EBM-CBL聯(lián)合Mini-cex+DOPS的方法在婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)臨床實踐中的效果評價

侯 萌，宋 青，高 麗，裴美麗，朱克修，安瑞芳

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 西安 710061

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)擁有過硬的臨床基礎(chǔ)、熟練的臨床操作能力、強大的醫(yī)患溝通能力以及高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等特點的綜合性臨床醫(yī)師。婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要部分，如何培養(yǎng)適應(yīng)新形勢的合格婦產(chǎn)科住院醫(yī)師，提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師醫(yī)療工作質(zhì)量和水平，是新時期醫(yī)學(xué)教育改革的重要目標(biāo)和成功基礎(chǔ)。

迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exer- cise，Mini-cex)，是一種迷你型的多次重點式評量工具，是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測評工具[1]。操作技能直接觀察評估(directly observed procedural skills，DOPS)是評估者通過直接觀察學(xué)員技能操作的過程，之后即時給予評估及反饋，也是一種具有教學(xué)功能的形成性評價工具，更著重于對臨床操作技能的考核[2]。婦產(chǎn)科是一個綜合性很強的學(xué)科，三甲綜合醫(yī)院的婦產(chǎn)科患者往往病情比較復(fù)雜。因此，住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)中，往往需要結(jié)合案例教學(xué)。循證醫(yī)學(xué)(EBM)—案例啟發(fā)式教學(xué)(CBL)，在傳統(tǒng)的CBL教學(xué)方式中納入了EBM原則，能提高規(guī)培醫(yī)師檢索數(shù)據(jù)庫、查閱文獻、總結(jié)歸納、批判吸收的能力[3]。該研究將EBM-CBL與Mini-cex +DOPS相結(jié)合的教學(xué)方法用于婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)與考核過程中，取得了良好成效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科基地2016級、2017級、2018級規(guī)培住院醫(yī)師為研究對象,人員包括該單位規(guī)培醫(yī)師10人,外單位委托培養(yǎng)醫(yī)師14人，專碩學(xué)員8人，共32人。其中，男性6人,女性26人。年齡(25+4.45)歲，博士學(xué)歷3人，碩士學(xué)歷15人，本科學(xué)歷14人。將所有規(guī)培醫(yī)師隨機分為對照組和實驗組，每組16人。

1.2 研究方法

規(guī)培醫(yī)師在婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)期間，按照規(guī)培制度要求進行培養(yǎng)，完成《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的病種和基本技能操作等內(nèi)容，從事婦產(chǎn)科日常臨床工作，管理患者、參加門急診工作；并參加教學(xué)查房、小講課、疑難病例討論、死亡討論等教學(xué)活動。對照組依照傳統(tǒng)的教學(xué)方法進行培養(yǎng)。實驗組在傳統(tǒng)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，每2周進行EBM-CBL的病例討論課程，由規(guī)培教師提前1周提出典型病例，規(guī)培醫(yī)師通過查找資料，翻閱文獻或指南，遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，用30 min時間對病例進行分析、討論，最終得出結(jié)論，評價此病例的處理是否得當(dāng)、存在的問題以及具體的解決方案等。并于每個月第4周進行一次Mini-cex+DOPS階段考核。實驗組與對照組規(guī)培醫(yī)師均在入科輪轉(zhuǎn)初以及第12個月末進行Mini-cex+DOPS總體考核，對兩組規(guī)培醫(yī)師兩次考核成績以及具體分類進行總結(jié)分析，同時，分別對規(guī)培醫(yī)師和規(guī)培教師進行教學(xué)過程的滿意度調(diào)查。

1.3 考核方法

Mini-cex用于臨床基礎(chǔ)能力考核，選取婦科或產(chǎn)科隨機新入院患者，并取得患者及家屬知情同意后對接診規(guī)培醫(yī)師進行考核評估。由1名高級醫(yī)師和1名中級醫(yī)師組成考核小組，對規(guī)培醫(yī)師進行考核。課題組結(jié)合婦產(chǎn)科臨床的特點，制定針對規(guī)培醫(yī)師的Mini-cex評分表。評分采用三等級、10分制評分，1～3分為未達標(biāo)，4～7分為達標(biāo),8～10分為優(yōu)秀。內(nèi)容包括問診技能、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)7個方面，滿分70分。>40分為及格，>60分為優(yōu)秀。

