肝動脈化療栓塞術(shù)后行經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療高危部位原發(fā)性肝癌的效果和安全性分析

陳 帥

河南省開封市人民醫(yī)院介入科 475000

射頻消融術(shù)是臨床常用于原發(fā)性肝癌的方法之一，其臨床療效及安全性與肝癌的解剖位置密切相關(guān)[1]。據(jù)統(tǒng)計，23.4%～34.7%的肝癌患者病灶距離大血管、肝包膜等重要部位<5mm[2]。相關(guān)研究表明，高位部位原發(fā)性肝癌患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療后，其完全消融率≤75%，復(fù)發(fā)率≥50%，術(shù)后并發(fā)癥多，限制了該術(shù)式的臨床應(yīng)用[3]。本文以60例高危部位原發(fā)性肝癌行肝動脈化療栓塞術(shù)患者作為觀察對象，探討肝動脈化療栓塞術(shù)后行經(jīng)皮射頻消融術(shù)的療效，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年3月—2017年1月收治的、符合納入標準的高危部位原發(fā)性肝癌行肝動脈化療栓塞術(shù)患者60例。男37例，女23例；年齡33～72歲，平均年齡(51.26±2.37)歲；腫瘤最大直徑(3.37±0.21)cm；治療前血清甲胎蛋白(146.72±48.15)ng/ml；Child-Pugh分級A級24例，B級36例；腫瘤個數(shù)為1個有51例，2個有8例，3個有1例，共有70個高危部位病灶，其中緊鄰肝包膜31例，位于膈頂18例；毗鄰第一肝門9例；毗鄰膽囊4例；毗鄰下腔靜脈3例；毗鄰胃3例；毗鄰結(jié)腸2例。本研究通過我院倫理委員會審批，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除 納入標準：符合2011年《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[4]診斷標準；腫瘤直徑≤5cm；經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)初次就診者；結(jié)節(jié)≤3個；肝功能Child-Pugh分級A或B級；病灶距離大血管、肝包膜、膽囊壁、心臟、胃腸道等重要部位<5mm。排除標準：凝血功能障礙；其他惡性腫瘤；遠處轉(zhuǎn)移；手術(shù)禁忌證；活動性感染；肝功能Child-Pugh分級C級以上；碘造影劑過敏；合并門靜脈癌栓；入組前1個月或正在免疫治療、全身化療等患者；失訪者等。

1.3 方法

1.3.1 肝動脈化療栓塞術(shù)：所有患者均采用Seldinger技術(shù)先行肝動脈化療栓塞術(shù)，選擇性在肝動脈造影，明確患者腫瘤位置、數(shù)目、大小及其供血動脈。微導(dǎo)管選擇腫瘤供血動脈注入10mg/m2羥基喜樹堿(浙江康吉爾藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040316)、15mg/m2吡柔比星(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041318)及碘油栓塞劑。碘油栓塞劑劑量根據(jù)患者腫瘤供血動脈具體情況適當給予。

1.3.2 經(jīng)皮射頻消融術(shù)：由于肝動脈化療栓塞術(shù)并發(fā)癥多發(fā)生于術(shù)后1～3d。為此，本文于肝動脈化療栓塞術(shù)后3～5d行序貫經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療。采用Simens Emotion 16螺旋CT掃描明確患者腫瘤病灶大小、解剖位置，根據(jù)患者具體情況，選擇最佳穿刺點、路徑及消融電極。常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因(北京紫竹藥業(yè)公司，國藥準字H11022388)在進針點局麻，22G引導(dǎo)針入肝。根據(jù)患者CT情況，進入奧林巴斯射頻消融針，操作使用功率20～40W(根據(jù)腫瘤大小不同，略有調(diào)整)，消融時間10～15min，覆蓋整個腫瘤病灶。術(shù)后立即采用CT掃描，評估消融效果及觀察是否存在氣胸、胃腸道穿孔、肝包膜下積液、膽道出血等并發(fā)癥情況。

