醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)路徑探析
——基于腫瘤內(nèi)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考

周文麗 梁 磊 劉洪超 朱 樑 臧遠勝

醫(yī)學(xué)影像學(xué)處在高速發(fā)展階段，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷水平、理念、模式已發(fā)生了多次革命性的變革。在腫瘤學(xué)領(lǐng)域，影像學(xué)檢查日益顯示出其在疾病診治中的重要作用，較之以往任何時候都更強烈地依賴影像學(xué)提供準確、詳實的信息。在腫瘤內(nèi)科臨床工作中，影像技術(shù)極大程度地影響了疾病的診療策略，扎實的解剖基礎(chǔ)和閱片能力是腫瘤?？漆t(yī)生必不可少的技術(shù)之一。影像學(xué)對腫瘤內(nèi)科醫(yī)生來說肩負著做出影像診斷、準確臨床分期、評價治療效果、病情隨訪監(jiān)測等重任，[1][2][3]因此在臨床工作中具有非常重要的意義。在腫瘤?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，雖然大多數(shù)基地都將影像科作為培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)點，但往往輪轉(zhuǎn)時間較短，僅安排1 個月，此外教學(xué)內(nèi)容的安排上存在隨意性，甚至有的并未針對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行理論授課及閱片指導(dǎo)，帶教老師工作負責(zé)什么臨床工作輪轉(zhuǎn)醫(yī)生就從旁觀看學(xué)習(xí)什么內(nèi)容，存在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后仍不具有獨立閱片能力等現(xiàn)象。因此，通過加強影像學(xué)教學(xué)方案及專業(yè)培養(yǎng)標準設(shè)置、改進教學(xué)方法等措施，使受訓(xùn)醫(yī)師能熟練掌握腫瘤影像學(xué)的基本特點和常用檢查方法，并能科學(xué)合理地加以應(yīng)用，從而提高臨床技能和實際臨床分析及解決臨床問題的能力。

一、教學(xué)培訓(xùn)標準化及規(guī)范化

（一）熟練掌握腫瘤影像學(xué)常用檢查方法并合理選擇

理想的影像學(xué)檢查方法應(yīng)該是準確、方便、經(jīng)濟、安全、患者易于接受的方法。腫瘤學(xué)中常用的影像學(xué)檢查手段包括超聲檢查、CT 檢查、MRI 檢查、血管造影檢查、超聲內(nèi)鏡、PET-CT 檢查等。例如，PET-CT 常用于原發(fā)灶不明腫瘤及惡性腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移、分布情況，部分惡性腫瘤比如淋巴瘤治療后療效評價等。[4][5]PET-CT 雖然敏感，但特異性差，尤其是在肝臟、顱腦、腸道中往往假陰性率較高。[6]因此，要求?？漆t(yī)生熟練掌握各種檢查手段的基本特點及優(yōu)缺點，能科學(xué)合理地選擇，并能準確判斷正常、異常解剖及病理狀態(tài)下的片子。從影像培訓(xùn)教學(xué)角度，應(yīng)利用醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）及采納適用于教學(xué)的影像學(xué)資料，對腫瘤影像學(xué)基礎(chǔ)知識進行重點講述及帶教，讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)生通過學(xué)習(xí)能結(jié)合患者情況科學(xué)合理地選擇檢查手段。

（二）影像學(xué)培訓(xùn)中重視多學(xué)科知識系統(tǒng)化

影像學(xué)的診斷與鑒別診斷是建立在正常解剖及影像學(xué)成像的基礎(chǔ)上，影像學(xué)診斷必須結(jié)合臨床，特別是腫瘤的診斷必須結(jié)合臨床、影像學(xué)、病理，[7]對于腫瘤療效評估除了影像、臨床表現(xiàn)，還會結(jié)合檢驗結(jié)果等綜合分析。在腫瘤內(nèi)科?？埔?guī)范化培訓(xùn)中，大多數(shù)醫(yī)生距本科學(xué)習(xí)解剖學(xué)等基礎(chǔ)課的間隔時間較長，目前針對腫瘤?？平馄始坝跋駥W(xué)教學(xué)的教材及研究亦非常少，因此在理論課教學(xué)中應(yīng)注意將腫瘤科常見疾病的解剖學(xué)及影像學(xué)表現(xiàn)進行歸納和總結(jié)，并結(jié)合病例強化認識和理解。

（三）影像學(xué)教學(xué)組織規(guī)范化

在教學(xué)組織中要注重發(fā)揮課堂教學(xué)作為課程改革和提高教學(xué)質(zhì)量的作用，我們在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，采用影像科教研室集體備課的方式，確定授課目標、授課內(nèi)容，劃定教學(xué)重點，選擇典型病例，利用PACS 系統(tǒng)和采納適用于教學(xué)的影像學(xué)資料，多次修改完善形成紙質(zhì)教案，并商討收集考試用的影像資料，制定考核方案及考核題目，在課程設(shè)置、師資隊伍、教材編寫、教學(xué)實踐、考評機制等五個方面進行系統(tǒng)建設(shè)和改革創(chuàng)新，確保受訓(xùn)學(xué)員成為具有良好專業(yè)素養(yǎng)、掌握專業(yè)知識和技能的合格專科醫(yī)師。在考核方面應(yīng)減少單純筆試、答辯等“紙上談兵”的傳統(tǒng)方式方法，引入科學(xué)的考評督導(dǎo)模式、評估評價體系和統(tǒng)計方法手段，強調(diào)通過不同癌種、不同疾病狀態(tài)、不同治療措施的情景模擬，重點訓(xùn)練考核學(xué)員獨立閱片能力，推進訓(xùn)練考核模式由“流程訓(xùn)練”向“實戰(zhàn)演練和實戰(zhàn)考核并重”轉(zhuǎn)變，全面提升教學(xué)質(zhì)量。

