康復訓練結合專項康復護理對腦卒中后遺癥期小腿三頭肌張力的影響

李猛 劉文紅 宋晶晶 李桂香 石曉明 王雅慧 沙麗曼

腦卒中又稱腦血管意外，是老年人的常見病、多發(fā)病。據我國流行病學調查[1-2]，年發(fā)病率為200/100萬，存活者中75%～80%致殘，腦卒中后3周內幾乎90%的患者將會發(fā)生痙攣。其中約有65%的腦卒中患者在恢復過程中出現(xiàn)癱瘓肢體肌痙攣[3]，其中下肢出現(xiàn)痙攣后，因患者長期的不規(guī)范就醫(yī)、康復知識淡薄、康復護理不當?shù)萚4]原因，部分患者仍停留在肌肉痙攣狀態(tài)，導致腦卒中患者逐步出現(xiàn)的下肢運動功能障礙，對站立、步行及ADL功能都產生嚴重影響[5-6]。

目前，針對腦卒中后下肢痙攣的治療方法多種多樣，包括藥物[7-8]、針刺[9]、物理牽伸[10]、抑制痙攣模式訓練[11]、手術[12-13]、電刺激等[14-16]，但由于各治療方法對治療環(huán)境及治療者專業(yè)要求不一樣，其療效也不一，從而影響患者的依從性，促使肢體痙攣存在于疾病發(fā)展的各個時期，特別是經過疾病恢復期的治療后，肢體痙攣狀態(tài)仍存在者，對發(fā)病6個月以后的腦卒中后遺癥期[17]的康復治療和護理提出了更多的疑難問題，在其治療過程中，我們將一些簡單易操作的改善下肢痙攣的訓練動作，作為病房護理的一項重要內容，同時結合專項康復護理知識，對我科收治的腦卒中后遺癥期小腿三頭肌存在張力的患者進行干預并觀察其療效，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊天津康復療養(yǎng)中心，中醫(yī)針灸康復科住院患者52例，其中男28例，女24例。每位患者按照入院時間進行編號，按隨機數(shù)表法分為研究組(26例)和常規(guī)組(26例)。兩組患者在性別、年齡、偏癱側、病程及病變性質等一般臨床資料比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般臨床資料比較[n，(±s)]

組別 例數(shù)性別年齡/歲偏癱側病程/月病變性質男女左側 右側 腦出血 腦梗死研究組 26 18 8 61.2±7.5 11 15 9.0±3.0 10 16常規(guī)組 26 10 16 57.4±8.8 14 12 8.7±2.6 12 14

1.2 病例選擇 入選標準：符合1995年第四屆全國腦血管病的《各類腦血管疾病診斷要點》[18]，并經顱腦CT或MRI確診，病程均大于6個月，小于24個月，年齡45～70歲；存在患側下肢小腿三頭肌張力增加，肌張力達到修訂的Ashworth痙攣評價量表Ⅰ～Ⅲ級，目前沒有服用降張力藥物；高血壓、血糖及血脂可維持在正常穩(wěn)定范圍內，且生命體征穩(wěn)定；簡明精神狀態(tài)評分均大于27分，意識清醒，可配合治療；20 d為一療程，堅持2個療程；患者本人及家屬同意并簽署知情同意書。

排除標準：有嚴重抑郁表現(xiàn)，近期有抗抑郁、焦慮藥物攝入史，有精神病史且近期有發(fā)作史；有嚴重聽、理解障礙或嚴重認知障礙；有深靜脈血栓；有心、肺、肝、腎等重要臟器疾病或并發(fā)癥，患有惡性腫瘤，有膝關節(jié)疼痛及病變等影響站立；肌張力達到修訂的Ashworth痙攣評價量表Ⅳ級，同時在服用降張力藥物；頑固高血壓者；不能堅持治療者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予治療腦血管病及預防腦血管病復發(fā)的常規(guī)藥物，在統(tǒng)一的常規(guī)康復訓練治療基礎上，常規(guī)組給予神經內科常規(guī)護理，研究組則實施規(guī)范化專項康復護理。

