右美托咪定預(yù)防老年下肢手術(shù)術(shù)后譫妄臨床觀察

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療和快速康復(fù)外科觀念的推廣，術(shù)后譫妄越來(lái)越受到重視，在圍術(shù)期有效地預(yù)防和減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，提高圍術(shù)期麻醉質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生是麻醉醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。現(xiàn)將我院2017年1月～2018年6月收治的老年下肢骨折手術(shù)患者進(jìn)行分組研究并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察右美托咪定對(duì)老年下肢手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料對(duì)我院2017年1月～2018年6月?lián)衿谛邢轮中g(shù)老年患者進(jìn)行篩選，排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼、肌張力異常、基底節(jié)神經(jīng)病變、嚴(yán)重中樞神經(jīng)抑制狀態(tài)、帕金森綜合征以及對(duì)本品過(guò)敏、腦外傷、術(shù)前有神經(jīng)精神癥狀、術(shù)前已經(jīng)存在譫妄的患者?；颊咝墓δ堋?級(jí)，ASA≤Ⅳ級(jí)，高血壓經(jīng)正規(guī)治療控制良好，行髖關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折手術(shù)，對(duì)術(shù)前貧血者積極糾正貧血，排除術(shù)中需要輸血者，最后選擇患者80例，按照雙盲法隨機(jī)分為兩組，右美托咪定組（DM組）40例，其中男25例，女15例，平均年齡75.3歲；生理鹽水組（NS組）40例，其中男20例，女20例，平均年齡74.8歲，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法對(duì)兩組患者做好麻醉準(zhǔn)備工作，術(shù)前進(jìn)行訪視，充分地溝通與解釋，獲得患者本人的理解和認(rèn)可，并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8h，手術(shù)室溫度控制在24℃，濕度在55%，用保溫毯提前對(duì)手術(shù)床進(jìn)行加溫。患者入手術(shù)室后均常規(guī)鼻飼給氧3L/min，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)T、HR、NIBP、R和SpO2，所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻采用布比卡因0.15mg/kg用腦脊液等比重稀釋至2ml，在1min內(nèi)推完。推完后控制平面在T10以下。將右美托咪定200μg/2ml加生理鹽水48ml總共稀釋成50ml，右美托咪定組在手術(shù)開(kāi)始后以0.5μg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵注直至手術(shù)結(jié)束，生理鹽水組在手術(shù)開(kāi)始后持續(xù)泵注同劑量的生理鹽水，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。兩組患者在術(shù)中根據(jù)需要行硬膜外局麻藥的追加，不添加其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛配方均為舒芬太尼2μg/kg加生理鹽水稀釋成200ml，背景輸注4ml/h，單次追加4ml，鎖定30min。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄，術(shù)后兩天每8h定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，與患者溝通，用CAM-ICU評(píng)估譫妄方法評(píng)估并記錄患者是否發(fā)生術(shù)后譫妄，用鎮(zhèn)痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分，具體方法為用數(shù)字式0～10分代替文字來(lái)表示疼痛的程度，0分表示無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多重比較采用LSD法。組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、小便量、出血量、輸血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較由麻醉醫(yī)師專人對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)譫妄評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)分析，右美托咪定組有5例術(shù)后譫妄，發(fā)生率12.5%，生理鹽水組有15例發(fā)生譫妄，發(fā)生率37.5%，右美托咪定組術(shù)后發(fā)生譫妄率明顯低于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。右美托咪定組術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分為（2.55±0.34）分，鎮(zhèn)痛滿意度為95.0%（38/40）；生理鹽水組術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分為（2.61±0.61）分，鎮(zhèn)痛滿意度為97.5%（39/40），兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組手術(shù)過(guò)程中各參數(shù)比較

3 討論

術(shù)后譫妄是目前醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一，隨著人口老齡化的到來(lái)，麻醉和外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，越來(lái)越多的危重高齡患者都能得到手術(shù)治療，但是相應(yīng)地術(shù)后譫妄的發(fā)生率也逐步升高，如何在圍術(shù)期保障生命安全的情況下，將術(shù)后譫妄及其繼發(fā)的并發(fā)癥減到最小且提高圍術(shù)期質(zhì)量是需要解決的問(wèn)題。因?yàn)槟壳捌錂C(jī)制尚不明確，無(wú)法進(jìn)行針對(duì)性的治療，且影響因素較多，都是以改善癥狀為主，所以如何預(yù)防就成為了重點(diǎn)，要做好預(yù)防就必須對(duì)該疾病做深刻的認(rèn)識(shí)和了解。

術(shù)后譫妄是急性認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為隨時(shí)間波動(dòng)的意識(shí)改變和注意力不集中，是意識(shí)內(nèi)容障礙分類的一型。術(shù)后譫妄（Postoperative Delirium，POD）是患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病率高峰期一般在術(shù)后1～3d，不僅延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，也增加了住院死亡率及遠(yuǎn)期死亡率[1]。譫妄識(shí)別率相對(duì)較低，在ICU中＜35%[2]，與ICU都是危重患者且長(zhǎng)期大量深度鎮(zhèn)靜有關(guān)。在臨床科室中一般情況下術(shù)后譫妄由主管醫(yī)師和護(hù)士最先發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)主要表現(xiàn)為患者的意識(shí)水平紊亂和認(rèn)知功能下降，出現(xiàn)知覺(jué)障礙、思維障礙和記憶障礙，對(duì)空間的認(rèn)知障礙，注意力不集中，睡眠-覺(jué)醒周期障礙、情緒失控或恐懼妄想、抑郁、躁動(dòng)等不穩(wěn)定性波動(dòng)。但是其有兩個(gè)明顯的特征是起病急和病情波動(dòng)，病情時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重。