（四）影像學(xué)知識及技能培訓(xùn)標準化

在影像學(xué)教學(xué)過程中注意規(guī)范化及標準化，以閱片習(xí)慣教學(xué)訓(xùn)練為例，結(jié)合文獻及臨床帶教實踐，我們目前常用的閱片過程可分為：第一步收集臨床資料，包括病史體查、輔助檢查等，強調(diào)影像學(xué)診斷必須結(jié)合臨床；第二步影像學(xué)資料質(zhì)量的判定，包括投照的體位是否正確、病變范圍是否已在檢查范圍內(nèi)、曝光的強度是否合適等；第三步有序及完整閱片，先整體后局部或先局部后整體，既不遺留微小病變亦要有整體觀察概念，對腫瘤經(jīng)治患者還需與前片進行對比評估變化情況；第四步綜合分析做出診斷或提出進一步檢查的建議。[8][9]養(yǎng)成良好的閱片習(xí)慣終生受益，在教學(xué)過程中要重點培養(yǎng)專科醫(yī)師的閱片習(xí)慣，通過規(guī)范化培訓(xùn)后讓習(xí)慣成為標準，以保證培訓(xùn)效果的同質(zhì)化。

二、教學(xué)手段多樣化

（一）利用PACS 系統(tǒng)進行影像學(xué)教學(xué)

PACS系統(tǒng)即圖像存儲與傳輸系統(tǒng)，目前在包括我院在內(nèi)的眾多三級醫(yī)院廣泛使用，其通過計算機網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像的獲取、存儲、通信、歸檔、顯示和處理，旨在影像學(xué)資料的信息化管理。且PACS 系統(tǒng)可提供不同影像檢查結(jié)果及歷史資料對比，同時PACS 系統(tǒng)與電子病歷管理系統(tǒng)、檢驗結(jié)果管理系統(tǒng)互相連接，該功能對腫瘤?？漆t(yī)生來說不可或缺。結(jié)合文獻及臨床實踐，部分研究結(jié)果證明了PACS 在影像、超聲住院醫(yī)師等規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的適用性，[10][11][12]但經(jīng)文獻檢索在腫瘤?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用尚無報道。作為腫瘤科專科醫(yī)生日常工作的常用工具，在專培教育中的應(yīng)用值得深入研究及探討。

（二）增加影像學(xué)讀片的實踐機會

在我院的臨床規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師中，醫(yī)師需要在日常工作的基礎(chǔ)上，篩選出對其他醫(yī)師有幫助或疑難的病例，利用晨間讀片會1 小時左右時間進行讀片。讀片會之前會將該病例的主要病史、影像圖片發(fā)送給各位醫(yī)生，敦促大家充分準備、相互討論、查閱資料。根據(jù)提供的現(xiàn)病史、體征、實驗室檢查資料，要求初級職稱醫(yī)師提出可能的診斷、擬行的影像學(xué)檢查，教師使用PACS 系統(tǒng)調(diào)取相應(yīng)的影像學(xué)資料，指導(dǎo)學(xué)生閱片，鼓勵學(xué)生自主歸納診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則，回顧該疾病的病因病理及并發(fā)癥，由教師從解剖學(xué)、影像學(xué)角度進行講評解答。

（三）探索教學(xué)法在影像學(xué)教育中的應(yīng)用

“教學(xué)有法，教無定法”，近年來影像科醫(yī)學(xué)教育工作者嘗試應(yīng)用新的教學(xué)法改善臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法 (Problem-Based Learning, PBL) 和案例教學(xué)法 (Case-Based Learning, CBL) 在臨床教學(xué)中得到應(yīng)用，[13]在教學(xué)工作中我們也深刻體會到PBL 、CBL 適合于課堂教育及其所帶來的教學(xué)質(zhì)量的提升。影像學(xué)內(nèi)容繁多復(fù)雜、涉及專業(yè)面廣，如果像傳統(tǒng)教學(xué)只有課上一次學(xué)習(xí)機會，課后只能通過回憶或討論復(fù)習(xí)參考書籍，學(xué)習(xí)效果勢必事倍功半；并且教學(xué)過程中沒有設(shè)置具體臨床問題，學(xué)生無法形成系統(tǒng)的臨床思維，此外影像學(xué)自主學(xué)習(xí)難度大，課后復(fù)習(xí)困難?；诰W(wǎng)絡(luò)的開放課程——慕課(Massive Open Online Course, MOOC)蓬勃發(fā)展,使得優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的共享成為可能。[14]英國的腫瘤專科醫(yī)師培訓(xùn)有專業(yè)的網(wǎng)站，針對腫瘤影像學(xué)提供前列腺癌、婦科腫瘤、食管癌、肺癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌、腦腫瘤等的影像學(xué)學(xué)習(xí)模塊，[15]其他歐美國家腫瘤醫(yī)師影像學(xué)培訓(xùn)在面對面教學(xué)前會有針對CT、MRI 基礎(chǔ)知識、各系統(tǒng)CT 解剖學(xué)的在線學(xué)習(xí)，[16]這些經(jīng)驗均值得我國在腫瘤?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中借鑒。

本文結(jié)合腫瘤專業(yè)特點，從對?？埔?guī)范化培訓(xùn)受訓(xùn)醫(yī)師要求及培訓(xùn)教學(xué)的角度，指出目前培訓(xùn)的薄弱環(huán)節(jié)并提出腫瘤專培中影像學(xué)教學(xué)培訓(xùn)標準化及規(guī)范化、教學(xué)方式多樣化理念，希望通過不斷改進及優(yōu)化腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方式，為全國的腫瘤專科持續(xù)輸送“同質(zhì)化”高水平醫(yī)生提供保障。

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