DOPS用于臨床操作技能考核，包括無菌術(shù)(手術(shù)室洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒鋪巾)、外科基本操作(切開、縫合、打結(jié)，換藥、拆線)、婦科常規(guī)操作(后穹窿穿刺術(shù)，婦科檢查)及產(chǎn)科常規(guī)操作(四步觸診，骨盆外測量)。按照婦產(chǎn)科要求專門設(shè)計并采取DOPS評分表。內(nèi)容包括：①掌握操作適應(yīng)證；②與患者交流并知情同意；③操作前準(zhǔn)備；④操作注意事項；⑤操作后處理；⑥總體表現(xiàn)評價。滿分30分，>20分及格。

Mini-cex+DOPS 考核方法，>60分為及格，>80分為優(yōu)秀。

Mini-cex和DOPS考核測評依照量表中的具體打分細(xì)則進行針對性教學(xué)，同時，在教學(xué)過程中隨時觀察規(guī)培醫(yī)師的反應(yīng)，每次考核時間的總時間為30～35 min，考核后10 min為反饋時間，以指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進一步調(diào)整學(xué)習(xí)方法?？荚u教師及規(guī)培醫(yī)師分別針對該次評估進行滿意度評分，從低到高依次為1～10分，1～2分表示非常不滿意，3～4分表示不滿意，5～6分表示一般，7～9表示比較滿意，10分表示非常滿意。為了保證考核評判的公正公平，選定6名具有豐富教學(xué)和臨床經(jīng)驗的醫(yī)師作為規(guī)培指導(dǎo)教師，包括主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，以及3名3年以上主治醫(yī)師，接受Mini-cex評估表流程的統(tǒng)一培訓(xùn)，并進行模擬考核，以盡量減少因主觀考核標(biāo)準(zhǔn)差異導(dǎo)致的偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組入科時Mini-cex和DOPS考核評估的比較

實驗組和對照組入科時Mini-cex平均成績(分別為43.50±2.25分，44.15±5.52分)，DOPS平均成績(分別為22.91±3.10分，21.88±1.55分)和入科時總成績(分別為66.02±5.67分，66.37±2.75分)的比較方面，二者的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 實驗組和對照組第12個月末Mini-cex和DO- PS考核評估比較

實驗組和對照組第12個月末Mini-cex平均成績分別為(56.43±2.70)分，(50.9±6.13)分，二者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，實驗組和對照組在問診技能、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能以及整體表現(xiàn)方面，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見實驗組出科時的Mini-cex各項成績明顯高于對照組，尤其是在人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技巧及整體評估等方面，實驗組優(yōu)秀率(68.7%)明顯高于對照組(19.4%)。

實驗組和對照組第12個月末DOPS平均成績分別為(23.39±2.58)分，(20.81±2.44)分，二者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，實驗組和對照組在適應(yīng)證的把握方面、與患者溝通交流方面、操作前準(zhǔn)備方面、操作時注意事項方面、操作后處理方面以及總體表現(xiàn)方面的成績，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表1所示。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

實驗組93.8%的規(guī)培醫(yī)師表示能夠很好地適應(yīng)“EBM-CBL聯(lián)合Mini-cex+DOPS”教學(xué)法，6.2%的規(guī)培醫(yī)師表示能接受此種方法，但需要逐步適應(yīng)，100%的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為實驗組教學(xué)方法能提高學(xué)習(xí)興趣，而對照組僅62.5%的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)方法能提高學(xué)習(xí)興趣；實驗組93.8%的規(guī)培醫(yī)師表示此教學(xué)方法能明顯提高臨床思維能力及醫(yī)患溝通能力，對照組只有50%。在對規(guī)培醫(yī)師的滿意度調(diào)查方面，對照組及實驗組的得分平均為(7.57±0.77)分和(8.96±0.83)分；在對教師的滿意度調(diào)查方面，對照組及實驗組的得分平均為(7.02±0.59)分和(9.24±0.75)分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示。表明“EBM-CBL聯(lián)合Mini-cex+DOPS”教學(xué)法更能增強學(xué)員間團結(jié)協(xié)作的能力，同時，也加強規(guī)培醫(yī)師與教師之間的溝通等。

