中文版Tilburg衰弱量表在養(yǎng)老機構(gòu)老年人中的信效度檢驗

司華新 金雅茹 喬曉霞 田曉宇 劉欣藝 董莉娟 劉 娜 王翠麗

(山東大學護理學院，山東 濟南 250012)

衰弱可增加老年人跌倒、殘疾、住院及死亡等不良結(jié)局的風險〔1〕，但目前衰弱被認為是一種可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)〔2〕，尤其在衰弱早期進行干預，可以有效逆轉(zhuǎn)衰弱、減緩衰弱進展及不良結(jié)局的產(chǎn)生。因此，早期識別衰弱十分重要，有助于幫助健康照護者及時采取干預措施。Tilburg衰弱量表(TFI)是由荷蘭學者Gobbens等〔3〕于2010年在衰弱整合模型基礎(chǔ)上研發(fā)的一種多維衰弱篩查工具。與其他僅關(guān)注生理衰弱的篩查工具如Fried身體表型〔1〕相比，TFI涵蓋了衰弱評估的多個維度(生理、心理、社會)，可以更好地預測不良結(jié)局〔4〕；相比于其他多維衰弱評估工具如衰弱指數(shù)(FI)〔5〕，TFI不含有與衰弱相關(guān)但不同屬性的慢病和殘疾測量條目；而且TFI為自我報告式的標準化問卷，不含身體性能客觀測試，測量方式更為靈活，且評分簡便。TFI已被廣泛應(yīng)用于荷蘭、葡萄牙等多個國家的社區(qū)老年人中，具有良好的信效度〔3,6〕，且對不良健康結(jié)局有較好的預測作用〔7〕。中文版TFI用于濟南市社區(qū)老年人衰弱評估中，信效度較好〔8〕。相比于社區(qū)老年人，機構(gòu)老年人對殘疾、死亡等不良結(jié)局的易感性更高〔9〕，因此有必要對機構(gòu)老年人進行早期衰弱篩查。然而，目前國內(nèi)外尚缺乏TFI在養(yǎng)老機構(gòu)老年人中的信效度檢驗，TFI能否推廣用于機構(gòu)老年人的衰弱評估有待驗證。本研究將中文版TFI應(yīng)用于我國養(yǎng)老機構(gòu)老年人，檢驗其信效度，以期為機構(gòu)老年人早期衰弱篩查提供科學而簡易的工具。

1 對象與方法

1.1研究對象 根據(jù)濟南市養(yǎng)老機構(gòu)注冊信息，2015年12月至2016年1月，采用方便抽樣法調(diào)查山東省濟南市24家養(yǎng)老機構(gòu)的273名老年人，7～15 d后，隨機選取其中20名老年人進行重測。納入標準:(1)年齡≥60 歲；(2)可正常溝通交流；(3)自愿參與本研究。排除標準:(1)重度認知障礙者;(2)有嚴重精神疾病者。年齡60～92歲，平均(77.7±8.0)歲，其中女160人，男113人；197人喪偶(72.2%)；151人為小學及以下教育水平(55.3%)；91人(33.3%)有輕至中度認知障礙，132人(48.4%)患共??；日常生活能力(ADL)及工具性ADL(IADL)殘疾發(fā)生率分別為56.8%(155人)、83.8%(228人)。

1.2一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、共病(包括高血壓、冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、哮喘、腦卒中、關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病、癌癥10種慢性疾病，患2種及以上慢病定義為共病〔10〕)等。

1.3認知功能 采用簡易認知狀態(tài)問卷〔11〕(SPMSQ)評估老年人的認知功能，共10個條目,答錯一項計1分,總分為0～10分。初中文化程度認知功能判定標準為：0～2分者為正常；3～4分為輕度認知障礙；5～7分為中度認知障礙；8～10分為重度認知障礙。小學及以下文化程度允許錯誤數(shù)再多一個；高中以上文化程度允許的錯誤數(shù)要少一個。SPMSQ 作為一個初篩工具，排除重度認知障礙者。

