ICP聯(lián)合TCD監(jiān)測外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究

梅濤，徐立新，王蕾，賈若飛，王俊，王年華，鐘晨

（湖南省常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南常德415003）

ICP聯(lián)合TCD監(jiān)測外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究

梅濤，徐立新，王蕾，賈若飛，王俊，王年華，鐘晨

（湖南省常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南常德415003）

目的探討腦室型顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測聯(lián)合經(jīng)顱多普勒（TCD）對(duì)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）的治療指導(dǎo)及預(yù)后判斷。方法45例tSAH患者入院后即行TCD動(dòng)態(tài)監(jiān)測及腦室型ICP探頭置入術(shù)，術(shù)后持續(xù)ICP監(jiān)測及腦脊液引流。依據(jù)ICP、TCD初始值制定患者的治療策略。按腦血管痙攣程度分組，比較入院及術(shù)后6個(gè)月的Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分，判定預(yù)后。結(jié)果25例ICP初始值＞40 mmHg，其中24例開顱手術(shù)，1例入手術(shù)室后出現(xiàn)中樞衰竭放棄手術(shù)。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分死亡10例，植物生存4例，重殘7例，中殘2例，良好2例。ICP初始值20～40 mmHg 8例，其中4例行開顱手術(shù)；植物生存1例，重殘1例，中殘1例，良好5例；ICP初始值15～20 mmHg 12例，11例保守治療，1例入院后第2天行手術(shù)治療，均預(yù)后良好。開顱前后ICP、TCD變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICP聯(lián)合TCD對(duì)tSAH導(dǎo)致的無、輕及中度腦血管痙攣患者遠(yuǎn)期生活評(píng)分改善明顯。結(jié)論早期連續(xù)ICP、TCD監(jiān)測對(duì)指導(dǎo)tSAH患者的治療有積極作用。

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱內(nèi)壓；經(jīng)顱多普勒；外科手術(shù)

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是指各種原因?qū)е碌耐鈧燥B內(nèi)出血，致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，其發(fā)生率在顱腦損傷患者中高達(dá)33％～60％，尤其多發(fā)于中、重度顱腦損傷患者。外傷后常出現(xiàn)腦血管痙攣，可持續(xù)10～12 d[1]。tSAH同時(shí)伴腦水腫顱內(nèi)高壓、腦血管自身調(diào)節(jié)受損、腦灌注不足或過度，使病死率倍增?，F(xiàn)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測廣泛應(yīng)用于顱腦創(chuàng)傷并取得顯著療效[2]，但單一監(jiān)測未涉及腦血流動(dòng)力學(xué)這一顱內(nèi)關(guān)鍵指標(biāo)，并不能全面反映顱內(nèi)情況，故腦室型顱內(nèi)壓聯(lián)合經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler sonography，TCD）綜合分析顱內(nèi)壓及腦血流，對(duì)指導(dǎo)臨床診療及預(yù)后判定具有重要價(jià)值[3]。2014年5月-2015年12月對(duì)本科45例tSAH患者聯(lián)合監(jiān)測下診療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月-2015年12月本院45例tSAH患者。男性30例，女性15例；年齡15～65歲，平均（37.5±8.7）歲。車禍傷35例，高處墜落傷7例，斗毆傷1例，不慎摔倒傷2例。入院格拉斯哥昏迷評(píng)分法（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分3～5分25例，6～8分18例，10分2例；平均（5.5±1.2）分。入院常規(guī)CT均有蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并硬膜下血腫35例，腦內(nèi)血腫10例，腦室積血2例，腦挫裂傷40例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大7例，一側(cè)瞳孔散大15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多發(fā)傷呼吸循環(huán)衰竭，有重要器官失代償者，凝血功能障礙。本組患者在Fisher分級(jí)上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者均知情同意。

1.2 CT檢查

目前，顱腦CT仍是診斷tSAH的主要手段，CT顯示出血多集聚在腦池內(nèi)，多見在側(cè)裂池、鞍上池、腳間池及四疊體池[4]。如伴有腦腫脹，CT常見表現(xiàn)為雙側(cè)及一側(cè)大腦腫脹，側(cè)腦室、三腦室、腦池消失或模糊；中線結(jié)構(gòu)不同程度偏移。

