分級診療制度實施后昆明市三級醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)況調(diào)查

李欣，李欣言，劉文媛，付廷會

分級診療制度實施后昆明市三級醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)況調(diào)查

李欣，李欣言，劉文媛，付廷會

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

分級診療制度的實施有利于合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率以及降低醫(yī)療衛(wèi)生費用、緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題。對昆明市6家三級醫(yī)院的300名醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示大多數(shù)研究對象認(rèn)為分級診療制度實施有效果，但仍存在一些阻礙。昆明市分級診療制度在昆明市三級醫(yī)院的實踐中得到了廣泛實施，但還需要綜合考慮醫(yī)患雙方及社會資源，進(jìn)一步推進(jìn)分級診療制度的實施。

昆明；分級診療；執(zhí)業(yè)環(huán)境；就醫(yī)格局

分級診療制度就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

云南省于2016年發(fā)布了《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立完善分級診療制度的實施意見》（以下簡稱“實施意見”），其中指出，2017年在總結(jié)昆明、玉溪試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上在全省全面展開分級診療工作，2020年要形成較為完善的分級診療模式。隨著分級診療的完善，就醫(yī)格局的改變將對三級醫(yī)院醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境產(chǎn)生重大影響，而醫(yī)生是分級診療制度推行的關(guān)鍵。

本研究對分級診療制度實施后昆明市三級醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀展開調(diào)查，以期為云南省分級診療的可持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 昆明市三級醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀調(diào)查資料與方法

1.1 資料收集

按照地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平分布情況，在昆明市23所三級醫(yī)院中，選取6所具有代表性的三級醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)附一院、昆明醫(yī)科大學(xué)附二院、昆明醫(yī)科大學(xué)附三院、昆明市中醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院），對其中共300名醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。

此次調(diào)查共計發(fā)放問卷304份，回收300份，回收率為98.68%，其中有效問卷294份，問卷有效率為98%。

1.2 調(diào)查方法

采用醫(yī)生自填的方式開展調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)生基本情況、工作量情況、工作條件、執(zhí)業(yè)能力、政策認(rèn)知、醫(yī)院對政策響應(yīng)措施等維度的內(nèi)容。

1.3 質(zhì)量控制

為了保證問卷質(zhì)量，調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，回收問卷后核對問卷的邏輯錯誤和漏項。問卷采用雙人錄入，并進(jìn)行重復(fù)核查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入資料并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 昆明市三級醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

2.1 調(diào)查三級醫(yī)院醫(yī)生基本情況

對研究對象的基本情況進(jìn)行描述性分析，結(jié)果如表1和表2所示。其中，規(guī)培醫(yī)生占了28.9%（“規(guī)培”即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生，在5年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的3年系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后教育）。

表1 分析結(jié)果1

類別性別年齡/歲文化程度 男女≤2526+36+46+博士及以上碩士本科本科以下 人數(shù)/名11517997153376510117711 構(gòu)成比/（%）39.160.933.152.212.62.11.734.460.23.7

表2 分析結(jié)果2

類別職稱工作年限/年是否規(guī)培 未評職稱初級中級副高正高≤56+11+16+是否 人數(shù)/名1211054718019650252085209 構(gòu)成比/（%）41.636.116.26.2067.417.28.66.928.971.1

2.2 調(diào)查三級醫(yī)院醫(yī)生政策認(rèn)知及醫(yī)院管理措施

醫(yī)務(wù)人員對分級診療的認(rèn)知及醫(yī)院的響應(yīng)措施對分級診療制度的構(gòu)建和推進(jìn)影響患者就診選擇具有重大意義[2]。

“實施意見”中鼓勵二級以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療資源稀缺的地區(qū)多點執(zhí)業(yè)，或者定期出診，提高基層服務(wù)能力。