1.3.1 康復護理 下肢肌張力增高的規(guī)范化專項康復護理，具體實施內容包括：①入院宣教，護理人員與患者及其家屬進行積極有效溝通，介紹護理項目及治療目標，并強調有效的踝關節(jié)角度的維持及股四頭肌的控制能力對改善下肢站立及步行功能的重要性。②整體護理，評估患者的生理、心理、職業(yè)及社會關系，針對患者的具體情況，制定以患者為中心的護理項目程序。③肢體體位擺放，在仰臥位和側臥位下進行抑制痙攣模式或降低張力的正確體位擺放，并教會患者獨自完成床上體位變換。④支具佩戴，病床上跟腱靜態(tài)牽伸(側臥位，屈髖屈膝各45°，踝背伸牽伸至患者耐受角度，支具加以固定，上、下午各1次，每次持續(xù)牽伸20 min)及病房里靠墻直立斜板持續(xù)牽伸(固定患者耐受角度持續(xù)牽伸，20 min/次，每天中、晚餐后各進行1次)。⑤輔助主動自我牽伸，患者在護理人員的輔助下使用助行器、護欄、矮凳等常見工具進行下蹲訓練，上、下午各1次，20 min/次。⑥協(xié)調工作，護士在嚴格執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑，確保康復醫(yī)療計劃順利實施的前提下，及時同治療師團隊溝通，反饋病房訓練完成情況并了解康復訓練進展，從而指導下一步護理計劃，并全方位監(jiān)督及督促患者進行有效的康復訓練。⑦心理護理，以鼓勵為主，表揚和懲罰相結合，察言觀色以及時掌握患者的心理變化，做好心理疏通工作，同時調整訓練內容并有效完成病房康復訓練項目，訓練強度以不引起疲勞又能贏得患者的最佳配合為主。⑧預防疾病的并發(fā)癥及病房訓練的安全事項。⑨輔助治療，根據患者癥狀，如關節(jié)疼痛、肌肉酸痛等，適時給予微波、中頻等緩解疼痛和放松治療。

實驗初期及中期分別對康復護理人員進行培訓，以防止操作人員變動、康復條件改變等引起的誤差。

1.3.2 康復訓練 根據Brunnstrom分級來分析和評估偏癱患者所處的疾病發(fā)展階段，進而制定相應的康復訓練計劃，綜合運用Baboth、Brunnstrom、Rood、PNF等技術。同時，治療師監(jiān)督患者每天在治療室完成一次直立斜板持續(xù)跟腱牽伸20 min，此次牽伸與病房護理再次牽伸不沖突，方法相同。

1.4 康復評定方法[19]患者脫去鞋襪，平躺于PT床上休息5 min，讓患者知悉評估的意義及操作流程，采用修訂版的Ashworth分級，并將分級與評分相對應以便做統(tǒng)計學分析，肌張力評分降低則提示病情好轉(表2)。下肢以小腿三頭肌為觀察對象，患者體位和檢查者握持肢體及運動方式詳情(表3)。參照Bohannon and Smith的介紹[20]，每一運動的完成時間均約1 s(通過數(shù)“一千零一”以衡量1 s時間的長度)。每一運動重復3次，然后檢查者對感受到的阻力進行評分。對每一位入選患者建立觀察檔案，由同一位資深的評定師分別于治療前及治療結束后完成相關評定。評定者不知道患者分組情況，避免人為因素。根據改良的Ashworth痙攣量表[21]，治療后肌張力恢復正常為治愈，降低兩個級別及以上者為顯效；降低1個級別者為有效；無改變者為無效?？傆行剩街斡剩@效率＋有效率。

