EN-DCR術(shù)中隧道式吻合法的療效探討

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[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)（EN-DCR）中隧道式吻合法的臨床療效。方法 方便選取2015年12月—2016年12月在漢口愛爾眼科醫(yī)院就診的166例（176眼）慢性淚囊炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組83例（88眼），實(shí)驗(yàn)組83例（88眼）。對(duì)照組術(shù)中沿骨緣將淚囊切開，使黏膜瓣進(jìn)行傳統(tǒng)的翻轉(zhuǎn)式吻合，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中將淚囊做一“Y”型切口，使淚囊粘膜與周邊鼻黏膜呈隧道式吻合。隨訪至術(shù)后6個(gè)月，分別在術(shù)后3周、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察患者術(shù)后淚囊造口生長情況，分析隧道式吻合法在EN-DCR術(shù)后的療效。 結(jié)果 術(shù)后3周時(shí)兩組病例無明顯差異，術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)照組有9例（10眼）患者造口處出現(xiàn)肉芽組織，5例（5眼）患者出現(xiàn)造口閉鎖，實(shí)驗(yàn)組有5例（5眼）患者造口處出現(xiàn)肉芽組織，1例（1眼）患者出現(xiàn)造口閉鎖;術(shù)后6月時(shí)對(duì)照組有8例（8眼）出現(xiàn)不同程度的造口處肉芽形成及造口回縮呈細(xì)梭狀，9例（9眼）患者出現(xiàn)造口閉鎖，實(shí)驗(yàn)組有2例（2眼）患者出現(xiàn)造口閉鎖，4例（4眼）患者出現(xiàn)造口處肉芽增生，其他造口均未見明顯回縮，對(duì)比兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.751 5，P=0.029<0.05）。 結(jié)論 EN-DCR術(shù)中隧道式吻合法使淚囊造口向四周牽拉式生長，能有效的降低淚囊造口處肉芽組織的形成，同時(shí)能有效持久的控制造口的回縮及變形。

[關(guān)鍵詞] EN-DCR;隧道式吻合法;淚囊造口;牽拉式生長

[中圖分類號(hào)] R735? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（b）-0008-04

Therapeutic Effect of Tunnel-type Anastomosis in EN-DCR

ZHANG Yong， CHEN Lin， LI Sha

Wuhan Aier Eye Hospital， Hankou Hospital， Wuhan， Hubei Province， 420000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of tunnel anastomosis in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy （EN-DCR）. Methods Convenient select a total of 166 patients （176 eyes） with chronic dacryocystitis who were admitted to Hankou Aier Eye Hospital from December 2015 to December 2016 were randomly divided into two groups： 83 patients （88 eyes） in the control group. 83 patients （88 eyes） in the experimental group. In the control group， the lacrimal sac was cut along the bone margin， and the mucosal flap was traditionally inverted. The experimental group was treated with a “Y” incision to make the lacrimal sac mucosa and the surrounding nasal mucosa tunnel-matched. Endoscopic examination was performed at 3 weeks， 3 months， and 6 months after surgery to observe the growth of the lacrimal sac in the postoperative period. The tunnel anastomosis in EN-DCR effect was analyzed. Results There was no significant difference between the two groups at 3 weeks after operation. At 3 month affer operation In the control group， 9 cases （10 eyes） showed granulation tissue at the stoma， and 5 patients （5 eyes） had stoma occlusion. There were 5 cases （5 eyes） with granulation tissue at the stoma， and 1 case （1 eye） with stoma occlusion. At 6 months after operation， 8 cases （8 eyes） in the control group showed different degrees of granulation at the stoma. And the stoma retracted in a fine fusiform shape， 9 patients （9 eyes） had stoma occlusion， 2 patients （2 eyes） in the experimental group had stoma occlusion， and 4 patients （4 eyes） had granulation at the stoma. There was no significant retraction in other stomas， and the difference between the two groups was statistically significant （χ2=4.751 5， P=0.02 9 <0.05）. Conclusion The tunnel-type anastomosis method in EN-DCR can cause the lacrimal sac to grow around the sac， which can effectively reduce the formation of granulation tissue at the lacrimal ostomy， and can effectively control the retraction and deformation of the stoma.

