髖臼內(nèi)壁穿透法行全髖關節(jié)置換術治療髖關節(jié)發(fā)育不良的療效

陳煥杰，楊洪泉

(湖北省洪湖市人民醫(yī)院骨科，湖北 洪湖 433200)

髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一種常見疾病，當其繼發(fā)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，影響生活質(zhì)量時，常需要行全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)，但由于DDH患者髖臼淺、骨質(zhì)量差，如果按正常技術安置臼杯，常導致臼杯外上方骨覆蓋不足，影響臼杯初始穩(wěn)定，繼而影響臨床療效。我科2010年4月至2016年3月采用髖臼內(nèi)壁穿透法行THA治療DDH患者23例(23髖)，臨床療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入DDH繼發(fā)骨性關節(jié)炎患者23例(23髖)，其中男6例，女17例；年齡30～66歲，平均(51.2±15.9)歲；身高145～168 cm，平均(155.2±5.7)cm；體重54～68 kg，平均(54.2±8.1)kg；體重指數(shù)17.8～26.8 kg/m2，平均(22.6±5.7)kg/m2。Trendelenburg征陽性11例，陰性12例；Crowe分型Ⅱ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ型8例。

1.2 手術方法 全身麻醉下手術，患者取健側(cè)臥位，后外側(cè)切口，逐層切開，顯露髖關節(jié)、脫位股骨頭，行股骨頸截骨，顯露髖臼，根據(jù)閉孔、恥骨、坐骨確定髖臼具體位置，根據(jù)術前CT評估臼杯直徑，逐漸磨銼髖臼直至到達術前預估直徑以及磨銼外上方基本被髖臼骨覆蓋，根據(jù)磨銼大小安放臼杯，2～3枚螺釘固定，安放內(nèi)襯，內(nèi)壁缺損處取股骨頭松質(zhì)骨植骨。再處理股骨側(cè)，根據(jù)需要行粗隆下截骨，完成股骨柄置入，試模復位髖關節(jié)，檢查穩(wěn)定性滿意后，沖洗，置引流管1根，逐層縫合包扎切口。

1.3 術后康復與隨訪 術后常使用抗生素24 h，低分子肝素鈉預防深靜脈血栓，術后24 h拔除引流管；股骨截骨者術后6周不負重，以后根據(jù)X線片決定是否負重。術后1個月、3個月、6個月、1年隨訪，以后每年隨訪1次。

1.4 療效評估 評估雙下肢長度差異、髖關節(jié)中心內(nèi)移距離、髖關節(jié)中心高度、臼杯覆蓋率、臼杯內(nèi)突率、臼杯松動、骨長入、髖關節(jié)功能評分(harris hip score，HHS)等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用STATA 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，采用配對t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，時間2～7年，平均4.4年。HHS由術前(55.3±14.6)分(34～65分)提高到末次隨訪時(92.3±15.7)分(80～100分)；雙下肢長度差異由術前(2.1±1.9)cm(0.6～6.2 cm)下降到術后的(0.6±0.5)cm(0～1.5 cm)(P<0.001)；臼杯直徑(46.4±2.3)mm(44～52 cm)；髖關節(jié)中心高度(2.3±0.7)cm(1.8～3.2 cm)；髖關節(jié)中心內(nèi)移(2.4±0.8)cm(0.5～3.5 cm)；臼杯內(nèi)突率(40.4±11.5)%(18%～57%)；髖臼覆蓋率(95.2±7.8)%(81%～100%)。末次隨訪時所有假體均獲得骨長入穩(wěn)定，未見假體周圍骨溶解發(fā)生。

典型病例為一53歲女性患者，因“左側(cè)髖關節(jié)疼痛伴活動受限30余年”入院。查體：雙側(cè)下肢不等長，左下肢較右下肢短縮約3 cm，左側(cè)肌力5級。左髖活動度可，Trendelenburg征(+)，Allis征(+)。雙髖X線片提示雙側(cè)髖關節(jié)發(fā)育不良，右髖CroweⅠ型，左髖Crowe Ⅲ型。術前左髖Harris評分48分。完善相關術前檢查，在全麻下行左全髖關節(jié)置換術，術后雙側(cè)下肢長度等長，雙側(cè)髖關節(jié)功能恢復滿意。末次隨訪左髖Harris評分100分，平均87.5分(見圖1～3)。

