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    術(shù)中解剖標(biāo)志引導(dǎo)徒手置入后路經(jīng)第2骶椎骶髂螺釘技術(shù)

    2019-11-28 07:11:58馬宇龍陳太邦施榮茂梁金龍趙永輝陸聲2
    實(shí)用骨科雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:釘點(diǎn)骶骨髂骨

    馬宇龍,陳太邦,施榮茂,梁金龍,趙永輝,陸聲2*

    (1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)920醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所,云南 昆明 650032;2.云南省第一人民醫(yī)院,云南 昆明 650000)

    近10年來,后路經(jīng)第2骶椎骶髂(second sacral ala-iliac,S2AI)螺釘固定技術(shù)在脊柱骨盆的固定中得到了廣泛的應(yīng)用與開展[1-2]。與髂骨釘?shù)葌鹘y(tǒng)的脊柱骨盆固定技術(shù)相比,S2AI具有軟組織剝離少、螺釘尾端在皮下位置較深以及不妨礙髂骨翼植骨取材等優(yōu)點(diǎn),并且能獲得與髂骨釘相仿的生物力學(xué)穩(wěn)定性。S2AI螺釘?shù)耐绞种冕敿夹g(shù)、3D打印輔助置釘技術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航輔助置釘技術(shù)、機(jī)器人輔助置釘技術(shù)等均已在臨床應(yīng)用。與依靠各種輔助手段的置釘技術(shù)相比,徒手技術(shù)不依賴昂貴的儀器設(shè)備,能夠有效減少術(shù)中的輻射暴露,熟練掌握后能夠縮短手術(shù)時(shí)間,但學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),掌握難度大。因此,我們通過臨床中的實(shí)際應(yīng)用,總結(jié)歸納出一種依靠術(shù)中解剖標(biāo)志引導(dǎo)的徒手置入S2AI螺釘?shù)姆椒ǎ怨┡R床醫(yī)師參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2016年4月至2018年8月,中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)920醫(yī)院收治12例行S2AI螺釘固定患者。其中男5例,女7例;年齡16~72歲,平均52.2歲。病因:成人脊柱退行性側(cè)凸8例,脊柱結(jié)核1例,先天性脊柱側(cè)凸1例,腰椎滑脫2例。術(shù)前行X線、CT三維重建、MRI檢查,12例患者骶骨骨盆未見明顯畸形及骨盆腫瘤,8例退變性側(cè)凸畸形病例均有不同程度的矢狀位、冠狀位平衡失代償。

    1.2 手術(shù)方法 全身麻醉,患者取俯臥位,手術(shù)均采用后正中入路,第1骶骨及以上椎體采用傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入;遠(yuǎn)端沿骶正中嵴向兩側(cè)剝離骶骨背側(cè)表面軟組織,暴露至第2骶孔上緣,注意尋找區(qū)分第1骶后孔的相對(duì)位置;S2AI螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)選擇位于第1骶后孔下緣2~4 mm、外側(cè)1 mm處,用咬骨鉗或磨鉆去除進(jìn)釘點(diǎn)周圍部分骨皮質(zhì),使用開路錐開道。

    開道前,咬除第1骶骨與第2骶骨間的部分棘上韌帶及棘突間韌帶,以確保開路錐及后續(xù)的置釘步驟不會(huì)因外傾角度大而出現(xiàn)阻擋。開道時(shí),需要注意其方向即釘?shù)赖姆较?,我們采?個(gè)術(shù)野中可以確認(rèn)的解剖標(biāo)志來限制及確認(rèn)螺釘?shù)念^傾角及外傾角:以術(shù)者垂直俯視術(shù)野的視角來觀察,釘?shù)赖姆聪蜓娱L(zhǎng)線即開路錐所處位置在人體冠狀面的投影,應(yīng)位于進(jìn)釘點(diǎn)對(duì)側(cè)骶骨上關(guān)節(jié)突的下緣到第1骶后孔之間,以限制螺釘?shù)念^傾角度;開路錐與骶骨的骶正中嵴、棘上韌帶及棘突間韌帶形成的縱行復(fù)合結(jié)構(gòu)上緣相交,以此限制螺釘?shù)耐鈨A角度(見圖1~3)。