術(shù)后譫妄的流行病學(xué)、病因?qū)W和易感因素目前機(jī)制不明，有膽堿能學(xué)說(shuō)、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說(shuō)和炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)等假說(shuō)[3]。但目前認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果，遠(yuǎn)期因素包括年齡、性別、家庭背景、文化程度、并存疾病、平素的藥物治療史；近期因素包括外傷后的心理情緒變化、家庭壓力、環(huán)境陌生、對(duì)手術(shù)麻醉的恐懼、術(shù)前禁食禁飲、使用術(shù)前鎮(zhèn)靜抗膽堿能藥物、對(duì)手術(shù)室環(huán)境溫度的陌生和恐懼、手術(shù)室雜音的干擾、術(shù)中輸血和輸液治療、是否對(duì)冷的液體加溫、是否做好保溫措施、麻醉中是否有輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等；術(shù)后因素包括術(shù)后疼痛、低體溫、尿管和引流管的刺激、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定等。易感因素包括老年，65歲以上患者譫妄發(fā)生率明顯增加，并且隨年齡增加而增加[4]；其他如認(rèn)知功能儲(chǔ)備減少、術(shù)前生理活動(dòng)儲(chǔ)備功能減少、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白等。有研究表明酗酒、吸煙等也會(huì)增加譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于是否遺傳正在研究中[5]。

術(shù)后譫妄的病因?qū)W復(fù)雜，目前其發(fā)病機(jī)制還不明確，所以其治療沒(méi)有確切的方法。目前治療以預(yù)防和輔助藥物治療為主。預(yù)防包括非藥物預(yù)防和藥物預(yù)防，其中又以非藥物預(yù)防為主。術(shù)前對(duì)高發(fā)病人群做好溝通解釋工作，多陪伴、早下床、減少疼痛、減少可能引起或?qū)е伦d妄的藥物，給予營(yíng)養(yǎng)支持，糾正各種內(nèi)環(huán)境失衡，要做到圍術(shù)期保溫，防止低體溫；圍術(shù)期的液體盡量簡(jiǎn)單，減少血液制品輸入，以最少的藥物完成麻醉；術(shù)后合理鎮(zhèn)痛，早日下床活動(dòng)；圍術(shù)期做好各項(xiàng)人文關(guān)懷。藥物治療以第一代抗精神病類藥物氟哌啶醇為主，一般不使用苯二氮卓類藥物。隨著右美托咪定的出現(xiàn)，對(duì)其的研究也逐步加深，很多研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)術(shù)后譫妄有一定的作用。

本研究中兩組老年患者平均年齡均＞70歲，排除了精神心理問(wèn)題，做好了各方面的溝通準(zhǔn)備工作，而且麻醉方法及麻醉用藥盡量簡(jiǎn)單，排除鎮(zhèn)痛不足和低體溫等，生理鹽水組37.5%的患者出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率較右美托咪定組（12.5%）高3倍，說(shuō)明右美托咪定能很好地減少譫妄的發(fā)生。右美托咪定的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用通過(guò)作用于藍(lán)斑核的α2受體，還可以作用于藍(lán)斑核以及外周氣管的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其作用機(jī)制在于作用于脊髓背角的初級(jí)傳入神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)還有一定的保護(hù)作用[6]。右美托咪定良好的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用使患者在圍術(shù)期能得到放松，大腦功能得到良好的休息，所以術(shù)后譫妄發(fā)生明顯減少。術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致睡眠紊亂，而睡眠紊亂是導(dǎo)致譫妄的重要因素，右美托咪定的鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛作用也可改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，與其他激動(dòng)中樞GABA受體的鎮(zhèn)靜藥不同，其產(chǎn)生的是自然非動(dòng)眼睡眠，避免了睡眠剝奪，有利于神經(jīng)元的復(fù)原與修整，患者更容易喚醒，降低譫妄的發(fā)生率[7]。胡明權(quán)等[8]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為椎管內(nèi)麻醉輔助用藥時(shí)可以抑制應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但是右美托咪定組譫妄的發(fā)生卻明顯減少，排除術(shù)中兩組相同的因素，說(shuō)明從手術(shù)開(kāi)始持續(xù)右美托咪定泵注48h明顯減少了譫妄的發(fā)生。但是該方法只觀察了術(shù)后48h，術(shù)后48h以后是否發(fā)生譫妄還需進(jìn)一步觀察。

總之，臨床工作中，針對(duì)術(shù)后譫妄需要做好各方面的細(xì)節(jié)，全方面關(guān)注患者整個(gè)圍術(shù)期，提前做好預(yù)防措施，讓患者減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，提高圍術(shù)期麻醉質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。右美托咪定有良好的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用，且對(duì)循環(huán)、呼吸影響小，明顯減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，在老年患者的手術(shù)麻醉中值得推廣。