功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)研究進(jìn)展

郭雨涵

?

功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)研究進(jìn)展

郭雨涵

（北京體育大學(xué)， 北京 100084）

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷之一，其在所有運動中發(fā)生的概率為15%。扭傷后若不及時處理或后期處理不當(dāng)就有可能發(fā)展得更加嚴(yán)重，影響日常生活活動。踝關(guān)節(jié)損傷后的反復(fù)損傷率很高，約為60%-70%。踝關(guān)節(jié)反復(fù)性扭傷和持續(xù)性的癥狀發(fā)展被稱作為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CAI）。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的兩個重要致病因素是機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（MAI）和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（FAI）。有研究表明，接受保守治療的踝關(guān)節(jié)扭傷患者中，80%可以恢復(fù)，另20%則會發(fā)展成為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

功能性；踝關(guān)節(jié)；不穩(wěn)；進(jìn)展

1 踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)

踝關(guān)節(jié)近似于橢圓關(guān)節(jié)，屬雙軸關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)窩是由脛骨下關(guān)節(jié)面、內(nèi)踝關(guān)節(jié)面和外踝關(guān)節(jié)面構(gòu)成，關(guān)節(jié)頭由距骨上部及兩側(cè)的滑車關(guān)節(jié)面共同形成。關(guān)節(jié)囊前后薄而松弛，兩側(cè)較緊張而厚。因重力由此關(guān)節(jié)垂直下傳至足部，所以組成關(guān)節(jié)的各骨較緊密砌合。

踝關(guān)節(jié)周圍有很多韌帶對其進(jìn)行輔助加固。其中三角韌帶位于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，有限制足過度外翻和過伸的作用；關(guān)節(jié)外側(cè)有距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶，從其名稱可看出這三條韌帶分別位于關(guān)節(jié)外側(cè)前部、中部和后部，在這三條韌帶的共同作用下，小腿骨才能保持在相對正確的位置上，踝關(guān)節(jié)也因此才不會出現(xiàn)過度內(nèi)翻的情況。

除骨和韌帶外，踝關(guān)節(jié)周圍還有許多肌肉對其進(jìn)行加固。拇長伸肌、趾長伸肌以及脛骨前肌止于踝關(guān)節(jié)前方，脛骨后肌、拇長屈肌、趾長伸肌以及小腿三頭肌作用于踝關(guān)節(jié)后方，外側(cè)還有腓骨長短肌肌腱。脛骨前肌的作用是使踝背屈，小腿三頭肌則使踝跖屈，腓骨長短肌使踝產(chǎn)生跖屈及外翻動作。這些肌肉群的協(xié)同工作使得踝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性大大提高。

由于踝關(guān)節(jié)為橢圓關(guān)節(jié)，所以其可在矢狀面上做背屈和跖屈運動，背屈角度約為20°，跖屈約為5°；還可以在矢狀面上產(chǎn)生內(nèi)收和外展運動，活動范圍約為5~60°。

2 踝關(guān)節(jié)的損傷機制

踝穴，是踝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，由后踝、外踝和內(nèi)踝共同構(gòu)成類似槽穴的形狀。距骨的位置就在踝穴之內(nèi)且距骨滑車的形狀為前寬后窄。當(dāng)足進(jìn)行背屈的動作時，滑車的前部會嵌入關(guān)節(jié)窩內(nèi)并與槽穴緊密貼合，關(guān)節(jié)的活動范圍在此時很微小，所以關(guān)節(jié)較穩(wěn)定；但當(dāng)足做跖屈運動時，滑車后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，此時較窄的關(guān)節(jié)嵌入較寬的槽穴中，就一定會產(chǎn)生輕微的運動，所以關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)定，這也就是我們?yōu)槭裁纯偸窃邗徘鼉?nèi)翻位發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷的原因。

3 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分類

3.1 機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)

MAI是指踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)活動異常，主觀感受為關(guān)節(jié)內(nèi)部較為松弛，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動度超出正常的活動范圍，嚴(yán)重者通常需進(jìn)行手術(shù)治療[1]。MAI通常是第一次踝關(guān)節(jié)扭傷后繼發(fā)出現(xiàn)的病理性松弛、關(guān)節(jié)運動損傷、滑膜改變以及退行性關(guān)節(jié)病等所導(dǎo)致的的結(jié)果，這些結(jié)果可能會單獨出現(xiàn)，也可能合并出現(xiàn)[2]。

目前對于MAI的檢查方法最簡便快捷的就是手法檢查，常用踝關(guān)節(jié)的前抽屜試驗和距骨傾斜試驗來檢查其韌帶是否松弛度以及完整性。但是手法檢查不能準(zhǔn)確判斷MAI的嚴(yán)重程度，而關(guān)節(jié)動度儀則可以量化關(guān)節(jié)松弛的程度[3]。另外，X片、CT以及MRI等臨床影像學(xué)檢查可以明確的觀察到踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變，雖然此方法最為精確，但對經(jīng)費的要求偏高。所以，多數(shù)研究仍采用徒手方法對MAI進(jìn)行篩查。

3.2 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)