    圖1 黃色區(qū)域?yàn)獒數(shù)婪聪蜓娱L(zhǎng)線,紅色區(qū)域?yàn)檫M(jìn)釘點(diǎn)范圍 圖2 開路錐經(jīng)過縱行復(fù)合結(jié)構(gòu)時(shí),需提前咬除少量該部分組織 圖3 術(shù)中絲錐所在位置,棘上韌帶及棘突間韌帶結(jié)構(gòu)部分被咬除

    開路錐進(jìn)入約40~50 cm后,到達(dá)骶髂關(guān)節(jié)部,可用骨錘適當(dāng)加壓助其順利突破該部位。探針測(cè)量引導(dǎo)骨道四壁及深度,如四壁均為骨性壁,深度為70~90 mm,說明釘?shù)牢恢谜_,絲錐沿釘?shù)婪较蚬ト耄詈筮x擇相應(yīng)長(zhǎng)度的S2AI螺釘置入。攻絲時(shí),可采用克氏針置入釘?shù)篮笥每招慕z錐沿克氏針逐級(jí)擴(kuò)大釘?shù)?,以防止出現(xiàn)改道情況。完成置釘后,術(shù)中X線透視骨盆正、側(cè)位及淚滴像(螺釘軸位),確認(rèn)螺釘位置正確無誤(見圖4)。術(shù)中記錄從進(jìn)釘點(diǎn)定位到置釘完畢所需時(shí)間。置釘完畢后依照不同患者病情完成椎管減壓、結(jié)核病灶切除、側(cè)彎矯正等術(shù)式,最后放置引流管,縫合傷口。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛以及呼吸功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,結(jié)核病患者常規(guī)抗結(jié)核治療,術(shù)后3 d依據(jù)患者康復(fù)情況可佩帶支具下床活動(dòng);術(shù)后復(fù)查X線及腰骶部CT(見圖5~6)。

    1.4 評(píng)價(jià)方法 所有患者記錄術(shù)中透視S2AI螺釘一次性置釘成功率、單枚螺釘置釘所需時(shí)間(以秒為單位)。術(shù)后均常規(guī)對(duì)腰骶部采用64排螺旋CT掃描,通過斷層觀察術(shù)后置釘結(jié)果。螺釘置入質(zhì)量依據(jù)Oh等[3]對(duì)椎弓根螺釘?shù)姆旨?jí)法分級(jí),該分級(jí)法分為三級(jí),0級(jí):未發(fā)生螺釘穿破周圍骨皮質(zhì);1級(jí)(輕度):突破距離小于3 mm;2級(jí)(中度):突破距離在3~6 mm之間;3級(jí)(重度):突破距離大于6 mm,其中突破距離定義為突破螺釘?shù)淖钸h(yuǎn)端距離相鄰皮質(zhì)骨最短距離。

    2 結(jié) 果

    12名患者共置入22枚螺釘(其中2例為單側(cè)置釘,其余為雙側(cè)置釘),術(shù)中透視記錄一次性置釘成功19枚,成功率86%,單枚螺釘置釘所需平均時(shí)間(145.6±45.8)s,術(shù)后CT掃描依據(jù)Oh等[3]的分級(jí)法評(píng)定,0級(jí)20枚,1級(jí)1枚,2級(jí)1枚。其中,0級(jí)占比90.1%,2枚發(fā)生皮質(zhì)穿破的螺釘均從骶髂關(guān)節(jié)部髂骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿出。術(shù)后1例成人脊柱側(cè)凸患者發(fā)生腦脊液漏,考慮為減壓操作損傷硬脊膜,予行腰大池引流術(shù),術(shù)后1周拔除引流管。所有患者手術(shù)切口Ⅰ級(jí)愈合,無感染及神經(jīng)血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時(shí)間2個(gè)月至2年6個(gè)月不等,隨訪期間患者復(fù)查X線片未見螺釘松動(dòng)、斷裂,恢復(fù)情況良好,遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

