表3 治療后兩組白細(xì)胞總數(shù)比較±s，n=30) 109﹒L-1

注：與對(duì)照組及治療前比較，*P>0.05。

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的提高及大量先進(jìn)醫(yī)療器械的運(yùn)用，低位直腸癌患者行Dixon術(shù)的人數(shù)逐漸增多，低位及腹膜折返以下的直腸癌患者術(shù)后行直腸區(qū)域的放療為標(biāo)準(zhǔn)治療，而放射性直腸炎是該類直腸癌患者術(shù)后放療的常見并發(fā)癥。放射性直腸炎其發(fā)生率與放射劑量呈劑量依賴性，當(dāng)劑量達(dá)6500cGy時(shí)，其發(fā)生率高達(dá)到50%[1]。放射性直腸炎的形成是一個(gè)復(fù)雜的多因素過程，急性期在放療的最初2周內(nèi)出現(xiàn)，80%以上出現(xiàn)急性放射性腸炎反應(yīng)[2]，國(guó)內(nèi)有報(bào)道約90%～95%患者出現(xiàn)急性放射性腸炎反應(yīng)，且為2度或2度以上[3]。慢性放射性腸炎大多數(shù)發(fā)生在放療結(jié)束后6～18個(gè)月內(nèi)，放射性腸炎可持續(xù)數(shù)月至30年之久[4-5]。放射性直腸炎輕者加重病情，影響患者生活質(zhì)量，重者癥狀持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，常伴慢性失血，可發(fā)展為直腸狹窄或形成腸瘺，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡,據(jù)國(guó)外報(bào)道,嚴(yán)重的腸道放射性損傷的死亡率約為22%[6]。

C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein,CRP)或白細(xì)胞總數(shù)水平升高是炎癥反應(yīng)的血清學(xué)標(biāo)志物之一，CRP被公認(rèn)是最有價(jià)值的急性時(shí)相的反應(yīng)蛋白，臨床上作為炎癥狀態(tài)和組織損傷的指標(biāo)。CRP升高并不一定提示細(xì)菌感染,僅能用作判斷急性發(fā)作[7]。另外CRP在惡性腫瘤時(shí)較正常明顯。兩組患者治療前后CRP升高不明顯，可能與放射性直腸炎加重，而腫瘤得到控制兩者之間對(duì)CRP的影響相抵消有關(guān)。兩組患者治療前后

白細(xì)胞總數(shù)無明顯變化，提示放射性直腸炎為非細(xì)菌感染所導(dǎo)致的炎癥。本研究中兩組患者之間C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞總數(shù)治療前后無明顯差異，提示C反蛋白及白細(xì)胞總數(shù)尚不能作為放射性直腸炎的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為直腸炎大多由濕熱壅結(jié)、脾腎陽虛、氣血兩虛、氣滯血瘀、飲食失調(diào)、勞累過度及精神因素誘發(fā)。放射性直腸炎是直腸炎的一種，有其獨(dú)特性，其根源為放射線，放射治療可導(dǎo)致所照射區(qū)域的粘膜充血、水腫，進(jìn)而潰爛、出血。從中醫(yī)角度上認(rèn)為放射線屬外邪、火熱毒邪，易耗損人體津液陰血，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，產(chǎn)生腹痛、泄瀉、下痢等癥狀。我們?cè)谇捌谂R床研究中觀察到：直腸癌術(shù)后患者在接受直腸區(qū)域放療期間，往往出現(xiàn)腹痛、腹瀉，嚴(yán)重時(shí)大便帶血，口干咽燥，口渴，嘔吐，食欲減少，手足心熱，舌紅少苔，脈虛數(shù)的臨床表現(xiàn)，說明“陰虛”“熱毒”是直腸癌放療中重要的病因病機(jī)。經(jīng)方芍藥甘草湯源自張仲景《傷寒論》，其原方組成為芍藥、灸甘草各四兩。為張仲景所創(chuàng)的緩急止痛以療傷寒誤汗傷陰致腳攣急之良方。芍藥味酸，甘草味甘，二藥合用，酸甘化陰，調(diào)和肝脾，平肝抑木，具有養(yǎng)血滋陰，緩急止痛之功效。《注解傷寒論》有“酸甘相合，用補(bǔ)陰血”的論述，芍藥、甘草均有緩急止痛功效，可發(fā)揮協(xié)同作用。《醫(yī)方集解》曰：“此足太陰，陽明藥也，氣血不和，故腹痛，白芍酸收而苦澀，能行營(yíng)氣，炙甘草溫散而甘緩，能和逆氣，白芍能瀉肝，甘草能緩肝”。《本經(jīng)》訴 “芍藥能險(xiǎn)勝主血痹，破堅(jiān)積”。《別錄》中：“主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為芍藥甘草湯具有明顯的解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、平喘及抗炎、抗?jié)?，提高機(jī)體免疫等作用，效果確切[8]。本研究通過直腸灌注方法給藥，能使藥物直達(dá)直腸粘膜區(qū)域，有利于藥物的吸收及利用，迅速消除或緩解癥狀。觀察組中放射性直腸炎的發(fā)生率為66.7%，明顯低于對(duì)照組的90%，P<0.05，提示放療過程之中，給予經(jīng)方芍藥甘草湯保留灌腸可預(yù)防放射性直腸炎的發(fā)生。

臨床上針對(duì)放射性直腸炎的治療有藥物保守治療，還有內(nèi)鏡治療、高壓氧治療及手術(shù)治療等，治療方法雖然有多種，但療效均不確切，且存在諸多爭(zhēng)議[9]。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變”及“上工治未病”的理念，對(duì)疾病的預(yù)防十分重視。經(jīng)方芍藥甘草湯灌腸可用于預(yù)防放射性直腸炎的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，可供臨床參考。