改良13針經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢體會

目前，前列腺穿刺法有經(jīng)直腸和經(jīng)會陰兩種途徑，兩種方法對比，經(jīng)會陰穿刺明顯可以減少感染及直腸損傷等并發(fā)癥，并且可以縮短手術周期、降低手術風險。

穿刺針法有6針、8針、10針及13針，并且有人提出12針或12+1針的方法，目前大家比較常用的是13針法，即右側(cè)底部、中部、尖部，左側(cè)底部、中部、尖部，右外側(cè)底部、中部，左外側(cè)底部、中部以及中間底部、中部、尖部。研究表明6針穿刺法漏診率達13%～41%[1]，理論上來講提高穿刺的針數(shù)應該會提高檢出率，但是這涉及到效益問題，不能無限制地增加穿刺針數(shù)，因為隨著針數(shù)的增加成本必然增加、損傷必然增大，并發(fā)癥也相應增多，因此應該選擇一個相對經(jīng)濟安全、損傷不明顯增加而檢出率能夠提高的方法。有研究指出10針法較6針法陽性率提高25.5%，而穿刺后并發(fā)癥未明顯增加[1]，后來楊凌博等[2]研究也印證了這種說法，但是其認為12針法沒有明顯提高陽性率，因此本研究即以10針法為基礎，加穿3針，加穿的3針專門針對術前檢出的結(jié)節(jié)，明顯提高檢出率，即陽性率，并且由于我們不常規(guī)穿刺中間底部、中部、尖部的3針，所以尿道損傷也明顯降低，本研究稱之為改良13針法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2016年10月～2018年7月前列腺特異性抗原（PSA）升高待查并在我院穿刺檢查的105例患者，隨機選取49例采取經(jīng)典13針法穿刺活檢（經(jīng)典13針組），另外56例采取改良13針法穿刺活檢（改良13針組），兩組年齡、PSA、前列腺體積均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。比較兩組前列腺穿刺活檢結(jié)果，分析前列腺癌陽性檢出率，觀察兩組術后并發(fā)癥，包括血尿、感染發(fā)熱、尿道損傷。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） PSA（ng/ml） 前列腺體積（ml）經(jīng)典13針組 66.96±9.4320.99±13.7670.57±21.14改良13針組 68.77±9.9417.10±15.8874.36±17.08 P 0.9310.9540.327

1.2 設備丹麥BK2202超聲診斷儀，雙凸面經(jīng)直腸探頭，探頭頻率 5～10MHz。

1.3 方法術前患者行常規(guī)檢查，排除急性感染、嚴重出血傾向及凝血功能障礙等禁忌證。取截石位，常規(guī)留置導尿管，后超聲探頭套上避孕套，涂抹耦合劑置入肛門，貼膜或膠帶固定睪丸，常規(guī)消毒鋪巾，日本全自動穿刺針徒手穿刺，術后壓迫包扎2h即可，導尿管如無特殊情況術后24h即可拔除，麻醉方法無要求。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術后并發(fā)癥比較對并發(fā)癥進行比較，兩種穿刺方法引起的術后并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組檢出陽性率比較對兩組穿刺方法檢出的陽性率進行比較，兩種穿刺方法的陽性率存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），并且改良13針法明顯高于經(jīng)典13針法，見表3。

表3 經(jīng)典13針法與改良13針法陽性率比較

3 討論

前列腺癌發(fā)病率在我國逐年上升，2017年2月國家癌癥中心發(fā)布的最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌發(fā)病率隨城市化進程推進而逐漸上升，大城市前列腺癌發(fā)病率為17.26/10萬，前列腺癌已經(jīng)位列男性常見腫瘤的第5位和泌尿系統(tǒng)腫瘤之首。2011年頒布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》明確指出，前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查，但是穿刺活檢有一定的假陰性，必要時需重復穿刺活檢，因此如何降低假陰性，提高檢出率成為研究重點。而中老年前列腺回聲多不均勻，且伴有多發(fā)性結(jié)節(jié)，以及前列腺癌具有散發(fā)、多灶的特點，因此穿刺陽性率與穿刺針數(shù)呈正相關， Presti[3]研究認為11～12針是最佳的前列腺活檢方案，部分學者提出可以根據(jù)PSA值與預期壽命來選擇穿刺針數(shù)[4]，與本研究觀點不符，因為PSA高低與癌灶多寡沒有確切的聯(lián)系，據(jù)陳建森[5]的研究，PSA低的患者反而由于癌灶較小應該增加穿刺針數(shù)，另外李培等[6]的研究表明體積也是決定穿刺結(jié)果的因素，并且提出對可疑結(jié)節(jié)加穿的理念，所以PSA高低不能作為穿刺針數(shù)的依據(jù)。

既然針數(shù)的增加不能明顯降低假陰性，并且會增加并發(fā)癥，那么只能通過提高設備的靈敏度及改良操作來增加精確性。提高設備的靈敏度成本大，周期長，不是很現(xiàn)實，目前來講改良方法是相對可行的，前列腺癌好發(fā)于外周帶及尖部，而正中矢狀切面的底部、中部檢出率最低[7]，并且正中矢狀切面有尿道，較易造成尿道損傷。陳楚義等[8]提出了12+1的穿刺針法，但是面對多個可疑結(jié)節(jié)時就有局限，并且該研究結(jié)果提示只有在前列腺體積＞90ml時才能增加檢出率，可能得出這個結(jié)果的原因就是機動針數(shù)不夠，因此本研究提出10+3的改良13針穿刺法來彌補機動針數(shù)不夠的不足。將正中矢狀切面的3針改為機動針，專門針對可疑結(jié)節(jié)以及癌灶高發(fā)區(qū)，做到有的放矢，還不增加并發(fā)癥，研究結(jié)果也表明陽性率提高的同時，并發(fā)癥發(fā)生率沒有上升，因此超聲引導下改良13針經(jīng)會陰前列腺活檢法靈活、高效、安全，改良13針法可替代經(jīng)典13針穿刺法，并且沒有增加額外設備，有利于推廣。