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    泌尿系結(jié)石患者24小時尿液代謝分析

    2019-11-27 06:32:42
    中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2019年10期
    關(guān)鍵詞:尿癥枸櫞酸泌尿系

    泌尿系結(jié)石是泌尿外科住院患者中最常見的疾病,且隨著近年來生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變,發(fā)病率呈上升趨勢[1],目前我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為6.4%[2],相較于以往的統(tǒng)計數(shù)據(jù)有所上升,并接近于歐美國家(8.8%)[3]。近年來,針對泌尿系結(jié)石的治療手段越來越多,技術(shù)逐漸提高,如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡等,但目前針對泌尿系結(jié)石的高發(fā)病率以及高復(fù)發(fā)率并無較好解決方案[4]。泌尿系結(jié)石本質(zhì)是一種代謝性疾病,結(jié)石患者可能存在一種或多種代謝異常,據(jù)文獻(xiàn)報道,存在代謝異常的患者,其結(jié)石發(fā)病率及復(fù)發(fā)率較無代謝異?;颊唢@著升高[5]。因此,針對泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行全面尿液代謝評估尤為重要,本研究旨在分析我院泌尿系結(jié)石患者24h尿液代謝情況并為預(yù)防本地區(qū)泌尿系結(jié)石患者結(jié)石復(fù)發(fā)提供指導(dǎo)。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料選取2018年6月~2019年6月于我院就診的泌尿系結(jié)石住院患者838例,男552例(65.87%),女 286例(34.13%),年齡 6~80歲;左腎結(jié)石179例,右腎結(jié)石252例,左輸尿管結(jié)石226例,右輸尿管結(jié)石174例,膀胱結(jié)石7例;結(jié)石大小為0.6cm×0.7cm~3.4cm×3.6cm。根據(jù)患者有無randall斑分為randall斑組與無randall斑組,其中術(shù)中證實有randall斑結(jié)石患者296例,男183例,女113例,年齡7~80歲,平均(56.15±11.34)歲,左腎結(jié)石69例,右腎結(jié)石85例,左輸尿管結(jié)石80例,右輸尿管結(jié)石60例,膀胱結(jié)石2例;無randall斑患者542例,其中男369例,女173例,年齡6~76歲,平均(54.35±10.23)歲,左腎結(jié)石110例,右腎結(jié)石167例,左輸尿管結(jié)石146例,右輸尿管結(jié)石114例,膀胱結(jié)石5例。兩組年齡、性別、結(jié)石位置等基本臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT檢查確診為泌尿系結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):患者有嚴(yán)重精神類疾病,不能配合整個研究過程,如尿液收集不完全等;有主動尿路感染、代謝及自身免疫功能疾病和嚴(yán)重腎積水(3級或4級);服用噻嗪類、別嘌呤醇、降鈣素等影響代謝的藥物。

    1.2 標(biāo)本收集及研究方法

    1.2.1 尿液標(biāo)本留取 患者入院第二天晨起排空膀胱,囑患者保持正常飲食作息,收集從留取標(biāo)本當(dāng)日8時至次日晨8時所排全部尿液,第一次留取尿液后加入濃鹽酸作為防腐劑,用量杯測量 24h尿量,利用比重計測量尿比重。

    1.2.2 24h尿液代謝分析 患者留取24h尿液,加入濃鹽酸保存,送往我院泌尿外科尿液代謝分析室。采用美國賽默飛戴安ICS-600離子色譜儀檢測患者24h尿液中草酸、枸櫞酸、鈉鹽、鈣鹽、鎂鹽、磷鹽及尿酸鹽的含量。

    1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)24h尿液代謝指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[6]:① 24h尿草酸 >45mg為高草酸尿癥;② 24h尿枸櫞酸正常范圍為650mg左右,<320mg為低枸櫞酸尿癥;③24h尿鈉>260mmol為高鈉尿癥;④24h尿磷>24.8mmol為高磷尿癥;⑤24h尿酸>4.425mmol為高尿酸尿癥;⑥24h尿鎂<2.46mmol為低鎂尿癥;⑦24h尿鈣>7.5mmol為高鈣尿癥。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料釆用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 不同性別泌尿系結(jié)石患者24h尿液代謝分析