1.4 觀察指標 (1)腫瘤完全消融率：根據(jù)歐洲肝病學(xué)會標準，其定義為患者在行經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療后1個月，復(fù)查增強CT或MRI，未發(fā)現(xiàn)病灶強化。(2)局部進展：患者在行經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療后進行隨訪，復(fù)查增強CT或MRI，發(fā)現(xiàn)病灶完全壞死或病灶2cm以內(nèi)有新的強化[5]。(3)安全性：采用CTC-AE 3.0標準進行評價，并發(fā)癥包括但不限于急性肝衰竭、肝膿腫、胃腸道穿孔、肝包膜下積液、膽道出血、膈肌穿孔等?；颊咝薪?jīng)皮射頻消融術(shù)治療后1個月、3個月及6個月進行1次療效評估，此后每6個月進行1次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均值±標準差表示，計數(shù)資料采用(%)表示，采用Kaplan-Meier法計算患者生存率，P<0.05則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 所有患者均成功手術(shù)，無死亡病例。術(shù)后1個月復(fù)查增強CT或MRI發(fā)現(xiàn)，腫瘤完全消融有58個，消融率為82.86%(58/70)，典型病例詳見圖1；殘留病灶共有12個，其中4個位于肝臟層包膜右腎旁、3個膈頂、1個下腔靜脈旁、1個被膜下近腹壁、2個毗鄰第一肝門、1個膽囊旁。殘留病灶均經(jīng)再次消融或其他對癥支持治療。所有患者均成功隨訪，無失訪病例，隨訪率為100%(60/60)，患者隨訪6～64個月，平均隨訪(36.33±1.27)個月。隨訪結(jié)束，患者局部進展率為28.57%(20/70)?；颊?年、2年及3年生存率分別為91.43%、77.14%、61.43%。

圖1 典型病例影像學(xué)檢查結(jié)果

a：患者行增強MRI提示腫瘤毗鄰第一肝門區(qū) b：患者經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)后3d行經(jīng)皮射頻消融術(shù)，雙針排列消融 c：術(shù)后1個月，復(fù)查增強MRI，病灶壞死

2.2 不良反應(yīng)情況 所有患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)?；颊叱Ｒ姴涣挤磻?yīng)有膽紅素升高、乏力、ALT升高、AST升高、食欲下降及發(fā)熱，均為一過性，經(jīng)停藥或?qū)ΠY支持治療，均緩解，無后遺癥發(fā)生，見表1。

表160例患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

既往文獻報道，原發(fā)性肝癌術(shù)后完全消融率與局部進展率存在一定差異。Dong Ik C等[5]研究發(fā)現(xiàn)，行經(jīng)皮射頻消融術(shù)原發(fā)性肝癌患者局部進展率為41.7%。Wong等[6]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者單用經(jīng)皮射頻消融術(shù)完全消融率為80.7%，隨訪18個月后，局部進展率為24%。本文結(jié)果與上述研究類似，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1個月腫瘤完全消融率為82.86%，隨訪6～64個月，腫瘤局部進展率為28.57%。表明，原發(fā)性肝癌患者在肝動脈化療栓塞術(shù)的基礎(chǔ)上行經(jīng)皮射頻消融術(shù)能有較高的完全消融率，且隨訪腫瘤局部進展率較低。本文中，共有12個病灶未完全消融，可能的原因是：(1)部分腫瘤病灶位于肝臟邊緣，其血供相對于其他肝臟部位不豐富，使肝動脈化療栓塞術(shù)效果較低。(2)可能是部分腫瘤位于大血管旁，使經(jīng)皮射頻消融術(shù)熱效應(yīng)降低。本文發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)均較輕微，經(jīng)停藥或?qū)ΠY支持治療后均可康復(fù)，均無肝膿腫、膽道出血、胃腸道穿孔等嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，腹痛發(fā)生率為91.67%，可能的原因是經(jīng)皮射頻消融術(shù)對肝包膜熱損傷而導(dǎo)致腹痛的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮射頻消融術(shù)對高危部位原發(fā)性肝癌行肝動脈化療栓塞術(shù)后有較高臨床療效，不良反應(yīng)較輕，具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。