1.3 TCD及顱內(nèi)壓監(jiān)測

入組患者在術(shù)前及術(shù)后1、3、7和10 d連續(xù)行TCD及ICP檢查。35例完成14d監(jiān)測，另10例因死亡或自動(dòng)出院未完成監(jiān)測。因大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）占＞70％的單側(cè)大腦前循環(huán)血供，因此可用于反映全腦血流狀況[5]，本組研究均選取MCA為監(jiān)測對(duì)象。使用德國DWL公司生產(chǎn)的Multi Dopl 2型經(jīng)顱多普勒，2 MHz探頭探測顳窗，探測術(shù)側(cè)或病情嚴(yán)重側(cè)MCA，探測深度55～65 mm，數(shù)據(jù)為收縮期峰值血流速度（systolicmaximum velocity，Vs）、舒張期血流速度（end diastolic velocity，Vd）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）。患者TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有輕度血管痙攣（Vs＞120 cm/s）即啟動(dòng)“三高”及抗腦血管痙攣治療（尼莫地平持續(xù)泵入）。入組患者入院后24 h內(nèi)即置入索菲薩腦室型ICP探頭，探頭置入蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重和/或腦腫脹明顯側(cè)，雙側(cè)無明顯差別者置入非優(yōu)勢半球（右側(cè)），部位為冠狀縫前2.5 cm，中線旁2.5 cm，深度皮質(zhì)下2～3 cm。顱內(nèi)壓監(jiān)測儀術(shù)中調(diào)零后連續(xù)記錄數(shù)據(jù)。時(shí)間記錄點(diǎn)為：①初始值。②術(shù)后頭皮縫合后。當(dāng)初始顱內(nèi)壓值持續(xù)＞25 mmHg時(shí)，通過體位調(diào)整、快速靜滴20％甘露醇125 ml，快速通氣，間斷開發(fā)腦室引流處理，30 min后ICP仍無明顯降低者立即開顱手術(shù)。顱內(nèi)壓＞40 mmHg的患者置入顱內(nèi)壓探頭同時(shí)立即手術(shù)。術(shù)中ICP監(jiān)測指導(dǎo)下階梯穩(wěn)步降低ICP后關(guān)顱。根據(jù)術(shù)前ICP及術(shù)中顱內(nèi)情況決定去骨瓣減壓（開顱手術(shù)者比較術(shù)前及關(guān)顱后ICP變化）。比較入組不同程度腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）患者入院及6個(gè)月后Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（karnofsky performance status，KPS）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，在進(jìn)行重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析前對(duì)資料進(jìn)行Manchly球形檢驗(yàn)，方差齊則兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，手術(shù)前后各指標(biāo)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前TCD監(jiān)測

ICP初始值15～20 mmhg組、20～40 mmhg組、＞40 mmhg組的Vs、Vd、PI比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 TCD對(duì)大腦中動(dòng)脈血流及顱內(nèi)壓的監(jiān)測

Mauchly球形檢驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.056），即符合球形檢驗(yàn)，說明重復(fù)測量數(shù)據(jù)間無相關(guān)性。術(shù)后各時(shí)間Vd比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.040，P=0.377）；術(shù)前與術(shù)后1 d的Vd比較，經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.968，P=0.000），術(shù)后1d的Vd升高。術(shù)后各時(shí)間PI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.895，P=0.133）；術(shù)前與術(shù)后1 d的PI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.849，P= 0.000），術(shù)后1d的PI降低。術(shù)后各時(shí)間ICP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.098，P=0.352）；術(shù)前與術(shù)后1 d的ICP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.198，P=0.000），術(shù)后1 d的ICP較術(shù)前降低。見表2。

2.3 ICP聯(lián)合TCD的預(yù)后評(píng)價(jià)

比較無腦血管痙攣患者、輕度腦血管痙攣患者、中度腦血管痙攣患者、重度腦血管痙攣患者入院時(shí)與術(shù)后6個(gè)月的KPS評(píng)分，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在ICP聯(lián)合TCD監(jiān)測下指導(dǎo)診療，對(duì)無、輕及中度CVS患者臨床癥狀改善較為明顯。見表3和附圖。

表1 不同ICP組患者M(jìn)CA血流參數(shù)比較（x±s）

表235 例生存患者ICP、MCA變化趨勢（x±s）

表3 tSAH患者腦血管痙攣程度、預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（x±s）

附圖典型病例

3 討論

ICP聯(lián)合TCD監(jiān)測腦血流動(dòng)力學(xué)在臨床已得到廣泛應(yīng)用，兩者數(shù)值間的波動(dòng)具有密切關(guān)系[6]。本組患者隨著入院ICP監(jiān)測數(shù)值升高，腦血流參數(shù)中Vs、Vd均進(jìn)行性下降，PI進(jìn)行性升高，Vd、PI變化較為明顯。35例手術(shù)存活患者術(shù)后ICP下降的同時(shí)Vd值增加，PI下降，提示顱高壓改善后腦血流量明顯改善，ICP與腦血流相互影響。

tSAH患者常伴有CVS，進(jìn)而導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血，其發(fā)生率在20％～40％[7]。痙攣血管腦血管表現(xiàn)為血流速度增快，繼發(fā)性腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)高壓時(shí)，腦血管遠(yuǎn)端阻力增加，血流速度減慢，尤其Vd明顯，PI增加，重搏切跡加深，血流頻譜由低阻變化為低血流高阻波型。顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，介于收縮壓和舒張壓之間，頻譜出現(xiàn)雙向血流的“震蕩波”，顱內(nèi)壓進(jìn)一步惡化增高達(dá)到或超過收縮壓，出現(xiàn)尖釘樣血流“釘子波”甚至無腦血流信號(hào)。本研究中也發(fā)現(xiàn)，隨著腦血管痙攣程度不斷加重，ICP遞增，患者KPS評(píng)分也不斷下降，預(yù)后變差，積極臨床干預(yù)后無、輕及中度CVS患者臨床癥狀改善較為顯著。

