公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系研究

深圳市第二人民醫(yī)院

一、研究背景

公立醫(yī)院作為我國公益性事業(yè)單位的一個重要組成部分，是政府福利政策實施的重要載體，履行為全社會提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。隨著醫(yī)改不斷深入和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求，公立醫(yī)院要建立健全第三方審計、財務(wù)報告、全面預(yù)算管理、成本管理和信息公開機制，確保經(jīng)濟活動合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益。當前，很多公立醫(yī)院管理者對內(nèi)控必要性認識不充分，內(nèi)控體系不健全或內(nèi)控制度不執(zhí)行，導(dǎo)致醫(yī)院采購舞弊、醫(yī)藥回扣、欺詐騙保、經(jīng)濟合同和固定資產(chǎn)缺乏有效監(jiān)督，嚴重影響了醫(yī)院經(jīng)濟運行安全。

2012年1月起，我國公立醫(yī)院開始全面執(zhí)行新的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》，2012年11月29日，財政部發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控部規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》，規(guī)定自2014年1月1日起全國行政事業(yè)單位范圍內(nèi)正式施行。時至今日，建立和實施公立醫(yī)院內(nèi)部控制仍然是一項“永遠在路上”的重要任務(wù)，各類醫(yī)院需要根據(jù)自身特點建立有效的內(nèi)部控制體系。

根據(jù)目前的文獻資料，在公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系研究中，有學(xué)者結(jié)合《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》、波特“五力”模型、COSO(美國虛假財務(wù)報告委員會下屬發(fā)起人委員會)2004年發(fā)布的《企業(yè)風險管理——總體框架》進行研究，分析我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)，并運用信息系統(tǒng)作為內(nèi)控手段，構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制的基本框架。還有學(xué)者將公立醫(yī)院集團化模式、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為解決公立醫(yī)院法人治理難題的試點途徑之一，探討如何控制醫(yī)聯(lián)體集團運營中的風險管控問題。

本文通過調(diào)查深圳市公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)和運行現(xiàn)狀，借鑒COSO 內(nèi)部控制模型，提出建立公立醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范體系，制定工作流程與標準，以及持續(xù)改進閉環(huán)管理的工作措施。

二、深圳市公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀調(diào)查分析

(一)問卷基本情況分析

為了解深圳市公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控基本情況，課題組采用調(diào)查問卷、訪談等方式對全市市、區(qū)部分公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)和運行的基本情況進行了一次調(diào)研。

1.問卷設(shè)計與調(diào)查。調(diào)查問卷的設(shè)計綜合考慮了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》、《企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范》、相關(guān)文獻分析以及前期調(diào)查等因素，主要調(diào)查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療單位基本情況、內(nèi)控建設(shè)和運行情況、存在問題和影響因素等內(nèi)容。本次調(diào)查采用行業(yè)內(nèi)各公立醫(yī)院微信群發(fā)放問卷，回收問卷56 份，有效問卷56份。

2.樣本基本情況統(tǒng)計。本次調(diào)查，從答卷者所在單位來看，市屬綜合醫(yī)院36人，占比64.29%；市屬?？漆t(yī)院15人，占比26.79%。從所在單位職位來看，院領(lǐng)導(dǎo)2人，占比3.57%；管理崗位34人，占比60.71%。從所在單位實際床位數(shù)來看，500床以下的18家，占比32.14%；2000床以上16家，占比28.57%。從所在單位資產(chǎn)規(guī)模來看，20億元以上的17家，占比30.36%；5億元以下的11家，占19.64%。

(二)深圳市公立醫(yī)院內(nèi)部控制基本情況

1.內(nèi)部控制建設(shè)和實施部門。調(diào)查結(jié)果顯示32.14%的答卷者所在單位內(nèi)控制度是由財務(wù)部門負責牽頭建設(shè)，在各部門中占比最高，其次是內(nèi)審部門占比23.21%。表明深圳市公立醫(yī)院中由財務(wù)部門或內(nèi)審部門負責牽頭內(nèi)控建設(shè)現(xiàn)象比較普遍。同時，答卷者也認為內(nèi)部控制牽頭實施部門應(yīng)是內(nèi)審部門的有46.43%，應(yīng)是醫(yī)院辦公室的有21.43%，應(yīng)是紀檢部門的有16.07%。