    838 例泌尿系結(jié)石患者中,尿液代謝異?;颊?65例(91.29%),其中男491例,女274例,無代謝異?;颊?3例(8.71%)。男性患者低枸櫞酸尿癥、高草酸尿癥發(fā)病率高于女性患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);男性與女性患者低鎂尿癥、高磷尿癥、高鈉尿癥、高鈣尿癥及高尿酸尿癥發(fā)病率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2 randall斑與無randall斑結(jié)石患者單一代謝異常對比分析542例無randall斑結(jié)石患者中,單一尿液代謝異常患者198例,296例randall斑結(jié)石患者中,單一尿液代謝異常患者127例。randall斑組患者高磷尿癥、高鈣尿癥發(fā)病率高于無randall斑組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者低枸櫞酸尿癥、低鎂尿癥、高草酸尿癥、高鈉尿癥及高尿酸尿癥發(fā)病率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    2.3 泌尿系結(jié)石患者混合代謝異常分析同時有兩種尿代謝異?;颊?36例(43.92%),其中低鎂尿合并低枸櫞酸尿149例(44.35%),高草酸合并低枸櫞酸尿85例(25.29%),高鈉尿合并低枸櫞酸尿17例(5.06%),高鈣尿合并低枸櫞酸尿8例(2.38%),高磷尿合并低枸櫞酸尿26例(7.74%),高草酸尿合并低鎂尿13例(3.87%),高鈣尿合并低鎂尿3例(0.89%),高磷尿合并高草酸尿8例(2.38%),高鈉尿合并高草酸尿3例(0.89%),高鈣尿合并高草酸尿13例(3.87%),高鈉尿合并高磷尿5例(1.49%)及高鈣尿合并高磷尿6例(1.79%)。

    表1 不同性別結(jié)石患者24h尿液代謝分析[n(%)]

    表2 randall斑組與無randall斑組單一代謝異?;颊叩哪蛞捍x分析[n(%)]

    同時具有3種及以上尿液代謝異常患者104例(13.59%),其中低鎂尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿混合代謝異常25例(24.04%),高磷尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿13例(12.50%),高鈉尿+高鈣尿+高草酸尿8例(7.69%),高鈉尿+高鈣尿+低枸櫞酸尿4例(3.85%),高鈣尿+低鎂尿+低枸櫞酸尿4例(3.85%),高鈉尿+高磷尿+低枸櫞酸尿4例(3.85%),高鈣尿+高磷尿+高草酸尿4例(3.85%),高鈉尿+低鎂尿+高草酸尿4例(3.85%),高鈉尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿2例(1.92%),高鈉尿+低鎂尿+低枸櫞酸尿1例(0.96%),高磷尿+低鎂尿+低枸櫞酸尿2例(1.92%),高鈉尿+高鈣尿+高磷尿+低枸櫞酸尿4例(3.85%),高鈉尿+高磷尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿3例(2.88%),高鈣尿+高磷尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿3例(2.88%),高鈉尿+高鈣尿+高磷尿+高草酸尿2例(1.92%),高鈉尿+高鈣尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿2例(1.92%),其他混合異常19例(18.27%)。

    3 討論

    泌尿系結(jié)石目前已成為一種常見病、多發(fā)病,文獻(xiàn)報道歐美國家發(fā)病率可高達(dá)8.8%[3],而我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率已由之前的1.0%~5.0%上升至6.4%[2]。目前針對泌尿系結(jié)石的治療手段較多,包括體外沖擊波碎石,輸尿管軟鏡、硬鏡碎石,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),體外物理振動排石等,這些技術(shù)可以提高泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石清除率[4],但有學(xué)者指出泌尿系結(jié)石是一種終身性疾病,草酸鈣結(jié)石的10年復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%,是泌尿系結(jié)石治療中的一個難題[7],而如何降低結(jié)石復(fù)發(fā)率成為研究重點。

    復(fù)雜泌尿系結(jié)石的治療需要結(jié)合手術(shù)治療及代謝評估兩方面,而對于代謝評估的不重視也成為結(jié)石高復(fù)發(fā)率的重要原因[8]。24h尿液代謝分析在泌尿系結(jié)石患者預(yù)防復(fù)發(fā)方面尤為重要。EAU推薦泌尿系結(jié)石患者術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行24h尿液代謝評估,必要時應(yīng)重復(fù)尿液代謝評估以獲得準(zhǔn)確的代謝評價[9]。本研究分析泌尿系結(jié)石患者24h尿液代謝情況,為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)提供指導(dǎo)。