    3 討 論

    3.1 S2AI置釘技術(shù)的發(fā)展 由于人體構(gòu)造的特殊性,站立位時(shí)腰-骶部所產(chǎn)生的巨大剪切力使得該部位的固定融合失敗率一直較高。2007年,Sponseller等[4]報(bào)道了S2AI螺釘固定,并由Kebaish在成人及小兒脊柱側(cè)凸中進(jìn)行應(yīng)用,由于S2AI螺釘置入技術(shù)有著許多髂骨釘技術(shù)所無法比擬的優(yōu)勢(shì),如軟組織剝離較少、螺釘尾端在皮下位置較深,可有效減少術(shù)中出血及術(shù)后感染;與上端固定不需要附加連接裝置;不妨礙髂骨翼植骨取材;能獲得與髂骨釘相仿的生物力學(xué)穩(wěn)定性等[5-6],開始進(jìn)入脊柱外科領(lǐng)域,近10年以來逐漸普及并成為研究熱點(diǎn)。

    圖4 術(shù)中“淚滴像”示螺釘偏離釘?shù)牢恢?,及時(shí)調(diào)整確保準(zhǔn)確無誤

    圖5 術(shù)后復(fù)查X線片示螺釘位置滿意

    圖6 術(shù)后螺旋CT掃描觀察術(shù)后置釘結(jié)果

    目前,隨著數(shù)字化、信息化技術(shù)與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸融合,徒手置釘技術(shù)不再是外科醫(yī)生的單一選擇,各類關(guān)于S2AI螺釘置入技術(shù)的研究和報(bào)道使得技術(shù)手段變得精準(zhǔn)化、多元化。Phan等[7]通過克氏針的輔助利用術(shù)中導(dǎo)航裝置完成S2AI置釘。Sandhu等[8]使用導(dǎo)電儀(electronic conductivity device,ECD)監(jiān)測(cè)在2例患者身上實(shí)現(xiàn)S2AI的置釘操作,提出了經(jīng)皮S2AI螺釘置入技術(shù)的可能性。Bederman等[9]報(bào)道了14例患者依靠術(shù)中機(jī)器人導(dǎo)航完成精準(zhǔn)置釘。Jost等[10]采用慣性測(cè)量單元(inertial measurement units,IMU)裝置輔助,在尸體標(biāo)本上進(jìn)行試驗(yàn),螺釘置入效果良好。與傳統(tǒng)的徒手技術(shù)相比,依賴于儀器設(shè)備輔助的置釘技術(shù)能夠有效的提高置釘?shù)木_性,但高昂的費(fèi)用、復(fù)雜的操作、過多的輻射暴露問題使得這些技術(shù)在應(yīng)用上依然受限,難以在基層醫(yī)院開展。

    3.2 S2AI徒手置釘技術(shù)的應(yīng)用及注意事項(xiàng) 徒手技術(shù)擁有一些儀器設(shè)備輔助技術(shù)無法比擬的優(yōu)勢(shì),一旦熟練掌握后,可以有效節(jié)約手術(shù)成本,控制手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中的輻射暴露等問題。近年來,一些學(xué)者也報(bào)道了S2AI螺釘徒手置釘?shù)募夹g(shù)方法,Park等[11-12]于尸體標(biāo)本上借助弧形開路錐、對(duì)進(jìn)釘參數(shù)的制定等技術(shù)進(jìn)行徒手置釘,并應(yīng)用到臨床。Shillingford等[13]報(bào)道了借助于骶骨正中嵴垂線和髂后上棘的連線以提供置釘?shù)慕嵌葏⒖嫉确椒ㄍ瓿?00枚S2AI螺釘置入的研究。Lin等[14]通過定位髂前下棘及骶骨斜坡的方法完成了S2AI徒手置釘?shù)牟僮鳌?/p>

