心臟移植護理技術(shù)操作規(guī)范

中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會

心臟移植是終末期心臟疾病的治療方案。對于心臟疾病晚期，各種治療無效的患者，采用腦死亡的人的心臟進行的原位或異位心臟移植，使患者術(shù)后存活時間延長，生活質(zhì)量也有根本性的改變。原位心臟移植是指切除病變的心臟，在心臟原來的位置上植入供心。異位心臟移植是指并不切除病變心臟，將供心植入到胸腔內(nèi)，輔助原心工作。

1 術(shù)前護理

1.1 術(shù)前評估

1.1.1 一般情況評估：身高、體重、民族、文化、婚姻狀況、既往史、過敏史、意識、活動、視力、聽力、全身皮膚狀況。

1.1.2 全身情況評估：營養(yǎng)狀況、身體機能、體重指數(shù)、胸圍、實驗室檢查、各臟器功能、有無肺動脈高壓、有無伴發(fā)感染性疾病等。

1.1.3 患者風(fēng)險評估：自理能力、疼痛評估、跌倒風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、血栓風(fēng)險評估、改良的早期預(yù)警評分（modified early warning score，MEWS）評估、改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council，mMRC）評估等。

1.1.4 綜合評估：心理、精神、經(jīng)濟、社會支持等方面。

1.2 護理措施

1.2.1 容量管理：適合心臟移植的患者在術(shù)前均存在嚴重心力衰竭，需要將心功能矯正到最佳心臟功能狀態(tài)。嚴格控制液體入量，改善患者的營養(yǎng)狀況，糾正貧血和低蛋白血癥等對降低手術(shù)風(fēng)險至關(guān)重要。

1.2.2 體重管理：對于體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2患者，找到合適供體的難度更大，通常移植前等待時間更長。因此，對于嚴重肥胖的患者，在列入移植候選者名單前應(yīng)強制減肥，力求達到BMI＜30 kg/m2。

1.2.3 機械循環(huán)輔助支持：部分移植患者術(shù)前需要主動脈內(nèi)球囊反搏或心室輔助裝置過渡至心臟移植，護理常規(guī)參照相關(guān)?？瞥Ｒ?guī)。

1.2.4 手術(shù)前心理準備：手術(shù)前患者對心臟移植有顧慮和不同程度的恐懼心理，有些患者思慮過度導(dǎo)致緊張、失眠、心律失常等。護理人員應(yīng)耐心做好宣教，使患者積極主動的配合治療和護理。另外也要與患者家屬加強溝通，說明手術(shù)的必要性、有利條件、潛在危險性和可能出現(xiàn)的手術(shù)意外等，取得他們的理解和支持。

2 術(shù)后護理［1-2］

2.1 術(shù)后評估：

2.1.1 全身情況評估：意識、生命體征、出入量、心功能分級、營養(yǎng)狀況、檢驗檢查指標、水腫情況、全身皮膚狀況、肌力分級、身體機能及活動、自理能力。

2.1.2 患者風(fēng)險評估：鎮(zhèn)靜、MEWS、疼痛、跌倒風(fēng)險、壓力性損傷風(fēng)險、血栓風(fēng)險、mMRC評估。

2.1.3 ?？圃u估：儀器設(shè)備、管道、藥物、臟器功能、康復(fù)時機及效果。

2.1.4 綜合評估：心理、精神、遵醫(yī)行為、經(jīng)濟、社會支持等。

2.2 護理措施

2.2.1 早期血流動力學(xué)管理：加強生命體征觀察，借助多導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)測、Swan-Ganz導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）、動脈管路、心外膜起搏器、呼吸機等進行連續(xù)監(jiān)測，進行中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、肺動脈壓力，肺毛細血管楔壓，心排出量，體肺循環(huán)阻力、右室和左室功能，監(jiān)測血色素、引流管引流量，保證充足的血容量。每日床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖便于觀察ST-T動態(tài)變化，了解心肌再灌注狀態(tài)及有無心律失常。X光片和床旁超聲監(jiān)測，查心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）或心肌肌鈣蛋白 l（cTnl）、probnp，發(fā)現(xiàn)異常波動及時通告醫(yī)生［3-5］。

2.2.2 右心功能不全管理（圖1）：術(shù)后常見急性右心功能不全，原因主要是術(shù)前患者肺動脈高壓，供心右室心肌薄，未經(jīng)過肺動脈高壓的訓(xùn)練，同時存在再灌注損傷。因此監(jiān)測出現(xiàn)CVP上升，肺動脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）正?；蚪档停窝茏枇^高，肺動脈壓力升高,體循環(huán)低血壓和少尿的表現(xiàn)，需盡早處理［3，6］。