    本研究838例泌尿系結(jié)石患者中,具有代謝異?;颊?65例(91.29%),無代謝異?;颊?3例(8.71%),結(jié)果與文獻(xiàn)報道相近[10]。存在尿液代謝異常的患者男女比例為1.79∶1,此結(jié)果與文獻(xiàn)報道相近[11]。本研究發(fā)現(xiàn)不同性別之間代謝異常有所差異,男性患者低枸櫞酸尿癥與高草酸尿癥發(fā)病率均高于女性患者,據(jù)文獻(xiàn)報道,雌激素可促進(jìn)枸櫞酸鹽排泄,致使女性尿液中枸櫞酸含量較男性高,而雄激素有助于草酸鈣結(jié)石的形成[12],與本研究結(jié)果相符。

    目前,關(guān)于泌尿系結(jié)石的成因有鈣化納米顆粒學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說、SCLA基因表達(dá)學(xué)說、randall斑學(xué)說等,近年來關(guān)于randall斑塊導(dǎo)致尿液中尿鹽結(jié)晶、附著、成石的理論成為研究熱點[13]。randall斑塊被認(rèn)為是草酸鈣結(jié)石形成的起始位點,研究表明在幾乎70%草酸鈣結(jié)石患者和43%非草酸鈣結(jié)石患者的腎乳頭尖部和其周圍間質(zhì)組織中可見randall斑的存在[14]。為探討randall斑與無randall斑結(jié)石患者尿液代謝有無差異,本研究對比分析兩組患者的24h尿液代謝情況,發(fā)現(xiàn)兩組患者低枸櫞酸尿癥、高草酸尿癥、低鎂尿癥、高鈉尿癥及高尿酸尿癥發(fā)病率無明顯差異,而randall斑患者高磷尿癥與高鈣尿癥發(fā)病率高于無randall斑患者。據(jù)文獻(xiàn)報道,randall斑塊的早期核心為磷酸鈣晶體[15],此可能為randall斑患者高磷酸尿癥與高鈣尿癥高于無randall患者的原因。兩組患者最常見的單一代謝異常均為低枸櫞酸尿癥,而對于混合代謝異常的分析顯示,25.29%低枸櫞酸尿癥患者同時伴有高草酸尿癥,44.35%低鎂尿癥患者同時伴有低枸櫞酸尿癥,3種及以上尿液代謝異?;颊咦畛R姙榈丸蹤此崮虬Y+高草酸尿癥+低鎂尿癥,泌尿系結(jié)石患者最常見的代謝異常為低鎂尿癥、低枸櫞酸尿癥及高草酸尿癥。枸櫞酸主要通過與草酸鹽競爭性地與鈣離子螯合、增加尿液中結(jié)晶抑制因子濃度以及提高尿液pH值干擾結(jié)石的形成過程[16]。枸櫞酸較低的患者,缺乏與草酸鹽競爭的代謝物,因此低枸櫞酸尿癥患者同時伴發(fā)高草酸尿代謝異常較為常見,本研究中同時具有此兩種代謝異常的患者比例為25.29%。高草酸尿的形成40%是過量維生素C的轉(zhuǎn)化,40%是常染色體隱性遺傳疾病導(dǎo)致的乙醛酸代謝障礙,20%是由于腸道疾病或腸道手術(shù)史所導(dǎo)致,尿液中草酸含量大于45mg/d即可定義為高草酸尿代謝異常,尿中過量的草酸鹽與鈣離子結(jié)合就形成了草酸鈣結(jié)石[17~19]。低鎂尿的發(fā)生可能與長期服用質(zhì)子泵抑制劑,缺乏蔬菜、水果的飲食習(xí)慣相關(guān)。分子學(xué)研究認(rèn)為,HNF1B、TPRM6、Calbinlin-D28k基因缺陷會導(dǎo)致低鎂尿癥[20],對于尿液中鎂離子的研究,國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為低鎂尿為泌尿系結(jié)石患者結(jié)石形成的危險因素,鎂離子可抑制草酸鈣結(jié)晶的形成,并可抑制腸道內(nèi)草酸的吸收,從而減少草酸的排泄[20]。鎂離子與枸櫞酸鹽均為結(jié)石形成的抑制因素,在本研究結(jié)果中,有44.35%的低鎂尿癥患者同時伴有低枸櫞酸尿癥,提示對于低枸櫞酸尿癥患者同時應(yīng)注意其24h尿液中鎂離子情況,如伴有低鎂尿癥應(yīng)同時給予治療。補充鎂劑還可增加尿中枸櫞酸的含量,一項研究發(fā)現(xiàn)長期補充鎂離子可以抑制腎小管的重吸收功能,使得尿液中枸櫞酸的含量增高[20]。