2.內(nèi)部控制建設(shè)和運行情況。從內(nèi)控制度建設(shè)情況看，有60.71%的答卷者所在單位已經(jīng)建立了內(nèi)控制度，7.14%的答卷者所在單位尚未建立內(nèi)控制度，32.14%的答卷者表示不清楚本單位是否已建立內(nèi)控制度。有35.71%的答卷者所在單位組織過《規(guī)范》培訓(xùn)，28.57%的答卷者所在單位未組織過《規(guī)范》培訓(xùn)，35.71%的答卷者不清楚本單位是否組織過《規(guī)范》培訓(xùn)。16.07%的答卷者認為所在單位內(nèi)部控制能有效運行，44.64%的答卷者認為部分有效，39.29%的答卷者表示不清楚運行情況。表明深圳市公立醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)和運行存在認識不足，內(nèi)控環(huán)境寬松，工作推進不平衡等問題。

3.內(nèi)部控制的不利因素和風險點。關(guān)于影響公立醫(yī)院內(nèi)部控制的不利因素，71.43%的答卷者選擇內(nèi)部權(quán)責不清、職能重疊；64.29%的答卷者選擇項目支出缺乏合理評價標準；58.93%的答卷者選擇規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格；55.36%的答卷者選擇人手緊、崗位兼職無法避免；53.57%的答卷者選擇制度標準不合理、催生“不得不”違規(guī)；39.29%的答卷者選擇上級部門年年審查、出問題后通報，但未能給出有效的糾正；35.71%的答卷者選擇社會交往無法避免(如接待、送禮)；32.14%的答卷者選擇難以平衡醫(yī)院公益性與盈利性。表明公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、職責分工等單位層面的影響因素，和規(guī)章制度不合理、項目支出標準難以界定等業(yè)務(wù)層面的影響因素同時存在。關(guān)于所在單位內(nèi)控工作風險點，有75%的答卷者認為是基建工程；73.21%的答卷者認為是招標采購；66.07%的答卷者認為是重大經(jīng)營決策；57.14%的答卷者認為是科研課題經(jīng)費管理；53.57%的答卷者認為是醫(yī)療收入；50%的答卷者認為是合同管理；46.43%的答卷者認為是人員引進；42.86%的答卷者認為是業(yè)務(wù)發(fā)展方向；35.71%的答卷者認為是“小金庫”。表明基建工程和招標采購仍是內(nèi)控工作的重點，管理層重大經(jīng)營決策導(dǎo)致風險已形成共識，經(jīng)過多年“小金庫”清查其風險在下降。

4.內(nèi)部控制的目標和方法。關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制的目標，有82.14%的答卷者認為是保證單位經(jīng)營管理合法合規(guī)、財務(wù)報告及相關(guān)信息真實完整；75%的答卷者認為是提高單位經(jīng)營效率和效果；66.07%的答卷者認為是促進單位實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略；80.36%的答卷者認為是貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和財務(wù)規(guī)章制度；82.14%的答卷者認為是加強財務(wù)控制和監(jiān)督、防范財務(wù)風險。關(guān)于采用的內(nèi)控方法，有55.36%的答卷者所在單位采用了不相容崗位相互分離、57.14%的答卷者所在單位采用了內(nèi)部授權(quán)審批控制、58.93%的答卷者所在單位采用了歸口管理、64.29%的答卷者所在單位采用了預(yù)算控制、42.86%的答卷者所在單位采用了財產(chǎn)保護控制、48.21%的答卷者所在單位采用了會計控制、42.86%的答卷者所在單位采用了單據(jù)控制、48.21%的答卷者所在單位采用了信息內(nèi)部公開的措施。

三、內(nèi)控理論框架下的體系建設(shè)

《規(guī)范》的制定是為了規(guī)范我國行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度建設(shè)，保證我國行政事業(yè)行應(yīng)遵循《規(guī)范》的相關(guān)要求。隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院管理方式必將越來越貼近企業(yè)管理方式。因此，公立醫(yī)院在部控制體系建設(shè)過程中，可考慮以《規(guī)范》為最低要求，參照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，以COSO框架為理論依據(jù)，建立全面的內(nèi)部控制管理體系。