1.4中文版TFI 該量表〔8〕共15個條目，包含生理、心理及社會3個維度。其中生理維度含8個條目：身體健康、無故的體重下降、行走困難、平衡能力差、視力差、聽力差、雙手無力、疲勞感；心理維度含4 個條目：記憶力減退、抑郁癥狀、焦慮情緒、應(yīng)對能力下降；社會維度共3 個條目：獨居、社會關(guān)系缺乏、社會支持減少。量表各條目采用二分類計分法，每個條目存在計1分，不存在計0分，總分為0～15分，分數(shù)越高表示衰弱程度越重，原版量表判定≥5 分為衰弱〔3〕。

1.5FI 由Rockwood等〔5〕在累計健康缺陷理論基礎(chǔ)上提出，是通過一系列的軀體、心理、社會及功能方面的“非典型疾病表現(xiàn)” 來描述老年人的衰弱情況，使用廣泛且效度檢驗較為完善，常被研究者用作衰弱篩查的外部標準〔12〕。由于目前FI缺陷指標的選擇并無統(tǒng)一規(guī)定，本研究根據(jù)FI構(gòu)建的標準程序〔13〕，共納入37個缺陷進行計算，涵蓋認知、殘疾、自評健康、長期服藥、軀體癥狀(跌倒、尿失禁、聽力損傷、視力損傷)、慢性疾病、抑郁、社會支持、身體測量(握力、身體質(zhì)量指數(shù))方面，采用已有研究中確定的衰弱界點>0.35判定衰弱〔14〕。

1.6身體功能狀況 ADL和IADL分別用Katz指數(shù)〔15〕和Lawton量表〔16〕進行評估。前者包括進食、穿衣、洗澡、床椅移動、如廁、控制大小便6個條目；后者包括做飯、做家務(wù)、洗衣、服藥、使用交通工具、購物、處理錢物、打電話8個條目，只要參與者回答有一個條目不能獨立完成即認為身體功能殘疾。

1.7調(diào)查方法 研究者在征得養(yǎng)老機構(gòu)負責人的同意后，由經(jīng)過培訓的調(diào)查員采用統(tǒng)一指導語向機構(gòu)老年人進行面對面訪談式調(diào)查，問卷當場發(fā)放并及時收回。共發(fā)放問卷290份，回收有效問卷273份(94.1%)。

2 結(jié) 果

2.1效標效度 FI與中文版TFI得分呈中等程度正相關(guān)(r=0.51,P<0.001)。以FI判定的衰弱為效標時，中文版TFI的診斷性能中等(AUC=0.82,95%CI=0.77～0.88)，見圖1。根據(jù)Youden指數(shù)最大原則確定中文版TFI的最佳臨界值為3，相應(yīng)的敏感度為79.2%，特異度為72.1%，Youden指數(shù)為51.3%。以ROC曲線確定的中文版TFI的最佳臨界值(≥3)為衰弱篩查切點(表1)。FI定義的衰弱發(fā)生率(53.0%，125人)與中文版TFI定義的衰弱發(fā)生率(55.1%，130人)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。中文版TFI的陽性預測值、陰性預測值分別為76.2%、75.8%，正確分類率為75.9%，Kappa系數(shù)為0.51(P<0.001)。

2.2已知群組區(qū)分效度 在≥85歲、女性、患共病、ADL殘疾及IADL殘疾組老年人中，中文版TFI得分顯著較高(P<0.05)，見表2。

圖1 以FI為效標的中文版TFI診斷衰弱的ROC曲線

中文版TFInFI衰弱(>0.35)健康(≤0.35)Kappa值P值衰弱(≥3)13099310.51<0.001健康(<3)1062680合計2361)125111

1)數(shù)據(jù)缺失，下表同

表2 不同年齡組、性別、患共病及身體功能狀況老年人的中文版TFI得分〔M(Qn)，分〕

2.3信度 中文版TFI的Cronbach α系數(shù)為0.75。間隔7～15 d后對20名老年人進行重測，中文版TFI兩次測量結(jié)果的ICC為0.76(P<0.001)。