表2 本研究采用修訂版的Ashworth分級

表3 患者和檢查者的體位及運動方式

2 結果

2.1 兩組患者治療前后比目魚肌和腓腸肌張力評分比較(表4) 治療前，兩組患者的比目魚肌和腓腸肌的張力評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組相比較，研究組患者的比目魚肌張力評分降低程度優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而腓腸肌的張力評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。組內實施治療前后相比較，研究組的比目魚肌和腓腸肌的張力評分均比治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；常規(guī)組的比目魚肌張力評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而腓腸肌的張力評分較治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者腓腸肌和比目魚肌張力臨床療效比較(表5)

表4 兩組患者治療前后比目魚肌和腓腸肌張力評分比較[n，(±s)]

表4 兩組患者治療前后比目魚肌和腓腸肌張力評分比較[n，(±s)]

注：治療前與常規(guī)組比較，▲P＞0.05，△P＞0.05；治療后與常規(guī)組比較，◆P＜0.05，◇P＞0.05；組內治療后與治療前比較，aP＜0.01，bP＜0.05，cP＜0.05，dP＞0.05。

組別 例數(shù) 肌肉 治療前治療后0級 Ⅰ級 Ⅰ＋級 Ⅱ級 Ⅲ級 評分/分 0級 Ⅰ級 Ⅰ＋級 Ⅱ級 Ⅲ級 評分/分研究組 26 比目魚肌 0 2 4 12 8 3.0±0.9▲ 7 11 3 4 1 1.3±1.2◆a腓腸肌 0 0 2 11 13 3.4±0.6△ 2 9 2 7 6 2.2±1.4◇b常規(guī)組 26 比目魚肌 0 1 3 12 10 3.2±0.8 4 9 3 3 7 2.0±1.5c腓腸肌 0 0 1 9 16 3.6±0.6 1 3 6 7 9 2.8±1.2d

表5 兩組患者腓腸肌和比目魚肌張力臨床療效比較[n(%)]

3 討論

痙攣是一種以速度依賴性張力牽張反射(肌張力)亢進，伴有腱反射亢進為特征的運動障礙，是上運動神經元綜合征的一個組成部分。腦和脊髓損傷后，中樞神經系統(tǒng)調節(jié)運動的能力下降和α運動神經元的興奮性增高，再抑制的改變，突觸前抑制減弱或喪失及肌肉、結締組織的內在力學特性變化形成了痙攣[22]。痙攣有兩重性，其有限制關節(jié)運動，影響運動速度、精細活動和ADL，引起攣縮、關節(jié)畸形和疼痛不適，不利于清潔護理等不利因素，但在某些患者中可能起到有利于循環(huán)、下肢支撐及保護某種姿勢的作用。在臨床上，某些患者降低肌痙攣可使運動功能得到某種程度的改善，但是無力、癱瘓對功能的影響更大，在許多情況下緩解痙攣并不能恢復功能。

有研究報道[23]，小腿三頭肌的高張力造成肌肉橫橋連接的改變，肌小節(jié)減少、攣縮和更僵硬，跟腱也會很快發(fā)生攣縮，對患者的步態(tài)會造成很嚴重影響，同時比目魚肌的僵硬和攣縮對行走、站起和站立平衡功能有顯著的影響。因此，降低小腿三頭肌的張力非常重要。鄧思宇等[10]采用下肢康復機器人對小腿三頭肌進行輔助牽伸，每天跟腱牽伸60次，30 s/次，訓練12 d，可有效降低小腿三頭肌張力并改善踝關節(jié)活動度。楊加亮等[24]應用恒定角度(牽伸30 min/次)和間歇循環(huán)(牽伸5 min/次，重復牽伸，總時間達到30 min)肌肉持續(xù)牽伸技術作用于偏癱患者患側踝關節(jié)，牽伸30 min后即刻測量小腿三頭肌張力，結果顯示兩種牽伸技術相較于治療前均可改善踝關節(jié)角度并降低肌張力，然而兩組之間無差別。恒定角度肌肉持續(xù)牽伸，是指在常規(guī)的肌肉持續(xù)牽伸治療中，所牽伸的關節(jié)通常使用輔助牽伸支具或者利用患者自身的重量將其維持在一個恒定的角度。而間歇循環(huán)肌肉持續(xù)牽伸技術則是在治療中肌肉被牽伸到一個恒定的角度，維持一段時間后還原，整個治療過程不斷重復上述步驟。MCNAIR P J等[25]通過這兩種肌肉牽伸技術作用于正常年輕人的小腿三頭肌，發(fā)現(xiàn)恒定角度肌肉持續(xù)牽伸60 s對肌肉的硬度改變比間歇循環(huán)肌肉持續(xù)牽伸組(30 s/組，2組；15 s/組，3組)較明顯，相反，間歇牽伸組對降低肌肉張力峰值較為明顯。