圖1 右心功能不全管理

2.2.3 心律失常管理：術(shù)后早期的再灌注損傷可能發(fā)生的竇房結(jié)或房室交界處心動過緩心率/心律，因為術(shù)后去神經(jīng)化的心臟使得直接作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)改變心率的藥物，如阿托品、地高辛和興奮迷走神經(jīng)（按摩頸動脈竇）是無效的。胺碘酮是有效的抗心律失常藥物，但是其可導(dǎo)致心動過緩等副作用，需謹慎使用，通常心臟移植患者術(shù)后安裝的心外膜臨時起搏導(dǎo)線，一般在術(shù)后3周左右剪除。若發(fā)生起搏器依賴，一般在術(shù)后6周可以考慮安裝永久起搏器［3］。

2.2.4 體位性低血壓管理：因為術(shù)后去神經(jīng)化的心臟在體位變化時心率代償滯后，常常發(fā)生直立性低血壓，應(yīng)告知患者改變體位時動作要緩慢，特別是體重大的患者［3］。

2.2.5 免疫抑制劑應(yīng)用管理：術(shù)前、術(shù)后早期通常給予抗體誘導(dǎo)治療，常用的藥物有舒萊和ATG。護士應(yīng)掌握其用藥劑量、頻次及常見不良反應(yīng)等，加強用藥觀察，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生?；颊邞?yīng)用環(huán)孢素A、他克莫司后，護士需要根據(jù)醫(yī)囑采血監(jiān)測藥物谷值或峰值血藥濃度，熟知因藥物相互作用引起血藥濃度明顯升高和降低的藥物［3］。

2.2.6 術(shù)后感染管理：免疫抑制治療非選擇性地抑制了患者免疫系統(tǒng)抵御感染的能力；病室內(nèi)消毒、隔離、無菌操作不嚴格；廣譜抗生素應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥細菌的產(chǎn)生和機會性感染的出現(xiàn)等。最常見的感染部位是呼吸系統(tǒng),其次是泌尿系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。術(shù)前供、受體全面體檢,發(fā)現(xiàn)感染,及時治療；術(shù)后監(jiān)護室實施保護性隔離，所有醫(yī)護床旁有創(chuàng)性操作、檢查均應(yīng)按無菌要求進行；定期查血常規(guī)、胸片、做血/尿/痰細菌學(xué)/導(dǎo)管端頭培養(yǎng)監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)感染征象；抗菌藥物的使用應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，注意判斷是定植或者感染。同時加強對真菌感染的預(yù)防與監(jiān)測；免疫抑制治療方案盡可能個體化,以最大程度降低不良反應(yīng)與感染風(fēng)險［3］。

2.2.7 術(shù)后排斥反應(yīng)管理：在環(huán)孢素時代，典型的排斥反應(yīng)變得更為隱襲性，患者即使在排斥反應(yīng)發(fā)生后期也可沒有相關(guān)癥狀出現(xiàn)。現(xiàn)今患者采用免疫抑制劑后可能沒有排斥跡象或癥狀，但發(fā)生以下癥狀：患者逐漸恢復(fù)，又重新出現(xiàn)乏力、周身不適、食欲不振、活動后心悸、氣短；特別術(shù)后病情趨于平穩(wěn)時，突然出現(xiàn)上述癥狀。體征：心臟擴大、心率增快如伴有心律失常、血壓降低及心功能不全的征象，應(yīng)高度警惕急性排斥反應(yīng)。心電圖、超聲心動圖、血液及免疫學(xué)監(jiān)測有助于動態(tài)觀察治療效果。心內(nèi)膜心肌活檢為監(jiān)測心臟排斥反應(yīng)最可靠的“金指標”［3］。

2.2.8 心內(nèi)膜心肌活檢護理：由于心內(nèi)膜心肌活檢存在急性并發(fā)癥：心肌穿孔導(dǎo)致心包填塞、室性或室上性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、氣胸、穿刺主動脈、肺栓塞、神經(jīng)麻痹、靜脈血腫、三尖瓣損傷和心內(nèi)動靜脈瘺。晚期并發(fā)癥：穿刺部位出血、三尖瓣損傷、心包填塞和深靜脈血栓。雖然并發(fā)癥發(fā)生率低，但未及時發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致生命危險，因此術(shù)前、術(shù)后護理至關(guān)重要。 應(yīng)注意觀察穿刺部位出血和血腫情況。巨大血腫可以導(dǎo)致進食和呼吸困難，必要時做好氣管插管準備；監(jiān)測血壓心率，常規(guī)超聲心動圖對比操作前后心包積液的變化，及時識別心包填塞；對照術(shù)前術(shù)后心電圖，一旦發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，密切觀察轉(zhuǎn)歸，必要時安裝起搏器［3］。