結(jié)合問卷調(diào)查情況，在公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)中，應(yīng)當在內(nèi)部控制理論框架下，以風險為導(dǎo)向，搭建完整的內(nèi)部控制體系建設(shè)框架。即在醫(yī)院內(nèi)部圍繞明確的內(nèi)部控制目標，建立和完善內(nèi)部控制管理組織架構(gòu)保障機制，建立和完善相關(guān)工作的基礎(chǔ)流程與標準，并持續(xù)改進。

(一)管理機構(gòu)與職責

完善醫(yī)院管理制度，制定醫(yī)院章程、健全醫(yī)院決策機制是內(nèi)控體系建設(shè)的基礎(chǔ)，組織架構(gòu)中各層級、各部門應(yīng)明確其在醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)和運行中角色定位，并履行相應(yīng)職責。以風險管理為目標，構(gòu)建內(nèi)部控制管理組織三道防線。

防線一由直接負責開展風險防控工作的部門組成，是日常業(yè)務(wù)運行過程中的一線醫(yī)療教學(xué)科研處室及采購后勤基建科研等行政管理處室。內(nèi)部控制核心就是實現(xiàn)各部門以及相關(guān)崗位之間的牽制和制衡。在醫(yī)院內(nèi)部組織機構(gòu)設(shè)置上應(yīng)科學(xué)合理設(shè)置，既有分工又有合作。

防線二由專門的風險與內(nèi)部控制管理委員會及其常設(shè)辦事機構(gòu)組成，是醫(yī)院風險與內(nèi)控管理的最高權(quán)力機構(gòu)，負責領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)、運行、評價和持續(xù)改進工作。其常設(shè)機構(gòu)負責組織、管理和匯報醫(yī)院內(nèi)控日常工作和專項工作。

防線三是建立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，并發(fā)揮其獨立監(jiān)督作用。在公立醫(yī)院改革強化運營管理新形勢下，醫(yī)院應(yīng)為內(nèi)部審計機構(gòu)發(fā)揮功能創(chuàng)造條件，維護其獨立性和權(quán)威性。內(nèi)審機構(gòu)對醫(yī)院所有經(jīng)濟活動進行審查，對內(nèi)控制度功能和效果進行評價測試并提出改進意見建議。第一道防線和第二道防線屬于內(nèi)部控制事前和事中環(huán)節(jié)，第三道防線則是內(nèi)部控制的事后環(huán)節(jié)，不斷完善各環(huán)節(jié)工作標準和流程，實現(xiàn)內(nèi)部控制的閉環(huán)管理。

此外，財政、審計、紀檢、衛(wèi)生健康等政府主管部門應(yīng)加強對醫(yī)院的外部監(jiān)督，必要時，可聘請社會中介機構(gòu)對醫(yī)院內(nèi)控工作進行審計。

(二)工作基礎(chǔ)流程與標準

內(nèi)部控制體系建設(shè)以風險為導(dǎo)向、制度為保障、流程為載體、評價為手段，分別建立風險管理、制度管理、流程管理、監(jiān)督評價四大方面的工作流程與標準。其中制度與流程標準屬于內(nèi)控執(zhí)行標準，指導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部控制日常運行；風險管理與監(jiān)督評價標準屬于內(nèi)控檢查標準，指導(dǎo)醫(yī)院動態(tài)監(jiān)控和持續(xù)改進。

(三)內(nèi)部控制閉環(huán)管理模式

醫(yī)院開展內(nèi)部控制體系建設(shè)的最終目標是構(gòu)成良性運轉(zhuǎn)的內(nèi)部控制生態(tài)循環(huán)。即以風險為導(dǎo)向，建立控制活動并使其能夠持續(xù)高效運行，同時通過持續(xù)監(jiān)督和評價，及時發(fā)現(xiàn)運行現(xiàn)狀與內(nèi)部控制建設(shè)目標之間的偏差。內(nèi)部控制體系框架的構(gòu)建，正是基于這樣一種理念。醫(yī)院在搭建管理組織機構(gòu)、明確相應(yīng)職責、制定和應(yīng)用基礎(chǔ)工作標準的過程中，將逐漸形成包括計劃、執(zhí)行、評價、改進四大基礎(chǔ)工作步驟在內(nèi)的內(nèi)部控制閉環(huán)管理模式和長效運行機制。