結(jié)合以往研究[8-9]，本研究對(duì)臨床診療的指導(dǎo)意義體現(xiàn)在：①初始Vd＞30 cm/s，顱內(nèi)壓正常或輕度升高（15～20 mmhg），該類輕度顱腦損傷多提示預(yù)后良好。本組中11例該類患者預(yù)后良好；②初始Vd＜25 cm/s，顱內(nèi)壓中度升高（20～40 mmhg），術(shù)后TCD提示腦血流參數(shù)逐步恢復(fù)至正常[Vd（45±10）cm/s]，顱內(nèi)壓逐步下降至正?；蜉p度升高，提示預(yù)后良好。本組該類患者8例，其中4例行開顱手術(shù)，術(shù)后均存活，其中植物生存1例，重殘1例，中殘1例，良好5例；③初始Vd＜20 cm/s，出現(xiàn)“震蕩波”、“釘子波”，顱內(nèi)壓重度升高（＞40 mmhg），而術(shù)后ICP、TCD參數(shù)改善不明顯，多提示預(yù)后不良。本組中該類患者13例，均行手術(shù)治療，其中9例死亡，4例植物生存；④患者經(jīng)治療后，ICP、Vd、PI逐步趨向正常，如出現(xiàn)以上參數(shù)突然明顯變化，可能出現(xiàn)腦梗死、顱內(nèi)遲發(fā)性出血、腦腫脹等。本組中1例患者入院時(shí)參數(shù)良好，入院后第2天出現(xiàn)Vd值下降（Vd＜25 cm/s），ICP持續(xù)升高（＞25 mmhg）。CT復(fù)查提示，左側(cè)大腦腫脹、梗塞，中線偏移明顯；行手術(shù)治療后預(yù)后良好；⑤患者Vd減慢、PI升高提示腦血管阻力高，但顱內(nèi)壓不高，以及Vs＞120 cm/s，均要考慮有腦小血管痙攣可能。腦血管痙攣會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腦缺氧、腦梗死，故應(yīng)予以擴(kuò)血管治療，增加動(dòng)脈血壓，提高腦灌注壓，進(jìn)而使患者獲益。本組有5例患者出現(xiàn)上述情況，均給予高稀釋、高血容量、高血壓（“三高”）及抗腦血管痙攣治療，跟蹤C(jī)T觀察，均未出現(xiàn)腦梗死；⑥近年來多項(xiàng)研究證實(shí)，顱腦創(chuàng)傷早期（12～24 h）顱內(nèi)大多處于低灌注，隨后1～3 d，進(jìn)入腦充血期，顱內(nèi)兩種不同病理狀態(tài)的處理措施截然不同[10]。已有研究表明，動(dòng)脈血管無明顯變化時(shí)，TCD監(jiān)測的腦血流速度可以準(zhǔn)確反映腦血流量（cerebral blood flow，CBF）[11]。故在TCD準(zhǔn)確監(jiān)測CBF的前提下，鑒別引起顱高壓的原因是腦缺血還是腦充血，意義重大。本組29例手術(shù)患者中，10例術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓偏高（＞25 mmhg），其中6例出現(xiàn)Vd值下降（Vd＜25 cm/s），考慮為腦缺血狀態(tài)，故維持足夠循環(huán)血量，提高動(dòng)脈壓降低ICP，維持必要腦灌注壓。另外4例（Vd＞55 cm/s），考慮腦充血，則控制過高動(dòng)脈壓，在血?dú)夥治霰O(jiān)測下降低二氧化碳CO2分壓，恢復(fù)擴(kuò)張腦血管張力，減少腦灌注，減輕腦腫脹。10例患者均在1周內(nèi)ICP逐步恢復(fù)正常。

現(xiàn)有研究提出，以恢復(fù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能及腦血管反映性的腦保護(hù)治療策略，并根據(jù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能/腦血管反映性的變化判定預(yù)后[12]。本研究關(guān)注點(diǎn)為顱內(nèi)壓及腦灌注相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改善情況，未涉及缺顱內(nèi)壓與腦血管調(diào)節(jié)功能的相關(guān)研究，故下一步研究將深入該領(lǐng)域。

當(dāng)然，年齡、藥物、血液黏稠度、中心靜脈壓、心臟搏動(dòng)增加均可能影響腦血流穩(wěn)定性，以及腦室內(nèi)探頭堵塞、漂移等因素帶來ICP、TCD數(shù)據(jù)誤差。但如嚴(yán)格操作規(guī)程，認(rèn)真觀察，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合經(jīng)顱多普勒能較全面地反映顱內(nèi)壓和腦血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)指導(dǎo)tSAH的治療和判定預(yù)后有重要意義。

[1]ARMIN S S,AUSTIN R T,COLOHAN J,et al.Traumatic subarachnoid hemorrhage:our current understanding and its evolution over the past half century[J].Neurol Res,2006,28(5):445-452.