2.2.9 心理護理：患者面臨對疾病、治療、手術(shù)、預(yù)后、高額費用、藥物不良反應(yīng)等的恐懼與擔(dān)心，致使臨床發(fā)生焦慮、抑郁等不良情緒增多，導(dǎo)致治療護理的依從性降低，影響患者治療效果。醫(yī)護人員應(yīng)加強患者心理疏導(dǎo)，營造良好的重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）環(huán)境，介紹典型成功的病例和經(jīng)驗，使其獲得安全感，配合治療護理工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［3］。

3 健康指導(dǎo)［2，7-8］

3.1 服藥指導(dǎo)：按時服用藥物，尤其是免疫抑制劑。一般是早9：00和晚21：00，前后不超半個小時，如果遺忘，在接近下次服藥2小時時不能按原劑量補服。幾次晚服或漏服即可能導(dǎo)致嚴重的急性或慢性排異，甚至可導(dǎo)致死亡。因激素會引起鈣質(zhì)流失，建議您長期服用鈣制劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松。

3.2 定期復(fù)診：遵照醫(yī)生提示定期復(fù)診，一般情況下：3個月內(nèi)每半個月復(fù)診一次；1年內(nèi)每1個月復(fù)診一次；1年以上每2 ～ 3個月復(fù)診一次或遵醫(yī)囑。注意：復(fù)診當日空腹，務(wù)必攜帶當日口服藥物，抽血后服用。

3.3 傷口護理：未愈合之前禁止沾水，清潔皮膚可選擇溫水擦浴。傷口愈合表現(xiàn)為：傷口結(jié)痂脫落、表皮完整，無紅腫熱痛硬結(jié)等。

3.4 預(yù)防感染：回家后房間要求明亮、通風(fēng)，定期消毒，用消毒液擦拭物體表面通風(fēng)后即可，注意滅鼠滅蟑螂。住處周圍不養(yǎng)家禽及鴿子等禽類，其體表攜帶真菌，相處有發(fā)生真菌感染風(fēng)險。1年內(nèi)不要到人多嘈雜地方停留，外出戴口罩，家人感冒注意隔離及手衛(wèi)生。

3.5 飲食護理：因免疫藥物影響，容易發(fā)生血脂、血壓、血糖偏高的情況，故在藥物干預(yù)的同時，飲食宜清淡、少油脂、高蛋白、低糖。并且注意飲食衛(wèi)生，如有發(fā)生腹瀉、脫水等情況，也許會造成血藥濃度的不穩(wěn)定。因柚子和他汀類降脂藥會不同程度增加免疫抑制劑血藥濃度，故柚子類食品盡量避免食用。環(huán)孢素或他克莫司血藥濃度過高，可引起急性腎功能衰竭，甚至死亡。終身不要吃海參、西洋參等增強免疫力的食物、保健品。因為有可能增加排異反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

術(shù)后早期仍要注意控制飲水入量，建議每日監(jiān)測體重，避免超重，偏瘦者以每周不超過0.5 kg為宜、超重者不增長或適當減輕體重。

3.6 活動指導(dǎo)：通過有氧運動和抗阻訓(xùn)練來防止短期體重增加和糖耐量下降，以及免疫抑制劑對骨骼肌的影響；避免勞累使抵抗力下降，引發(fā)感染，甚至?xí)绊懶墓δ?。因服用免疫抑制劑會增加罹患皮膚癌的風(fēng)險，外出活動陽光強烈時建議戴帽子、并適當遮擋裸露皮膚。如皮膚破潰長期不愈合，可能為皮膚癌，應(yīng)報告醫(yī)生。早期治療效果較好，如延誤治療病情擴散，可能無法治療。

3.7 自我檢測：建議每日晨起測量血壓、每周測量一次血糖并記錄，以便能夠發(fā)現(xiàn)其變化趨勢。若無原因收縮壓較前下降≥20 mmHg （1 mmHg = 0.133 kPa），可能與移植心臟排斥反應(yīng)有關(guān)。

3.8 其他：嚴禁吸煙，移植心臟的冠狀動脈會出現(xiàn)血管病變，是心臟移植患者死亡的主要原因之一。如吸煙會加速血管閉塞和產(chǎn)生彌漫性病變，一旦出現(xiàn)上述情況，只能再次移植。不飲酒，允許少量品質(zhì)好的紅葡萄酒。乙肝患者，移植術(shù)前及術(shù)后應(yīng)堅持服用抗病毒藥物。如漏服或擅自停用，可導(dǎo)致乙肝爆發(fā)或肝癌可能，已有類似病例出現(xiàn)。男性患者在醫(yī)生指導(dǎo)用藥下，可以生育下一代；女性患者目前不建議妊娠。