達(dá)芬奇機(jī)器人治療肺孤立結(jié)節(jié)的臨床體會(huì)

童向東 許世廣 王述民 孟浩 高昕 滕洪 丁仁泉 劉星池 李博 徐惟 王通

肺孤立結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule, SPN）定義為一個(gè)圓形的直徑小于3 cm的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的病變，不伴有肺不張和淋巴結(jié)病變[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和健康體檢的普及，越來(lái)越多的無(wú)癥狀的SPN病例被發(fā)現(xiàn)，直徑大于2 cm者惡性腫瘤的發(fā)生率可高達(dá)64%-82%[2]，因此對(duì)這類病例的診治，能大大提高肺癌的治愈率。近年來(lái)達(dá)芬奇機(jī)器人作為一種新興的技術(shù)方法在胸外科領(lǐng)域得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院于2011年11月-2014年3月已完成達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)294例，病種及手術(shù)包括縱隔腫瘤、食管平滑肌瘤切除術(shù)、肺楔形切除、肺葉切除術(shù)、肺癌根治術(shù)，其中9例符合SPN標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性方法總結(jié)沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2011年11月-2014年3月達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的9例SPN患者。其中男性3例，女性6例；年齡范圍41歲-74歲，平均（51±9.9）歲；患者多數(shù)無(wú)明顯臨床癥狀（健康體檢發(fā)現(xiàn)7例，咳嗽咳痰2例）；病史時(shí)間4天-3年（中位數(shù)12個(gè)月）；病變均為周圍型肺結(jié)節(jié)病灶，直徑0.8 cm-2.8 cm，平均（1.4±0.6）cm，所有病例均經(jīng)螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查，病變直徑小于3 cm，完全被肺實(shí)質(zhì)包繞，無(wú)胸膜受累，不伴有淋巴結(jié)病變、肺炎、肺不張；縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大。術(shù)前檢查包括胸部CT、胸部X光、心電圖、肺功能、血?dú)夥治龅葯z查。高度懷疑肺癌者行頭部CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、骨發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（emission computed tomography, ECT）掃描等檢查；術(shù)前均未能獲得病理診斷。1例術(shù)前行正電子發(fā)射斷層掃描-計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）檢查，病灶為高代謝，提示肺癌可能性大。病變位于右肺上葉2例，右肺中葉2例，右肺下葉1例，左肺下葉2例，左肺上葉2例。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：胸膜腔彌漫粘連增厚（局限胸膜粘連者可由機(jī)器人完成分離），腫塊大于3 cm，病變靠近肺門，不能行楔形切除，心肺功能差不能耐受手術(shù)者等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前病灶定位 因?yàn)镾PN完全被肺組織包繞，胸膜無(wú)受累，肺表面無(wú)異常（圖1）；達(dá)芬奇機(jī)器人的手臂無(wú)觸覺(jué)反饋，無(wú)法感知病變的部位，因此術(shù)前精準(zhǔn)的定位非常重要；我們采用CT引導(dǎo)下病灶周圍肺穿刺并注射亞甲藍(lán)溶液輔助定位；術(shù)中可清楚分辨出病變所在的藍(lán)染區(qū)域（圖2）。

1.2.2 麻醉和體位 采用全麻、雙腔管氣管插管，健側(cè)臥位，下胸部墊高，健側(cè)單肺通氣，雙手屈曲抱枕于頭前，折刀位（圖3）。

1.2.3 Trocar位置和切口 孔位根據(jù)病變位置適當(dāng)調(diào)整，腋后線8肋間切1.2 cm小口為進(jìn)鏡孔，肩胛線第8肋間、腋前線與鎖中線間第5肋間各切0.8 cm小口為器械孔。腋中線第7肋間切輔助口3 cm-4 cm并用切口保護(hù)套保護(hù)（簡(jiǎn)稱“8857”）。

1.2.4 病變探查和切除 術(shù)中查找藍(lán)染的區(qū)域，確定病變的部位，應(yīng)用一次性直線型切割閉合器將病變楔形切除，切緣距離病變大于2 cm。病變切除后用內(nèi)鏡取物器將病變從輔助口取出，避免污染。病變切除后直接送冰凍病理檢查，明確病變性質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