[Key words] EN-DCR; Tunnel anastomosis; Lacrimal sac stoma; Pull-type growth

慢性淚囊炎是臨床眼科中常見病，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。隨著生活水平的提高與內(nèi)鏡技術(shù)的高速發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)已成為臨床治療慢性淚囊炎的首選治療方法[2]。1904年Toti首先采用經(jīng)鼻外路進(jìn)行慢性淚囊炎的淚囊鼻腔吻合術(shù)，此后很長一段時(shí)間內(nèi)，臨床上基本采用此種傳統(tǒng)的術(shù)式，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，且面部遺留疤痕，大多數(shù)患者都無法接受。1988年Rice首先用鼻內(nèi)鏡在尸體上進(jìn)行淚囊鼻腔造口手術(shù)的解剖研究;1989年McDonogh等在活體上實(shí)施了經(jīng)鼻淚囊造口手術(shù)，隨后引發(fā)了一場鼻內(nèi)鏡風(fēng)潮，使鼻內(nèi)鏡的發(fā)展日新月異，目前已廣泛應(yīng)用于眼科淚道系統(tǒng)[3]，徹底解決了淚道病患者術(shù)后顏面部創(chuàng)傷及疤痕問題。但由于目前技術(shù)的轄制，術(shù)后很多患者多多少少的出現(xiàn)了造口的回縮、粘連以及肉芽增生等問題[4]。漢口愛爾眼科醫(yī)院將2015年12月—2016年11月收治的166例（176眼）慢性淚囊炎患者的其中83例（88眼）行隧道式吻合法，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取慢性淚囊炎患者166例（176眼），男性21例（21眼），女性145例（155眼）;年齡23～68歲，平均（45.46±13.22）歲;溢淚病程6個(gè)月～30年，平均82.4個(gè)月，其中行翻轉(zhuǎn)式吻合法手術(shù)患者83例（88眼），男性10例（10眼），女性73例（78眼）;行隧道式吻合法手術(shù)患者83例（88眼），男性11例（11眼）;女性72例（77眼）。兩組患者男女分配具有可比性（χ2=0.054;P=0.816 >0.05）。

術(shù)前均行淚道沖洗，淚道探通檢查。排除淚點(diǎn)、淚小管、淚總管阻塞。確定阻塞程度以及部位。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查排查鼻息肉、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎及化膿性鼻炎等因素。所有患者均無血液異常因素，且均于術(shù)前被告知手術(shù)方式和可能的風(fēng)險(xiǎn)，所有患者均表示理解并簽署手術(shù)同意書。該研究所選病例均已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 治療方法

①材料 膨脹海綿、明膠海綿、福愛樂醫(yī)用膠。

②術(shù)前使用苯巴比妥鈉注射液及蛇毒血凝酶注射液鎮(zhèn)靜止血。倍諾喜及副腎混合液浸潤棉片，填塞中鼻道，收縮麻醉鼻粘膜。

1.3? 手術(shù)方式

鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)（EN-DCR）

局麻后切開鼻粘膜，暴露骨窗、暴露淚囊。兩組淚囊切開方式及吻合方法如下：①翻轉(zhuǎn)式吻合：用探針指引自下淚點(diǎn)進(jìn)入淚囊，將淚囊內(nèi)側(cè)壁垂直切開，見沖洗液涌出，沖洗通暢，將切開的淚囊內(nèi)側(cè)壁膜向鼻腔翻轉(zhuǎn)，與鼻黏膜吻合[5]。

②隧道式吻合：將淚囊沿近端骨緣垂直切開，將切開的淚囊黏膜瓣自中段向后上方剪開（圖1），做一斜行分離（以左側(cè)淚囊切口為例，呈“Ч”型，右側(cè)則呈鏡面反相），再將淚囊黏膜瓣分開，近U形淚囊瓣向上翻轉(zhuǎn)與穹窿部鼻黏膜吻合（圖2，圖3），下方淚囊瓣向后翻轉(zhuǎn)與中鼻道的鼻黏膜吻合，吻合口使用生物膠粘合，使淚囊造口呈隧道樣開放。

