頸動(dòng)脈支架植入術(shù)與內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能、炎性因子水平及凝血功能的影響

頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的動(dòng)脈狹窄及閉塞可導(dǎo)致腦缺血發(fā)作，引發(fā)缺血性腦卒中[1]，其誘發(fā)顱外段頸動(dòng)脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)15%，且隨著患者狹窄程度加重，該風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步上升。目前治療顱外段頸動(dòng)脈狹窄的有效手段包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是臨床上傳統(tǒng)的治療頸動(dòng)脈狹窄的手段，而頸動(dòng)脈支架植入術(shù)則是介入治療頸動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)，兩種治療方式的開展均降低了缺血性腦卒中的發(fā)病率，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄均有良好的治療效果[2]。近年來，比較CAS和CEA的隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的結(jié)論差異很大，孰優(yōu)孰劣至今仍無定論[3]。因此本研究選取2017年2月～2019年3月在我院接受治療的90例頸動(dòng)脈狹窄患者作為對(duì)象，對(duì)上述兩種方法對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能、炎性因子水平及凝血功能的影響進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2017年2月～2019年3月在我院接受治療的90例頸動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象，按照患者選擇的不同術(shù)式分為CEA組和CAS組，各45例。CEA組患者男23例，女22例，年齡43～71歲，平均（55.4±5.2）歲，其中高血壓24例，糖尿病9例，高血脂8例。CAS組患者男25例，女20例，年齡 46～73歲，平均（56.7±5.8）歲，其中高血壓21例，糖尿病10例，高血脂9例。兩組患者的基本資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)影像學(xué)診斷確診為頸動(dòng)脈狹窄；②根據(jù)NASCET測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，6個(gè)月內(nèi)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄＞70%，或癥狀性頸動(dòng)脈狹窄＞50%[4]；③病史、治療記錄等相關(guān)資料完整；④患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有凝血功能障礙者；②合并有腦出血或上消化道出血等出血性疾病者；③狹窄程度＜50%[4]；④合并有心肝腎等器官功能不全者；⑤無法耐受手術(shù)治療者。

1.2 方法CEA組患者接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，給予全身麻醉后將患者頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈暴露在顯微鏡視野下，根據(jù)影像學(xué)檢查精準(zhǔn)地找到頸動(dòng)脈狹窄的位置，全身肝素化后將各個(gè)動(dòng)脈阻斷，夾閉頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端和近端，暴露頸動(dòng)脈分叉部，剝離頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈斑塊，恢復(fù)頸動(dòng)脈內(nèi)徑，使內(nèi)壁光滑。術(shù)后常規(guī)放置引流管。

CAS組患者接受頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)前3d開始給予硫酸氯吡格雷片75mg/次，1次/d，阿司匹林腸溶片100mg/次，1次/d，口服，一直服用至術(shù)日。術(shù)前30min時(shí)給予患者魯米那100mg，行肌肉注射。麻醉方案為局部麻醉，將導(dǎo)管在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入頸總動(dòng)脈，隨后在保護(hù)裝置下植入頸動(dòng)脈支架。術(shù)后經(jīng)腹壁給予依諾肝素鈉注射液，0.4ml/次，2次/d，持續(xù)5d；同時(shí)，繼續(xù)給予患者硫酸氯吡格雷片和阿司匹林腸溶片，用法用量與術(shù)前相同，持續(xù)服用180d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知功能通過簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（Mini-mental State Examination，MMSE）[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括30項(xiàng)題目，總分為30分，得分≥27分提示患者無認(rèn)知功能障礙，21～26分為患者存在輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為患者存在中度認(rèn)知功能障礙，得分＜10分為患者存在重度認(rèn)知功能障礙。分別在治療前、治療后3個(gè)月和治療后6個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)價(jià)。

在治療前、治療后1d和治療后7d檢測(cè)患者炎性因子和凝血功能：靜脈血酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中炎性因子，包括TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP。應(yīng)用凝血儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和纖維蛋白特殊降解產(chǎn)物（FDP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，計(jì)量資料用±s表示；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后認(rèn)知功能變化對(duì)比治療前兩組患者M(jìn)MSE量表評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后3個(gè)月，兩組MMSE量表評(píng)分均明顯升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后6個(gè)月兩組患者M(jìn)MSE量表評(píng)分進(jìn)一步增加，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間比較，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平變化對(duì)比與治療前比較，兩組患者治療后1d的各項(xiàng)血清炎性因子水平均明顯升高（P<0.05），治療后7d兩組各炎性因子水平均顯著下降，CEA組恢復(fù)治療前水平（P>0.05），而CAS組均高于治療前（P<0.05）。兩組間比較，CAS組治療后1d各因子水平均顯著高于CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后7d，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但CAS組hs-CRP水平仍顯著高于CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后凝血功能變化對(duì)比與治療前比較，CAS組患者治療后1d各項(xiàng)凝血因子水平均升高（P<0.05），隨著治療時(shí)間的增加，治療后7d恢復(fù)到治療前水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CEA組在治療后1d各項(xiàng)凝血因子水平也有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后7d各凝血因子水平下降至治療前水平。兩組間比較，治療后1d各凝血因子水平CAS組均顯著高于CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后7d，兩組患者各凝血因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表1 兩組患者治療前后MMSE量表評(píng)分變化