[2]金毅,高亮,胡錦,等.顱內(nèi)壓監(jiān)測階梯治療方案治療繼發(fā)嚴(yán)重外傷性腦水腫[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(2):132-136.

[3]辛志成,吳鐘華,龍連圣,等.創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹患者TCD參數(shù)與顱內(nèi)壓的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(21):3141-3143.

[4]中國神經(jīng)外科專家共識(shí)協(xié)作組.尼莫地平治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血專家共識(shí)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(1):8-10.

[5]KREJZA J,SWIAT M,PAWLAK MA,et al.Suitability of temporal bone acoustic window:conventional TCD versus transcranial color-coded duplex sonography[J].J Neuroimaging,2007,17(4): 311-314.

[6]郗光鋒,郭興濤,袁成云,等.經(jīng)顱多普勒監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓對(duì)腦血液動(dòng)力學(xué)改變的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(9):954.

[7]FRONTERA J A,FERNANDEZ A,SCHMIDT J M,et al.Defining vasospasm after subarschnoid hemorrhage:what is the most clinically relevant definition[J].Stroke,2009,40:1963-1968.

[8]張雄偉,王佳楠,杜杉,等.經(jīng)顱多普勒監(jiān)測技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:236-245.

[9]李敏,王玉海,蔡桑,等.經(jīng)顱多普勒結(jié)合CT血管造影對(duì)重型顱腦損傷手術(shù)療效及預(yù)后的判定[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(3):205-210.

[10]江基堯,羅其中,朱誠,等.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].第4版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2015:24-26.

[11]NEWELL D W,ASLID R,LAM A,et al.Comparison of flow and velocity during dynamic autoregulation testing in humans[J]. Stroke,1994,25:793-797.

[12]CHESNUT R M.What is wrong with the tenets underpinning current management of severe traumatic brain injury[J].Ann N Y Acad Sci,2015,13(5):74-82.

（童穎丹 編輯）

Transcranial Doppler combined with ICP in monitoring traumatic subarachnoid hemorrhage

Tao Mei,Li-xing Xu,Lei Wang,Ruo-fei Jia,Jun Wang,Nian-hua Wang,Chen Zhong
(Department of Neurosurgery,Changde First People's Hospital, Changde,Hunan 415003,China)

ObjectiveTo evaluate treatment guidelines and judgment of prognosis for traumatic subarachnoid hemorrhage(tSAH)by transcranial Doppler(TCD)combined with intracranial pressure(ICP)monitoring.MethodsA retrospective study was performed in 45 patients with traumatic subarachnoid hemorrhage who were confirmed on a CT scan.All of the patients

the implantation of intraventricular ICP probe and continuously TCD after admission.Postoperative intracranial pressure and drainage of cerebrospinal fluid were monitored.Then the corresponding treatment strategies were determined in accordance with the initial ICP and TCD value.They were grouped according to cerebral vasospasm(CVS).KPS scores at admission and 6 months after surgery were compared to determine the prognosis.ResultsInitial ICP value was more than 40 mmHg in 25 patients,among which 24 cases underwent craniotomy,1 case gave up surgery because of central exhaustion in the operating room.The 25 patients had different Glasgow Outcome Scale scores including 10 cases who died,4 cases who remained in a vegetative state,7 with severe disability,2 with moderate disability,and 2 with good recovery.In the 8 cases with initial ICP of 20-40 mmHg,4 underwent craniotomy;1 patient remained in vegetative state,1 had severe disability,1 had moderate disability,and 5 had good recovery.In the 12 cases with initial ICP of 15-20 mmHg,11 underwent conservative treatment,1 received operation on the next day after admission,all had good recovery.There were significant differences in ICP and TCD before and after craniotomy.ICP monitoring combined with TCD obviously improved KPS scores in thetSAH patients without CVS or with mild or moderate CVS.ConclusionsEarly continuous ICP monitoring combined with TCD has a positive effect in guidance of treatment for patients with tSAH.

traumatic subarachnoid hemorrhage; intracranial pressure; transcranial Doppler;surgical procedures

R651.15

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.024

1005-8982（2017）01-0115-05

2016-06-24