兩組患者淚囊及鼻粘膜吻合完成后，使用福愛樂醫(yī)用膠粘合吻合處的粘膜，造口內(nèi)注入典必殊眼膏后塞入合適大小的膨脹海綿，明膠海綿填塞鼻腔止血。

③術(shù)后處理每位患者均于術(shù)后1周取出膨脹海綿，注入典必殊眼膏，造口內(nèi)塞入明膠海綿;術(shù)后3周、3個(gè)月、6個(gè)月按時(shí)復(fù)查，行鼻內(nèi)鏡檢查及相關(guān)并發(fā)癥處理。

1.4? 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)后造口處是否有息肉及肉芽組織增生情況、造口是否有粘連及粘連程度、造口形狀以及是否有回縮等，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

①造口形態(tài)佳，周邊無增生及粘連閉鎖情況，淚道沖洗通暢無返流;

②造口未閉鎖，但造口處有肉芽增生，造口形態(tài)欠佳似有部分粘連，淚道沖洗通暢或沖洗液能入咽但有反流;

③造口基本閉鎖，或有肉芽組織增生覆蓋，淚道沖洗不通暢或僅少量沖洗液自造口流出。

①、②均為有效;①為臨床治愈;③為未愈。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

術(shù)后3周時(shí)兩組患者造口生長情況可，無明顯差異，部分患者造口邊界欠清，稍模糊;術(shù)后3個(gè)月時(shí)，對(duì)照組有9例（10眼）患者造口處出現(xiàn)肉芽組織，5例（5眼）患者出現(xiàn)造口閉鎖;實(shí)驗(yàn)組有5例（5眼）患者造口處出現(xiàn)肉芽組織，1例（1眼）患者出現(xiàn)造口閉鎖，見表1。

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組有8例（8眼）出現(xiàn)不同程度的造口處肉芽形成及造口回縮呈細(xì)梭狀，9例（9眼）患者出現(xiàn)造口閉鎖;實(shí)驗(yàn)組有2例（2眼）患者出現(xiàn)造口閉鎖，4例（4眼）患者出現(xiàn)造口處肉芽增生，但所有造口均呈近圓形且未見明顯回縮，見表1。

術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月有效及臨床治愈情況對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

研究證明，影響內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)成功的關(guān)鍵在于確定定位以及吻合口的處理上。如何準(zhǔn)確定位需要操作者全面的熟悉掌握淚道解剖結(jié)構(gòu)，為基礎(chǔ)性技術(shù);如何完美的處理吻合口，目前為止還未有較為統(tǒng)一及官方的言論，所以吻合口的改良處理方法成為了提高EN-DCR術(shù)預(yù)后效果及成功率的關(guān)鍵點(diǎn)[6]，骨窗太小和術(shù)后吻合口黏膜瘢痕及肉芽形成被認(rèn)為是造成手術(shù)失敗的兩個(gè)主要因素[7-9]。目前較為一致的意見為骨窗應(yīng)至少1 cm× 1 cm大。但對(duì)如何處理黏膜瓣，盡量減少裸露的骨窗以有效控制吻合口瘢痕的生成，仍意見不一，雖有不同的改良方式，但多數(shù)改良黏膜瓣只能有效地覆蓋骨窗的前緣或者后緣，卻不能有效覆蓋骨窗的上、下緣[10]。劉曉峰等[11]對(duì)60眼（72例）慢性淚囊炎患者采用“V”型鼻黏膜瓣法，將保留的鼻黏膜由前向后制備成橫“V”形的上、下兩瓣，并由后向前分別經(jīng)骨窗上、下緣向前緣貼覆，治愈67眼，約93%。該型鼻黏膜瓣既能充分覆蓋骨窗后緣和上下兩緣，也能最大限度地覆蓋骨窗前緣的裸露骨質(zhì)。但是過度生長的鼻黏膜易覆蓋淚囊造口，并不能完全與切開的淚囊瓣吻合[12]。