本組病例無(wú)嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡。所有病例先行病灶楔形切除，其中5例冰凍病理證實(shí)為肺癌，其余4例證實(shí)為良性病變。5例肺癌患者中，右肺中葉切除+淋巴結(jié)清除術(shù)2例，左肺上葉切除+淋巴結(jié)清除術(shù)1例，其余2例患者因?yàn)樾姆喂δ懿?，病變小? cm，未行肺葉切除，僅距病變邊緣2 cm行楔形切除，并行縱隔淋巴結(jié)清除。9例均順利完成機(jī)器人手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60 min-190 min，平均（104.2±27.3）min。術(shù)中出血2 mL-100 mL（中位數(shù)50 mL），無(wú)輸血。術(shù)后通過(guò)電話和門診隨訪，隨訪率100%，隨訪時(shí)間為0.1個(gè)月-18.5個(gè)月（中位數(shù)11個(gè)月），無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

圖1 右肺上葉SPN，術(shù)后病理為腺癌Fig 1 The SPN in upper lobe of right lung; histopathology: adenocarcinoma. SPN: solitary pulmonary nodule.

圖3 體位Fig 3 Patients position

石蠟病理及免疫組化結(jié)果：良性病變4例，其中炎性假瘤3例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例；惡性病變5例，均為腺癌，淋巴結(jié)均無(wú)轉(zhuǎn)移；術(shù)后病理分期：Ia期5例（T1aN0M0 4例，T1bN0M0 1例）。

3 討論

肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是我國(guó)最主要的癌癥致死原因之一。據(jù)預(yù)測(cè)，到2025年，我國(guó)每年將新增肺癌患者高達(dá)100萬(wàn)人，但令人遺憾的是，近二十年來(lái)，肺癌患者的長(zhǎng)期生存率并沒(méi)有明細(xì)的提高，其總的5年生存率僅有10%-20%；術(shù)后的非小細(xì)胞肺癌患者的術(shù)后5年生存率也僅在40%左右，但是I期肺癌的術(shù)后5年生存率達(dá)70%-80%，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療還是肺癌治療取得較好效果的關(guān)鍵。

圖2 胸膜藍(lán)染區(qū)域Fig 2 Pleural blue dyeing area

近年來(lái)隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展和人們健康意識(shí)的提高，無(wú)癥狀的SPN病例逐漸增多，并隨著病灶的直徑的增大，惡性腫瘤的發(fā)生率也明顯提高，結(jié)節(jié)直徑在5 mm-10 mm時(shí)，惡性腫瘤占6%-28%；直徑大于2 cm者惡性腫瘤的發(fā)生率可高達(dá)64%-82%[2]，這部分病例是潛在可以治愈的人群，對(duì)于這類病例給予適當(dāng)?shù)闹委熓欠浅Ｖ匾?。目前鑒別SPN良惡性的方法有以下幾種：①影像學(xué)檢查[3]中的高速螺旋CT及增強(qiáng)CT可以提供比以往更多的影像學(xué)證據(jù)，如分葉、毛刺、空泡征、胸膜反應(yīng)、鈣化及衛(wèi)星灶等；但是SPN病變較小，影像學(xué)上的證據(jù)大多不明顯，和術(shù)后病理的符合率較低，不能作為治療的依據(jù)。②PET-CT檢查作為近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的診斷技術(shù)，是一種功能性的影像學(xué)診斷技術(shù)，但是在肺內(nèi)病灶的良、惡性鑒別中的作用尚存在爭(zhēng)議，最近的研究[4]表明在I期肺癌中，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為85%和26%左右，假陽(yáng)性尤其是假陰性率較高，限制了此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用；本組1例患者術(shù)前PET-CT顯示陽(yáng)性結(jié)果，術(shù)后病理為炎性假瘤；因此PET-CT在SPN中的診斷意義還待進(jìn)一步探討，不能把PET-CT結(jié)果作為良惡性的判斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)。③經(jīng)皮病灶活檢及支氣管鏡穿刺活檢陽(yáng)性率較高，甚至可能達(dá)到100%[5]， 但是有出血、氣胸、種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于陰性結(jié)果需要反復(fù)穿刺及長(zhǎng)期隨診觀察，我們認(rèn)為對(duì)于能耐受手術(shù)的、位于肺周邊的SPN患者，不提倡術(shù)前穿刺，應(yīng)積極予以手術(shù)切除，除非對(duì)于非手術(shù)的患者，為取得明確病理診斷以指導(dǎo)下一步治療，可以考慮穿刺病理檢查。