分 組對照組(n=16)實驗組(n=16)P學(xué)生滿意度(7.57±0.77)(8.96±0.83) 0.001教師滿意度(7.02±0.59)(9.24±0.75)<0.001

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一名醫(yī)學(xué)生變身為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)過程，如何在有限的時間內(nèi)快速提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果，使他們掌握必要的臨床知識，獲得更精湛的臨床操作技能、更好的診療思維、擁有良好的醫(yī)患溝通能力一直是婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教師不斷追求的目標(biāo)[4]。目前，臨床上住院醫(yī)師規(guī)培的教學(xué)方法多以傳統(tǒng)的教師講解為主，輔助參加教學(xué)查房、小講課、疑難病例討論、死亡討論等教學(xué)活動，規(guī)培醫(yī)師普遍感覺積極性不高，教學(xué)效果欠佳。

EBM即“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，于1992年由加拿大Gordon Guyatt首次提出，稱之為“準(zhǔn)確且慎重的應(yīng)用已獲得的研究依據(jù)來給予患者治療措施”[5]。EBM提出的基礎(chǔ)是解決臨床問題，并強調(diào)必須基于當(dāng)前最佳研究證據(jù)，即在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題后，全面分析證據(jù)后找到最佳證據(jù)來指導(dǎo)疾病的診斷和治療[6]。我們把EBM和CBL有機地結(jié)合起來，把循證醫(yī)學(xué)的理念引入到病案討論中來，培養(yǎng)了學(xué)員良好的臨床思維能力和處理能力，大大提高了學(xué)習(xí)效率。

國內(nèi)外目前已有較多的評價住院醫(yī)師能力的方法，其中Mini-cex與DOPS是公認(rèn)的較好的考核評價方法。Mini-cex是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測評工具，1995 年首次應(yīng)用，是集教學(xué)與考核為一體的新型臨床培訓(xùn)方式，即由1名有經(jīng)驗的臨床教師直接觀察1名規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)療行為，如問診、與患者溝通、體格檢查、診療過程、診斷及鑒別診斷、處理等，觀察結(jié)束后給予提問。教師將觀察及詢問所得給予即時回饋，并在結(jié)構(gòu)式表單上依7個項目給予評量。內(nèi)容包括問診技能、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)[7]。通過直接觀察規(guī)培醫(yī)師與患者之間的互動、操作等來評估規(guī)培醫(yī)師知識的掌握程度，與患者的溝通情況、臨床操作情況、以及綜合素質(zhì)等，同時進行及時有效的反饋，最大程度地幫助規(guī)培醫(yī)師提高臨床綜合能力。Mini-cex可以隨時隨地進行測評，在門診、急診或住院患者中均可開展。這種測評工具可以激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，同時也在醫(yī)德素養(yǎng)、人文情懷方面有了顯著提高。DOPS的改良評分量表是專門針對如何提高操作技能的一項評估手段，在臨床實踐技能培訓(xùn)中應(yīng)用廣泛。對于婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師來說，操作技能培訓(xùn)至關(guān)重要，DOPS可應(yīng)用在各個環(huán)節(jié)，如門診、急診、病房。規(guī)培教師是考核中的“觀察者”和“評判者”[8]。通過及時發(fā)現(xiàn)問題及反饋，最大程度地提高規(guī)培醫(yī)師的婦產(chǎn)科臨床實踐技能操作能力。Mini-cex與DOPS結(jié)合是適應(yīng)婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一項階段性評估且學(xué)習(xí)的工具，是一種簡易型的多次重點式評量工具，特別適宜定期應(yīng)用于婦產(chǎn)科規(guī)培住院醫(yī)師的教學(xué)與考核過程中，不僅能全面地評估規(guī)培醫(yī)師的臨床水平，更能提高其學(xué)習(xí)效率和積極性。