3 討 論

本研究與在中國社區(qū)老年人中以FI作為效標的結(jié)果相似(AUC=0.86)〔8〕，與葡萄牙研究中以另一多維衰弱測評指標(GFI)為效標的結(jié)果(AUC=0.89)也接近〔6〕。根據(jù)Youden指數(shù)最大原則，中文版TFI在養(yǎng)老機構(gòu)老年人中的衰弱臨界值為3，低于國外研究在社區(qū)老年人中確定的衰弱臨界值，如荷蘭的研究中以格羅寧根活動受限量表(GARS)為效標和葡萄牙研究中以GFI為效標確定的臨界值均為5〔3,6〕。這可能是由于中國與西方國家的文化差異導致，在中國傳統(tǒng)文化中，老年人有可能為保全面子高報自身的身體狀況，導致中國老年人中易出現(xiàn)衰弱低報現(xiàn)象。此外，本研究在養(yǎng)老機構(gòu)老年人中確定的中文版TFI臨界值也低于在社區(qū)老年人中確定的臨界值(4)〔8〕，可能的原因如下：一是相比于社區(qū)老年人，機構(gòu)老年人身心功能更差、衰弱狀況更嚴重，而TFI條目采用二分類計分法，不能區(qū)分功能下降的嚴重程度，滿足較少的條目數(shù)可能就已達到發(fā)生衰弱的界點；二是與社區(qū)老年人不同，養(yǎng)老機構(gòu)老年人均為非獨居，TFI中“獨居”條目的陽性率為0，由此導致同樣以FI(不含獨居條目)為效標時，機構(gòu)老年人中TFI臨界值較低。這也反映了需在不同國家、不同人群中進行TFI信效度檢驗的必要性。

本文表明中文版TFI對衰弱篩查的真實性良好，說明該量表具有較好的排除和確診老年人衰弱的準確性。對于一個衰弱篩查工具而言，高敏感度和高陰性預測值是最重要的特征〔19〕，可以最大程度地識別出有衰弱風險的老年人，減少漏診衰弱老年人的比例，由此看來，中文版TFI對于機構(gòu)老年人是一個有效的衰弱篩查工具。本研究說明TFI具有較好的可靠性。

本文表明TFI具有良好的已知群組區(qū)分效度。以往研究指出，增齡、女性、共病是衰弱發(fā)生的危險因素〔1,20〕。隨著年齡增長，老年人機體系統(tǒng)功能逐漸下降，不斷積累的健康問題使得其生理儲備透支，無法有效抵御外界不良刺激導致衰弱〔1〕；但本研究中60～75歲的老年人衰弱得分最高，可能的原因是該年齡段老年人功能狀況較差不能獨立生活，才會選擇入住養(yǎng)老機構(gòu)，從而使得該年齡段老年人衰弱得分較高。女性易發(fā)生衰弱可能與其絕經(jīng)后雌激素水平降低，影響肌肉力量及女性心理方面更為敏感、脆弱有關(guān)〔21〕。以往研究顯示慢病與衰弱有很強的相關(guān)性，慢性疾病會加重衰弱的發(fā)展、惡化，加速不良結(jié)局的發(fā)生，影響老年人預后〔22〕。本研究還發(fā)現(xiàn)中文版TFI能夠有效區(qū)分ADL或IADL殘疾老年人，與已有研究結(jié)果一致〔3,7,23〕。信度是指量表的穩(wěn)定性與可靠性，信度越好，量表的隨機測量誤差越小。通常認為，總量表的內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)應(yīng)在0.70以上〔24〕，本研究表明中文版TFI具有較好的內(nèi)部一致性，與其他語言版本TFI的Cronbach α系數(shù)(0.67～0.78)接近〔3,6,8〕。

本研究重測的ICC大于可接受的標準(ICC≥0.70)〔25〕，這一結(jié)果提示中文版TFI具有較好的跨時間穩(wěn)定性。但該結(jié)果低于中國及其他國家社區(qū)老年人中的重測結(jié)果(0.87～0.91)〔3,6,8〕，可能是由于在相似的重測時間間隔內(nèi)，機構(gòu)老年人比社區(qū)老年人的身體、心理變化更大導致。

綜上，中文版TFI可用于機構(gòu)老年人的早期衰弱篩查。今后有必要進行縱向研究來檢驗TFI對機構(gòu)老年人不良結(jié)局的預測能力。