本組研究9例SPN，肺癌為5例，占56%。因此對(duì)于SPN一定要引起足夠的重視，對(duì)于無(wú)明確良性病變的證據(jù)的SPN，均不能排除惡性腫瘤的可能；對(duì)于隨診觀察中無(wú)明顯增大者也不能排除惡性腫瘤，本組1例病例觀察3年，病變無(wú)明顯變化，術(shù)后病理證實(shí)為肺腺癌。因此，我們認(rèn)為對(duì)于SPN患者，在患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥的情況下，應(yīng)該行手術(shù)探查，以明確診斷，根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方案。

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)得到廣泛開(kāi)展，尤其是其在肺結(jié)節(jié)病變?cè)\斷和治療，早期肺癌的手術(shù)治療等方面均得到滿意的結(jié)果[6]，近年來(lái)達(dá)芬奇機(jī)器人開(kāi)始應(yīng)用于臨床，它具有手術(shù)視野為三維立體圖像，手術(shù)視野圖像被放大10倍-15倍，提供真實(shí)的16:9比例的全景三維圖像，具有電視胸腔鏡所不具有的優(yōu)勢(shì)，使手術(shù)安全性大大提高。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的操作手臂有腕部可自由活動(dòng)的手術(shù)器械，每種器械有具體的手術(shù)任務(wù)，如夾緊、轉(zhuǎn)動(dòng)、縫合和組織的操縱，有7個(gè)自由度，模仿外科醫(yī)生手和手腕的動(dòng)作，具有比人手所具有的5個(gè)自由度更加靈活的優(yōu)勢(shì)，使得手術(shù)操作更加靈活、方便；該系統(tǒng)具有振動(dòng)消除系統(tǒng)和動(dòng)作定標(biāo)系統(tǒng)，可保證機(jī)械臂在狹小的手術(shù)野內(nèi)進(jìn)行精確的操作，在微創(chuàng)手術(shù)方面具有比胸腔鏡更大的優(yōu)勢(shì)[7,8]。本組9例均順利完成機(jī)器人手術(shù)，無(wú)術(shù)中大出血及副損傷，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸；手術(shù)時(shí)間60 min-190 min，術(shù)中出血2 mL-100 mL（中位數(shù)50 mL）。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在肺手術(shù)中是安全的、可行的。

SPN完全被非組織包繞，胸膜無(wú)受累，肺表面無(wú)異常；達(dá)芬奇機(jī)器人的手臂無(wú)觸覺(jué)反饋，無(wú)法感知病變的部位，因此術(shù)前精準(zhǔn)的定位非常重要。術(shù)前定位方法有很多[9]，大多術(shù)前經(jīng)CT定位肺病灶穿刺，通過(guò)針刺在胸膜留下創(chuàng)傷或染色劑，或者留置穿刺針等方法明確病變位置。我們采用CT引導(dǎo)下病灶周圍肺穿刺并注射亞甲藍(lán)溶液輔助定位，術(shù)中可清楚分辨出病變所在的藍(lán)染區(qū)域。我院手術(shù)室內(nèi)安置有高分辨率CT，手術(shù)當(dāng)日麻醉前在手術(shù)內(nèi)的CT監(jiān)視下穿刺定位，然后轉(zhuǎn)入手術(shù)間做術(shù)前準(zhǔn)備，避免定位后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)染色劑褪色；同時(shí)由于隨后即開(kāi)始手術(shù)，即使穿刺造成氣胸及血胸也能及時(shí)處理，不至于造成嚴(yán)重后果。本組9例病例，1例出現(xiàn)穿刺后肺表面出血，至手術(shù)時(shí)胸腔內(nèi)出血量約200 mL，予以電凝止血，未發(fā)生嚴(yán)重后果。其余無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)中均順利定位并予以楔形切除病變。

本組5例肺癌中2例病例合并高血壓、冠心病及糖尿病，心肺功能較差，鑒于病變小于2 cm，采用楔形切除，縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后順利恢復(fù)，無(wú)明顯并發(fā)癥。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道對(duì)于2 cm以下的早期肺癌，在切緣距離腫瘤2 cm以上的局部切除能取得和肺葉切除一樣的遠(yuǎn)期效果。本組隨訪時(shí)間0.1個(gè)月-18.5個(gè)月（中位數(shù)11個(gè)月），未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期效果待隨訪觀察。