本研究通過對偏癱患者在疾病的恢復期仍遺留小腿三頭肌張力的治療觀察，常規(guī)組和研究組都接受常規(guī)的康復治療，而研究組則是在常規(guī)組的基礎上增加專項康復護理內容，主要體現(xiàn)在增加了臥位和站立位間歇循環(huán)肌肉持續(xù)牽伸和20 min恒定角度肌肉持續(xù)牽伸，20 min/次，2次/d，其中恒定角度是患者能夠耐受的角度，隨著療程的進行可逐漸增大角度，通過簡單可調節(jié)角度的楔形板靠墻站立以及便宜且易購得的踝足矯正鞋穿戴。結果顯示，經兩個療程之后，研究組的比目魚肌和腓腸肌的張力較治療前都有明顯改善(P＜0.05)，常規(guī)組的比目魚肌張力較治療前也有明顯改善(P＜0.05)；治療后組間比較，研究組的比目魚肌張力評分相較于常規(guī)組顯著降低 (P＜0.05)，而腓腸肌張力改善不明顯(P＞0.05)。對于比目魚肌和腓腸肌，前者為單關節(jié)肌、羽狀肌，不能屈曲膝關節(jié)，當膝關節(jié)屈至90°以上時，仍能屈踝關節(jié)，而此時的腓腸肌不可以；后者的兩個頭(內側頭和外側頭)為雙關節(jié)肌，當該肌肉近固定收縮時，使小腿在膝關節(jié)處屈。由于二者起點不同，止點相同，腓腸肌肌腹大于比目魚肌，需要更大的牽伸力量，同時考慮到肌肉最佳收縮角度的不同，那么被動牽伸的最佳角度也會不一樣，單純的站立位或側臥位牽伸可能不夠充分，不足以完全牽伸腓腸肌。有文獻報道[26]，健康人在充分伸展膝關節(jié)的情況下，被動背伸踝關節(jié)顯著增加腓腸肌內側頭和外側頭的肌肉硬度，說明在膝關節(jié)伸展位下被動背伸踝關節(jié)能夠對腓腸肌進行有效地牽伸。踝關節(jié)被動背伸0°～25°時，腓腸肌內側頭肌肉硬度增量大于外側頭，對比0°和-50°時的腓腸肌內外側頭肌肉硬度，腓腸肌內側頭肌肉硬度的減量大于外側頭，說明膝關節(jié)在伸展位下被動屈伸踝關節(jié)運動對腓腸肌內側頭的牽伸和放松作用均大于外側頭。這與腓腸肌內外側頭的解剖特點相同，腓腸肌內側頭肌纖維與跟腱平行，而外側頭肌纖維同跟腱之間存在一定的扭轉角[27]，因此，踝關節(jié)被動屈伸運動對于腓腸肌內側頭的牽伸和放松作用均大于外側頭。同時，腓腸肌內外側的松弛角度也存在差異，文獻研究表明[28]，內側頭和外側頭的松弛角度分別為(-19.1±4.9)°和(-14.0±5.8)°，其中松弛角度為腓腸肌內側頭和外側頭剪切模量開始上升的踝關節(jié)角度，相比較腓腸肌外側頭而言，在被動跖屈踝關節(jié)的過程中，腓腸肌內側頭的松弛角度會處于更加跖屈的位置，其得以放松的范圍也會更大。然而對于腓腸肌存在痙攣的偏癱患者，是否也存在此等作用？目前未見文獻報道。此外，最重要的區(qū)別在于持續(xù)牽伸的時間不同，常規(guī)組與研究組都接受同樣的康復訓練，而常規(guī)組只是采用了神經內科常規(guī)護理，而研究組牽伸時間翻倍，離開治療師的康復訓練，還能在護理的監(jiān)督下繼續(xù)做牽伸治療。如果延長住院療程，或者促使患者回歸家庭以后延續(xù)住院期間的專項康復護理內容，是否會對腓腸肌和比目魚肌的張力恢復起到更好的作用？效果維持是否會更持久？需要更進一步的研究。

