高齡患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄相關(guān)危險因素分析

隨著技術(shù)的進(jìn)步、新的器材不斷完善以及輔助治療的改進(jìn)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療得到了迅速發(fā)展，其支架內(nèi)再狹窄問題也隨之顯露。隨著藥物涂層支架的出現(xiàn)，支架內(nèi)再狹窄問題得到有效解決，但仍有約10%的患者會出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，尤其對于高齡患者，治療比較棘手，因此，如何防治支架內(nèi)再狹窄成為當(dāng)前研究的熱點和重點，積極探討高齡患者冠脈支架術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)危險因素，針對這些危險因素采取積極的防治措施，對降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率具有重要的臨床意義[1，2]。本研究對高齡患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄相關(guān)危險因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

l 材料與方法

1.1 一般資料選取2014年8月～2017年8月來我院復(fù)查的242例高齡冠脈支架植入患者作為研究對象，根據(jù)復(fù)查冠脈造影結(jié)果，將其中原支病變再狹窄的30例患者作為再狹窄組，其余212例未發(fā)生狹窄的患者作為未狹窄組。再狹窄組中男18例，女12例，平均年齡（81.6±6.3）歲；合并2型糖尿病21例，合并高血壓11例，合并高血脂16例。未狹窄組中男150例，女62例，平均年齡（82.6±7.1）歲；合并2型糖尿病105例，合并高血壓70例，合并高血脂102例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75周歲，并于術(shù)后12～18個月接受隨訪者；②再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：參照上次介入治療后的管腔直徑丟失＞50%者；③一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作次數(shù)在3次以上者；④生存期在1年以上者；⑤具有完備的臨床資料及隨訪資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①75歲以下或85歲以上者；②既往植入起搏器，患有心臟結(jié)構(gòu)性疾病，如先心病、心肌病、心臟瓣膜疾病、心包疾病等者；③合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染性疾病者；④伴有心腦肺疾病或肝腎功能嚴(yán)重不全，有術(shù)后抗凝治療禁忌證者；⑤冠脈旁路移植術(shù)后者；⑥隨訪資料不完備者。

1.2 方法收集整理入選患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄危險因素，包括患者的一般資料（性別、年齡、合并癥、生活方式）、冠脈血管病變特征（病變分型、部位、術(shù)前狹窄程度、病變支數(shù)）、支架植入情況、臨床血液指標(biāo)檢測（血常規(guī)、血脂、血糖、凝血功能及肝腎功能等）及術(shù)后規(guī)范治療等情況。

冠脈造影及冠脈支架植入采用Seldinger穿刺法通過右側(cè)橈動脈完成[3]，支架均選用藥物洗脫支架，冠脈介入操作均由我院導(dǎo)管室心內(nèi)科經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。冠心病各亞型的診斷均采用中華醫(yī)學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)，其中穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療》（2007）；不穩(wěn)定型心絞痛采用《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷與治療指南》（2012）、《急性ST段抬高型心肌梗死診療與治療指南》（2010）。危險因素個數(shù)指同時具備多個危險因素包括吸煙、合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等。術(shù)后規(guī)范化抗凝治療措施，堅持口服氯吡格雷75mg至少半年，阿司匹林100mg長期口服治療，并積極給予降壓、降脂、降糖等綜合治療。

對兩組性別、合并高血壓、合并高脂血癥、合并2型糖尿病、吸煙、危險因素個數(shù)、冠心病類型、病變部位、術(shù)前狹窄程度、血清總膽紅素水平、血小板計數(shù)、植入支架直徑、病變支數(shù)及術(shù)后規(guī)律服藥等指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用±s表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量再進(jìn)行多因素非條件Logistic逐步回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的單因素分析再狹窄組和未狹窄組比較，合并2型糖尿病、吸煙、危險因素個數(shù)、術(shù)前狹窄程度、血清總膽紅素水平、血小板計數(shù)、植入支架直徑及術(shù)后規(guī)律服藥差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 高齡患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄單因素分析

2.2 高齡患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的多因素分析將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示合并2型糖尿病、危險因素個數(shù)及植入支架直徑是高齡患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的獨立危險因素，而血清總膽紅素水平和術(shù)后規(guī)律服藥是其保護(hù)因素，見表2。

表2 高齡患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

隨著社會人口老齡化的快速進(jìn)展，高齡冠心病患者將不斷增加。高齡冠心病患者作為一個特殊群體，有其自身的病理生理特點，患者往往基礎(chǔ)疾病和影響因素較多，支架內(nèi)再狹窄可能是多種因素共同作用的結(jié)果，積極探討這些高危因素，對積極防治支架內(nèi)再狹窄具有重要的臨床意義。

目前，有關(guān)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后支架內(nèi)再狹窄的研究較多，其發(fā)生機(jī)制并未完全闡明。通常認(rèn)為[4，5]，植入的支架可引起血管內(nèi)皮損傷并啟動局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移和增殖病變；在多種細(xì)胞因子參與下，大量多糖、纖維連接蛋白、膠原等基質(zhì)在內(nèi)膜沉積，導(dǎo)致內(nèi)膜增生引起再狹窄。病變進(jìn)一步發(fā)展，中層血管壁纖維組織大量增生，導(dǎo)致血管壁順應(yīng)性降低，進(jìn)一步加重狹窄。因此，血管內(nèi)膜過度增生最主要機(jī)制認(rèn)為由平滑肌細(xì)胞遷移增殖引起?；谝陨涎芯?，將抗血管平滑肌細(xì)胞增殖的藥物通過適當(dāng)?shù)妮d體涂布于支架表面制作成藥物涂層支架，從而抑制細(xì)胞增殖，可有效解決支架內(nèi)再狹窄的問題。

研究顯示，影響支架內(nèi)再狹窄相關(guān)因素較多，包括患者因素，如性別、年齡、飲酒、吸煙、高血壓、高血脂、高血糖、生化指標(biāo)等；血管病變情況，如病變類型、部位及病變長度及狹窄程度；支架因素，如支架長度、支架直徑、支架類型等。本研究多因素分析結(jié)果顯示，合并2型糖尿病、危險因素個數(shù)及植入支架直徑是高齡患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的獨立危險因素，而血清總膽紅素水平和術(shù)后規(guī)律服藥是其保護(hù)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[6，7]。

高齡患者往往基礎(chǔ)疾病較多，危險因素個數(shù)也相對較多，積極控制并減少相關(guān)危險因素，有助于降低再狹窄的幾率[8]。血清總膽紅素水平臨床關(guān)注較少，本研究顯示，高齡患者血清總膽紅素水平降低容易發(fā)生再狹窄[9，10]，可能與血清總膽紅素具有抗脂質(zhì)氧化、抗氧自由基、增加血紅素氧化酶及抑制蛋白激酶活性等作用有關(guān)。本研究進(jìn)一步顯示，術(shù)后規(guī)律服藥是高齡患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的重要影響因素，因此，應(yīng)重視術(shù)后規(guī)律服藥，包括降脂、降糖、降壓、抗凝等綜合治療措施。

總之，高齡患者冠脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)影響因素較多，積極探討相關(guān)危險因素，采取積極有效的預(yù)防措施，對預(yù)防高齡患者冠脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄有重要的臨床意義。