多數(shù)調(diào)查對象認(rèn)為分級診療制度完善后對執(zhí)業(yè)環(huán)境正向影響將會體現(xiàn)在醫(yī)院診療條件改善（設(shè)備、人員素質(zhì)等）、職業(yè)發(fā)展空間擴(kuò)大及工作壓力減輕，但絕大部分調(diào)查對象（96.3%）認(rèn)為分級診療制度的推進(jìn)存在阻礙，主要的阻礙因素有基層服務(wù)能力弱（77.9%）、病人不信任基層（72.4%）、政策支持不夠（71.4%）、人才不足（70.4%），而大部分調(diào)查對象（71.8%）認(rèn)為缺乏資金不是主要阻礙因素。69.4%的醫(yī)生愿意向病人推薦基層醫(yī)院，并且有59.2%的醫(yī)生在病人病情良性轉(zhuǎn)歸階段將其轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，同時有75.8%的調(diào)查對象愿意到下級醫(yī)院出診。

醫(yī)院響應(yīng)措施方面，所調(diào)查的6家三級醫(yī)院均采取了相應(yīng)措施來響應(yīng)分級診療制度，主要措施有：加強(qiáng)制度學(xué)習(xí)及宣傳，鼓勵醫(yī)務(wù)人員到下級醫(yī)院出診、帶教、講課或開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，并有38.0%的調(diào)查對象表示曾在醫(yī)院的安排下到過下級醫(yī)院坐診。

2.3 調(diào)查三級醫(yī)院醫(yī)生工作條件及醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力

醫(yī)院的工作條件和醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力不僅關(guān)系到醫(yī)生本身的發(fā)展，而且直接影響到其所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率以及醫(yī)院團(tuán)隊的穩(wěn)定性，乃至影響衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展（本文即指對分級診療制度推進(jìn)的影響）。

執(zhí)業(yè)能力方面，調(diào)查顯示超過半數(shù)（56.1%）調(diào)查對象認(rèn)為所在醫(yī)院職稱評定“標(biāo)準(zhǔn)高”，51.2%的調(diào)查對象認(rèn)為自己對理論基礎(chǔ)及專業(yè)技能“基本掌握”，40.8%的調(diào)查對象認(rèn)為自己接受新知識的能力“較強(qiáng)”，只有38.8%的調(diào)查對象對自己目前的職業(yè)應(yīng)對能力“比較滿意”，50%的調(diào)查對象認(rèn)為自己的職業(yè)應(yīng)對能力“一般”。

工作條件方面，50%的調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)院的電子信息系統(tǒng)方便快捷，15.7%的調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)院的電子信息系統(tǒng)“不方便”。調(diào)查顯示，68.8%的調(diào)查對象認(rèn)為“所在部門會提供科研及論文撰寫的條件”，尚有43.3%的調(diào)查對象認(rèn)為所在部門的人力資源配置不完全滿足目前的工作需求，58%的調(diào)查對象認(rèn)為分級診療制度實施后，學(xué)習(xí)機(jī)會無變化，參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)少于每周1次的占76.5%。

結(jié)果表明，本次研究的調(diào)查對象在對自己的職業(yè)能力進(jìn)行評價時，大多數(shù)人認(rèn)為自己的職業(yè)能力一般，基本掌握臨床理論基礎(chǔ)及專業(yè)技能，多數(shù)時候能應(yīng)對臨床工作中的問題，但醫(yī)院工作條件還不能完全滿足實際工作中的需求，同時也反映出制度的實施也未能起到明顯增加醫(yī)生學(xué)習(xí)機(jī)會的作用。

2.4 調(diào)查三級醫(yī)院醫(yī)生工作量變化情況

分級診療制度的實施對醫(yī)務(wù)工作者的影響在于收入的減少、要求的提高、壓力的增大，同時也要求他們投入更多時間來優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系、提升自身素質(zhì)、實現(xiàn)自身價值[5]。危急重癥的患者增多和一些疑難復(fù)雜的病例增多，對三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的工作量有一定的影響，因此，研究醫(yī)務(wù)工作者的工作量對分級診療制度的實施具有重要意義。