我們把EBM-CBL和Mini-cex與DOPS首次結(jié)合起來應(yīng)用于婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)的實踐教學(xué)中來，既適應(yīng)了婦產(chǎn)科這門實踐性和應(yīng)用性很強的綜合性學(xué)科的實際情況，又適應(yīng)了規(guī)培醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)要求。

此次研究，證明了EBM-CBL和Mini-cex與DOPS結(jié)合起來應(yīng)用于婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)的實踐教學(xué)，是一項成功的教學(xué)改革，通過該次教學(xué)改革我們發(fā)現(xiàn)：①EBM-CBL教學(xué)法是教師利用典型或者復(fù)雜病例引出話題，明顯提高規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了其自己查找資料的能力，同時把EBM的理念貫穿進入CBL中，給規(guī)培醫(yī)師營造一個平等、客觀、公正的討論模式，以事實說話，以根據(jù)說話，把規(guī)范診療的思路深刻印在規(guī)培醫(yī)師的腦海中[9]。②通過EBM-CBL教學(xué)形式，使規(guī)培醫(yī)師不僅將基礎(chǔ)知識鞏固、吸收、再輸出，還大量吸取新的知識，大大提高其自我學(xué)習(xí)、自我思考及自我探索知識的能力。③Mini-cex與DOPS結(jié)合作為婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一項階段性評估工具，它同時更兼顧教學(xué)效果。通過與患者一對一實時測評，與教師一對一實時反饋，不僅準(zhǔn)確地評估了規(guī)培醫(yī)師的臨床診治過程及醫(yī)患溝通能力等，也極大地提高了其學(xué)習(xí)的積極性、主動性，以便于及時糾錯、及時改正。④更為重要的是，Mini-cex與DOPS結(jié)合可以隨時測評、不限制場合，這給規(guī)培教師帶來了極大的便利。

該研究對EBM-CBL和Mini-cex與DOPS結(jié)合起來應(yīng)用于婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)的實踐教學(xué)進行評價，其與對照組相比，有顯著的有效性，規(guī)培醫(yī)師及教師的滿意程度也非常高。但在具體的開展中還存在著一些問題：①為了保證考核評判的公正公平，必須對考核教師進行統(tǒng)一培訓(xùn)，同時選拔教師時要注意資質(zhì)，建議具有豐富教學(xué)和臨床經(jīng)驗的醫(yī)師作為規(guī)培教師，接受Mini-cex與DOPS評估表流程的統(tǒng)一培訓(xùn)，并進行模擬考核，盡量減少因主觀考核標(biāo)準(zhǔn)差異導(dǎo)致的偏倚[10]。②EBM-CBL方面，規(guī)培教師需要選擇合適病例進行討論，既有典型性，又有特色，能夠涵蓋婦產(chǎn)科某一領(lǐng)域的知識點，同時又有可圈可點的地方，值得進一步推敲。必須讓規(guī)培醫(yī)師通過此病例，掌握某一疾病的特點、診療規(guī)范流程、治療方法、各自的循證醫(yī)學(xué)理論及優(yōu)缺點，同時提出自己的看法。③Mini- cex和DOPS結(jié)合的評價手段，需要與患者提前溝通，取得知情同意，特別需要注意規(guī)培教師問診的關(guān)鍵細(xì)節(jié)補充，體格檢查的復(fù)核，以及有創(chuàng)檢查及操作的質(zhì)量把關(guān)等，避免不必要的醫(yī)患矛盾及糾紛產(chǎn)生。

綜上所述，EBM-CBL和Mini-cex與DOPS相結(jié)合應(yīng)用于婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)的實踐教學(xué)法取得了良好的教學(xué)效果，能顯著提高規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀能動性、臨床操作能力、批判式分析問題的能力、醫(yī)患溝通能力、綜合解決臨床問題的能力，同時還提高了團隊合作精神及人文精神，值得在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中進一步推廣。但也存在一些需要注意的問題，需要規(guī)培醫(yī)師及規(guī)培教師進行不斷調(diào)整，不斷探索并努力改進，以達到更佳的教學(xué)效果。