    對泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行代謝評估,給予相應(yīng)藥物及飲食指導(dǎo),糾正患者異常的代謝情況,對于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)至關(guān)重要。低枸櫞酸尿癥患者口服藥物外源補充枸櫞酸的療效確切,特別適用于低枸櫞酸癥而引發(fā)的草酸鈣結(jié)石[21];對于24h尿液草酸含量異常但<75mg的患者,主要考慮由于腸道疾病或飲食習(xí)慣不當(dāng)導(dǎo)致的代謝異常,積極尋問既往腸道病史處理原發(fā)疾病,幫助患者改善飲食結(jié)構(gòu)可逐步糾正草酸異常情況,但對于24h草酸含量>75mg的患者,則考慮原發(fā)性高草酸尿的可能,有必要進(jìn)一步行肝活檢測定AGT、GR酶活性,明確診斷后,需規(guī)范治療,包括利用噻嗪類利尿劑、維生素B6、堿化尿液等基本措施,嚴(yán)重者需行肝腎聯(lián)合移植[22~24];對于高鈉尿癥,一些研究中發(fā)現(xiàn)鈉鹽的攝入量與尿鈣的排泄量正相關(guān),因此對于高鈉尿癥患者,限制鈉鹽飲食尤為重要,這對于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有效[25],CAU指出高鈉飲食會增加尿鈣的排泄,推薦每日攝入量少于2g;對于尿液中鈣、磷的代謝異常,本研究中發(fā)現(xiàn)randall斑患者高磷尿癥與高鈣尿癥發(fā)病率高于無randall斑患者,因此對于術(shù)中見到randall斑的患者應(yīng)尤其注意其尿液中磷酸鹽、鈣鹽的代謝情況。國外學(xué)者的一項研究表明高磷尿可加速randall斑塊的形成及從腎小管遠(yuǎn)端向腎乳頭的遷移過程[15],推斷高磷尿可能會增加結(jié)石的形成與復(fù)發(fā)概率,對于高磷尿癥,目前可通過控制飲食、大量飲水、口服磷結(jié)合劑等方式,過去常用的醋酸鈣會使鈣負(fù)荷增加,而目前新型的非鈣非鋁型磷結(jié)合劑碳酸鑭不會加重患者的鈣負(fù)荷,且形成的鈣磷復(fù)合物通過糞便排出體外,適用于腎結(jié)石患者的高磷尿代謝異常[26]。對于高鈣尿癥,目前主要分為吸收性、腎性、重吸收性高鈣尿癥三型,吸收性高鈣尿主要是由于小腸對鈣的過度吸收,一般同時伴有甲狀旁腺激素水平下降,需要針對原發(fā)腸道疾病進(jìn)行治療;腎性高鈣尿癥由于腎小管對鈣離子的重吸收障礙,會繼發(fā)性導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn),血清PTH水平可用于區(qū)分前兩種高鈣尿癥的類型;重吸收性高鈣尿癥是由于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致,治療需行手術(shù)處理。

    綜上所述,低枸櫞酸尿、低鎂尿及高草酸尿是泌尿系結(jié)石患者結(jié)石形成最常見的尿液代謝原因,對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)randall斑的結(jié)石患者,除了補充枸櫞酸或限制草酸,還應(yīng)注意其24h尿磷、尿鈣的情況,視情況減少磷鹽及鈣鹽的攝入,而對于男性結(jié)石患者,臨床醫(yī)師更應(yīng)注意其24h尿液中草酸、枸櫞酸的含量。通過24h尿液代謝分析可明確結(jié)石患者成石的代謝病因,對于預(yù)防患者結(jié)石復(fù)發(fā)及針對性的病因治療具有重要意義。

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