接診患者人數(shù)方面，60.9%的研究對象認(rèn)為所接診的常見病的數(shù)量沒有減少。

工作量方面，43.5%的研究對象認(rèn)為工作量沒有變化，20.1%的研究對象認(rèn)為有增加，認(rèn)為工作壓力變大的占28%。

醫(yī)患關(guān)系方面，51.2%的醫(yī)生認(rèn)為與患者及其家屬的溝通時間沒變化，僅30.9%的醫(yī)生認(rèn)為有增加，55.1%的醫(yī)生認(rèn)為患者的尊重程度一般，認(rèn)為患者尊重醫(yī)生的僅占40.8%。

3 昆明市三級醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果討論

3.1 目前昆明市分級診療制度的實施效果

調(diào)查顯示，大多數(shù)研究對象認(rèn)為分級診療制度實施有效果，醫(yī)院均積極采取相應(yīng)措施相應(yīng)政策，如安排醫(yī)生到下級醫(yī)院出診帶教講課、加強(qiáng)制度宣傳，提高醫(yī)生及社區(qū)居民知曉率、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療等。大部分醫(yī)生愿意到下級醫(yī)院出診，也會主動為病人推薦醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的下級醫(yī)院。

分級診療制度的實施使一些常見病、慢性病首診在基層，三級醫(yī)院的患者人數(shù)將出現(xiàn)下降的趨勢；患者人數(shù)的減少，醫(yī)生工作壓力將會有所減輕，也有更多的時間與精力與患者及患者家屬溝通，提升服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)療環(huán)境，這與本次調(diào)查中，大部分研究對象對分級診療制度的期待相符，但實際上醫(yī)生接診患者數(shù)量、工作量、工作壓力、與患者及患者家屬溝通時間、患者對其尊重程度等方面沒有變化?？梢酝茢啵旨壴\療制度在昆明市三級醫(yī)院實施過程中，實施效果不夠明顯，不足以引起醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境的改變。由此，在分級診制度的實施過程中，可能存在一些阻礙因素，同時面臨著一些挑戰(zhàn)，使得分級診療制度沒有完全落實。

3.2 目前昆明市分級診療制度實施存在的不利因素

本次調(diào)查中絕大部分調(diào)查對象認(rèn)為分級診療制度的推進(jìn)存在阻礙，主要的阻礙因素有基層服務(wù)能力弱、病人不信任基層、人才不足。

由于本次調(diào)查的局限性，據(jù)李雅琳等（2018）的觀點，基層服務(wù)能力弱體現(xiàn)在人、財、藥配置不足；老年病人不選擇基層首診的原因主要是認(rèn)為其醫(yī)療水平低，設(shè)備落后，對診療能力不信任。

根據(jù)本次調(diào)查，昆明市分級診療制度在昆明市三級醫(yī)院的實踐中得到了廣泛的實施，但從實際進(jìn)展分析分級診療的推進(jìn)效果不夠明顯，需要綜合考慮醫(yī)患雙方及社會資源，進(jìn)一步推進(jìn)分級診療制度的實施。

［1］孫衍果，張亞男.如何接地氣、增底氣、聚人氣——對山東省濰坊市中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的調(diào)查［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生，2018（5）：9-11.

［2］周航，劉亮，裴征，等.基于重要性矩陣的醫(yī)務(wù)人員分級診療認(rèn)知及滿意度分析［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018（18）：28-30.

［3］李雅琳，李璐燕，俞群俊，等.昆明市分級診療制度實施現(xiàn)狀及問題研究——基于四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018（9）：40-43.

［4］李斌.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)進(jìn)展與展望［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（12）：881-883.

［5］李欣，李欣言，付廷會.三級分級診療制度實施研究綜述［J］.科技與創(chuàng)新，2019（10）：67-68.

R197.1

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2019.20.052

2095－6835（2019）20－0118－02

李欣（1980—），男，碩士，昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心主任、講師，主要從事社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理及學(xué)生思想政治研究。

李欣。

〔編輯：張思楠〕