圖1 術前X線片示雙側(cè)髖關節(jié)發(fā)育不良

圖2 術后X線片示假體位置良好

圖3 術后2年X線片示假體周圍無骨溶解

3 討 論

3.1 髖臼內(nèi)壁穿透法行THA的優(yōu)缺點 本組患者均獲得滿意療效，無臼杯松動，筆者認為髖臼內(nèi)壁穿透法具有如下優(yōu)點：a)手術操作簡單，基本不增加手術程序，臼杯即可在真臼或接近真臼位置獲得足夠骨覆蓋；b)髖關節(jié)中心內(nèi)移，使體重力臂與外展肌力臂比值降低，從而降低作用于臼杯-骨界面應力，提高臼杯穩(wěn)定性；c)影響療效因素較少。因此Dorr等[1]認為髖臼內(nèi)壁穿透法行THA，是一種可預測療效、可重復性高的技術。本組結(jié)果也佐證了上述優(yōu)點，如本組患者平均髖關節(jié)中心內(nèi)移2.5 cm，平均髖關節(jié)中心高度2.4 cm，平均髖臼覆蓋率為96.8%，平均HHS由術前43.1分提高到末次隨訪時91.1分。

盡管髖臼內(nèi)壁穿透法具有諸多優(yōu)點，但相比其他技術，也有其缺點：如減少髖關節(jié)周圍骨量，不利于日后翻修；臼杯內(nèi)突率控制不當，可引起臼杯不穩(wěn)，甚至突入盆腔，需要早期翻修[1-3]。

3.2 臼杯覆蓋率對療效的影響 目前，臼杯宿主骨最佳覆蓋率仍不清楚，建議范圍>50%[4]、>60%[5]、>70%[6]不等，但多數(shù)學者建議臼杯宿主骨覆蓋率應>70%[6-7]。因為當臼杯外上方結(jié)構(gòu)性植骨承擔負荷>30%時，隨著時間的延長，移植骨可被再吸收而坍陷，導致臼杯松動[8-9]。Kim等[5]對116髖進行平均9.7年隨訪，11髖臼杯宿主覆蓋率<60%，均出現(xiàn)臼杯無菌性松動，而其余105髖臼杯宿主骨覆蓋率>60%，均獲得骨長入固定。不同于臼杯外上方大塊結(jié)構(gòu)性植骨，一些學者認為采用臼杯外上方顆粒打壓植骨，較少發(fā)生移植骨吸收及臼杯松動[10]。Li等[10]對52髖采用外上方打壓植骨，植骨承擔負荷30%～50%，平均隨訪4.8年，無一例臼杯松動?？紤]其原因為大塊結(jié)構(gòu)性植骨時，移植骨血管化緩慢，骨愈合主要發(fā)生移植骨與宿主骨界面，而移植骨上方由于不能血管化而出現(xiàn)壞死，因此隨著時間的推移出現(xiàn)再吸收及坍陷；而顆粒骨較易從骨界面、周圍軟組織中獲得血管化，從而在與宿主骨整合過程中不會發(fā)生骨壞死而被吸收。因此如果臼杯外上方未被宿主骨覆蓋，需要植骨時，應首選顆粒骨打壓植骨術。

3.3 臼杯內(nèi)突率對療效的影響 采用髖臼內(nèi)陷術時，最大的風險是臼杯內(nèi)突過大，影響臼杯初始穩(wěn)定及與宿主骨接觸面積，從而阻礙骨長入固定，影響臼杯中長期存留率，甚至早期即可出現(xiàn)松動而翻修[3]。目前，最佳臼杯內(nèi)突率仍不清楚。Dorr建議<45%[1]，Kim建議<50%[3]。Zha等[11]的研究表明臼杯內(nèi)突率<60%時，臼杯均可獲得骨長入固定；而>60%時，臼杯松動率顯著增高。本組患者臼杯臼杯內(nèi)突率均<60%，因此無一例患者出現(xiàn)假體松動移位等并發(fā)癥。

綜上所述，采用髖臼內(nèi)壁穿透法治療DDH，可獲得滿意臨床療效，髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心可在解剖位置或接近解剖位置重建。