據相關研究[22]，短暫的牽伸只能產生彈性延長，而反復多次，特別是持續(xù)較久的牽伸方能產生較多的塑形延長。牽伸的強度以患者出現(xiàn)輕度可忍受的疼痛為度，每次牽伸的時間多在20 min左右。短暫牽伸所獲得的關節(jié)活動度改善(彈性延長)往往不能維持，故對較重的攣縮宜采用持續(xù)的牽伸法，以便取得較好的效果。腦卒中后遺癥期，源于肌肉長時間處于張力持續(xù)狀態(tài)，肌腱攣縮，肌肉內部結構發(fā)生改變，促使肌肉硬度增加、延展性降低。

腓腸肌和比目魚肌合稱小腿三頭肌，其在坐、站中起著重要作用，如腦卒中后比目魚肌延展性降低，硬度、張力均增加，促使足不能后置或后置不充分導致患者不能站起或站起困難、姿勢異常等[23]。研究表明[29]，站起時足越靠前放置其髖屈曲的角度越大，身體前探的距離也增加，需要肌力維持的時間則需要更長，研究提示踝背屈75°是最有效的站起生物力學角度。本研究在專項康復護理中加入下肢閉鏈訓練，借助常見的助行器、護欄、矮凳等輔助裝置進行蹲起運動訓練，通過主動肌肉力量訓練，來改善下肢的肌肉張力及步行功能。同時，在腦癱兒童[30]、偏癱成人下肢功能訓練中[31-32]，都有相關報道，其中任云萍等[33]采用坐站能力強化訓練，通過對比目魚肌的主動和被動牽伸，從而達到改善其延展性，提高腦卒中患者的坐-站能力和下肢行走功能。

在本實驗中，對于緩解小腿三頭肌張力的康復訓練，選擇高效的、易操作的、不受訓練環(huán)境限制的運動訓練項目延伸為專項康復護理內容，以充分發(fā)揮專項康復護理的作用，完善專病專項康復護理，逐步過渡至家庭護理，從而減少其臥床時間、摔倒風險及個人家庭護理難度[4-5，34]。同時，增加了關節(jié)活動度、肌肉力量，改善肌肉硬度、延展性，促進患者的日常生活自理能力恢復，鼓勵患者積極參與到訓練中去，促進身心全面恢復，減少對醫(yī)院的依賴程度及醫(yī)療費用給家庭帶來沉重的經濟負擔[35]。

4 結論

本實驗通過康復訓練結合專項康復護理對腦卒中后遺癥期小腿三頭肌張力的療效觀察，專項康復護理對腦卒中后遺癥期小腿三頭肌張力起到一定的改善作用，主要體現(xiàn)在比目魚肌的張力改善較為明顯。同時，專項康復護理要明顯優(yōu)于常規(guī)的康復護理，在護理內容上更具專業(yè)性、針對性，安全實用、可靠，值得推廣應用。