    我們采用了術(shù)中可觀察到的解剖標(biāo)志:骶骨的上關(guān)節(jié)突和骶正中嵴、棘上韌帶及棘突間韌帶形成的縱行復(fù)合結(jié)構(gòu),在完成進(jìn)釘點(diǎn)的定位后,通過解剖標(biāo)志迅速尋找到釘?shù)赖姆较?,淡化了傳統(tǒng)置釘觀念中對(duì)釘?shù)澜嵌葏?shù)的要求,最后逐步完成置釘操作。關(guān)于進(jìn)釘點(diǎn)的定位,Sponseller等[4]最早選取S1后孔外下緣各1 mm處作為進(jìn)釘點(diǎn);Park等[15]選擇S1和S2后孔連線中點(diǎn)外側(cè),距離骶外側(cè)棘2 mm處;Mattei等[16]選擇S1和S2后孔連線中點(diǎn)與骶外側(cè)棘的交點(diǎn)。其實(shí),對(duì)于S2AI螺釘,進(jìn)釘點(diǎn)的可選擇區(qū)域相對(duì)較大,我們通常選擇的進(jìn)釘點(diǎn)的位置在能夠順利置釘?shù)那疤嵯?,還有利于與上端固定的螺釘進(jìn)行棒的連接,但也需要注意到,進(jìn)釘點(diǎn)的變化會(huì)對(duì)釘?shù)赖姆较虍a(chǎn)生影響,因此在手術(shù)操作中,應(yīng)該將進(jìn)釘點(diǎn)的位置作規(guī)范限制,不能依靠個(gè)人感覺來決定;S2AI螺釘?shù)膬?nèi)傾角度較大,且需要突破骶髂關(guān)節(jié)部位的雙層皮質(zhì)骨,與傳統(tǒng)的椎弓根螺釘、髂骨釘技術(shù)相比,置釘過程中更加容易出現(xiàn)“改道”現(xiàn)象,需要術(shù)中透視以及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)螺釘位置的偏差并作出調(diào)整;最后通過CT掃描,仍能發(fā)現(xiàn)2枚螺釘發(fā)生了骨皮質(zhì)的穿透,這提示我們術(shù)中透視仍存在盲區(qū),不能一味的將術(shù)中透視情況等同于最后的置釘效果。Amir等[17]通過尸體標(biāo)本對(duì)S2AI螺釘周圍神經(jīng)血管的解剖研究認(rèn)為,該置釘技術(shù)如果發(fā)生骨皮質(zhì)的穿透,就可能對(duì)臀上動(dòng)脈、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、髂內(nèi)動(dòng)靜脈以及腰骶神經(jīng)叢等結(jié)構(gòu)造成損傷,實(shí)際手術(shù)操作中,我們可適當(dāng)?shù)募哟舐葆數(shù)膬?nèi)傾角度,防止螺釘穿破髂骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入盆腔。此外,熟悉和掌握解剖結(jié)構(gòu),仍然是學(xué)習(xí)徒手置釘技術(shù)前所必須完成的一門工作。

    本研究采用納入的病例數(shù)量少,且沒有設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行比對(duì)分析,需要對(duì)設(shè)計(jì)方案改進(jìn)以獲得更有力的證據(jù);目前測(cè)量的數(shù)據(jù)所能提供的統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)可靠性不足,需要在今后的研究中對(duì)數(shù)據(jù)的樣本量進(jìn)一步補(bǔ)充;患者病源沒有針對(duì)性,難以作出對(duì)患者術(shù)前術(shù)后癥狀改善情況的比對(duì)分析,有待在下一步的研究工作中改進(jìn),排除混雜因素,從而得到更加可靠的研究結(jié)果。

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