表2 兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8及hs-CRP炎性因子水平變化

表3 兩組患者治療前后PT、FIB、APTT及FDP水平變化

（續(xù)表3）

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄亦或是頸動(dòng)脈斑塊脫落都可能導(dǎo)致腦卒中。腦卒中分為缺血性和出血性兩種，缺血性腦卒中患者約占腦血管意外患者的80%，而頸動(dòng)脈狹窄或閉塞是引起缺血性腦卒中的主要原因，同時(shí)也可能引發(fā)腦梗死等其他嚴(yán)重疾病，必須加以重視。早期的頸動(dòng)脈狹窄可以通過藥物控制，而中后期的頸動(dòng)脈狹窄需要借助外科手術(shù)。

近年來，隨著介入技術(shù)和醫(yī)用材料學(xué)的發(fā)展，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)成為治療頸動(dòng)脈狹窄的主流手段。CAS適用范圍更廣，臨床療效確切，同時(shí)對(duì)患者的創(chuàng)傷較輕，可快速疏通血管，恢復(fù)腦部供血，安全性較高，能夠有效改善預(yù)后，降低腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。但該手術(shù)方案術(shù)后易發(fā)生各種類型的并發(fā)癥，且存在復(fù)發(fā)、腦梗死、腦出血等風(fēng)險(xiǎn)，必須對(duì)患者密切觀察[6]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是目前治療頸動(dòng)脈狹窄的主要手段，在顯微鏡下將病變動(dòng)脈內(nèi)膜剝離切除，使頸動(dòng)脈內(nèi)壁變得光滑，恢復(fù)血流順暢。CEA因遠(yuǎn)期療效較好，價(jià)格便宜，已在臨床廣泛開展，技術(shù)相對(duì)成熟，手術(shù)安全性較好，臨床研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相比藥物預(yù)防腦卒中具有更好的效果，能夠降低約75%的發(fā)病率[7]。但該手術(shù)在我國開展較晚，在手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上仍然沒有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和明確的指南，而手術(shù)方案的選擇和術(shù)者的技術(shù)直接影響患者預(yù)后[8]。因此該術(shù)式也存在一定局限性，患者在選擇上仍需慎重。關(guān)于兩種手術(shù)方式對(duì)頸動(dòng)脈狹窄治療效果的研究顯示，CEA和CAS治療老年頸動(dòng)脈狹窄都具有較好療效，但在并發(fā)癥和不良反應(yīng)方面各有優(yōu)劣[9，10]。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性血管炎癥形成的過程，炎癥細(xì)胞和血小板黏附可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，最終形成新生內(nèi)膜，導(dǎo)致血管再狹窄的發(fā)生，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，抑制炎癥反應(yīng)，降低高凝狀態(tài)，可抑制血栓形成，減少頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生[11]。本研究對(duì)CEA和CAS對(duì)患者認(rèn)知功能和炎性因子水平的影響進(jìn)行分析，結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能均得到明顯改善，且隨著治療時(shí)間的增加進(jìn)一步改善，但兩組間改善水平差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療效果相當(dāng)。但從血清炎性因子水平上看，CAS組患者在術(shù)后短期內(nèi)血清炎性因子和凝血因子水平會(huì)明顯上升，隨后恢復(fù)至正常水平，而CEA組患者血清炎性因子水平有一定變化，凝血因子水平則變化較小，該結(jié)果可能與CAS患者術(shù)后早期出現(xiàn)高凝狀態(tài)及炎癥反應(yīng)有關(guān)[12]，因此必須對(duì)其術(shù)后病情變化進(jìn)行觀察。頸動(dòng)脈狹窄的治療選擇上，CEA與CAS優(yōu)劣并無統(tǒng)一定論，臨床應(yīng)該根據(jù)患者不同情況進(jìn)行選擇。特殊情況下，兩種術(shù)式可以相互補(bǔ)充。

綜上所述，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)與內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能改善程度相當(dāng)，雖然CAS在術(shù)后會(huì)導(dǎo)致患者血清炎性因子水平出現(xiàn)短暫上升，但短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)，CEA術(shù)后對(duì)患者影響較小。由于本研究樣本量和隨訪時(shí)間均有限，且并未對(duì)患者術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析，所以結(jié)果僅供臨床參考。