Freeman在20世紀(jì)60年代最早提出FAI，他把FAI定義為力學(xué)上踝關(guān)節(jié)無明顯不穩(wěn)，但主觀感覺上失穩(wěn)使踝關(guān)節(jié)發(fā)生習(xí)慣性重復(fù)扭傷。其同MAI 的差異在于關(guān)節(jié)活動范圍超過了自身控制的范圍[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，與功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者相比，機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者在前向、后向以及側(cè)向姿勢擺動控制更好。

對于FAI，在沒有結(jié)構(gòu)缺陷的情況下，自我報告有失控（givingway）的個體通常便被分類至FAI組。但是目前缺乏普遍接受的定義或者說是金標(biāo)準(zhǔn)的測量方法，所以研究者通常在檢查這些人群的時候被迫設(shè)置自己的一些納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)研究者采用各種各樣的自我報告問卷來獲取相應(yīng)人群[5]。目前最常采用量表以及問卷來量化各項指標(biāo)。廣泛認(rèn)同的幾個量表及問卷如下：

（1）踝關(guān)節(jié)功能評價量表（ankle joint functionalassessment tool，AJFAT）：AJFAT是目前在臨床或?qū)W術(shù)上評價功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)最常用的量表之一，經(jīng)常被用于評定治療前后踝關(guān)節(jié)的癥狀與功能改善情況，判斷治療方案對踝關(guān)節(jié)功能的影響程度[1]。它涉及12個方面的內(nèi)容，主要是關(guān)于踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、整體穩(wěn)定感、整體力量、整體活動水平、在不平坦表面的行走、下樓梯、慢跑、跑步時改變方向等能力。這些結(jié)果主要是通過與健側(cè)對比進(jìn)行評分。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：與健側(cè)相比輕（好）很多、輕（好）一點、相同、重（差）一點、重（差）很多，每項評分0-4分，總分48分，≤26分則說明功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ross等[6]的研究結(jié)果表明AJFAT具有較高的重測信度和精確度。

（2）踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷（ankle instability instrument，AII）：AII是由Docherty等人設(shè)計的，主要涉及內(nèi)容為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定史、首次踝關(guān)節(jié)扭傷時的嚴(yán)重程度和踝關(guān)節(jié)發(fā)生不穩(wěn)當(dāng)時的情況。此問卷優(yōu)點在于問題簡短，可以在耗時較少的情況下盡快了解相應(yīng)的情況。但AII中的問題多為是非題，所以其響應(yīng)程度尚未得到驗證。

（3）坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷（Cumberland ankle instability tool，CAIT）：CAIT有九個與踝關(guān)節(jié)功能相關(guān)的問題，主要為日?；顒悠陂g踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛感以及崴腳時情況，總分共30分，≤27分提示踝關(guān)節(jié)可能存在功能性不穩(wěn)，分值越小說明穩(wěn)定性越差。因為目前還沒有中文問卷對其進(jìn)行有效的評價，加之CAIT相對來說有較高的信度和效度，所以此問卷由較高的應(yīng)用和推廣價值[7]。Janet Simon等[8]人認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷（AII）和坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷（CAIT）一起使用能夠以84％的準(zhǔn)確度預(yù)測功能性踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)。但這并不意味著聯(lián)合使用AII和CAIT是最好的解決方案。

4 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的機制

4.1 踝關(guān)節(jié)與肌肉力量

維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)為踝關(guān)節(jié)周圍的大小肌肉群，其力量大小必然直接影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

4.1.1踝關(guān)節(jié)與內(nèi)外翻肌肉力量

Tropp[9]利用等速設(shè)備，在不同角速度下對內(nèi)翻外肌肉力量進(jìn)行了測試，結(jié)果分析顯示，與健側(cè)相比，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的腓骨肌肌力較弱。張陽[10]等人利用多關(guān)節(jié)等速力量測試系統(tǒng)對單側(cè)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的左右側(cè)踝進(jìn)行了測試，進(jìn)行混合多元方差分析發(fā)現(xiàn)，實驗組健側(cè)踝內(nèi)翻肌群的相對峰值力矩明顯大于實驗組患側(cè)踝，還發(fā)現(xiàn)實驗組兩側(cè)踝肌力都相應(yīng)的小于對照組兩側(cè)踝。還有，在相同的速度下，實驗組兩側(cè)踝內(nèi)外翻肌群的相對峰值力矩在離心收縮時明顯大于向心收縮時，不同速度下卻未見顯著差異。

4.1.2踝關(guān)節(jié)與跖屈背屈肌肉力量

踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻總是伴隨著跖屈，外翻總是伴隨著背屈，因此，也有學(xué)者對踝關(guān)節(jié)的跖屈背屈肌力量做了研究。Baumhauer[11]發(fā)現(xiàn)，受傷的大學(xué)生運動員比未受傷大學(xué)生的跖屈力量大。Willems[12]通過回歸分析得出，踝關(guān)節(jié)背屈肌肌力較差是損傷的主要原因。但對于結(jié)論并沒有一致的認(rèn)定。綜合來看，兩肌群肌力應(yīng)該穩(wěn)定在一定的比值上才能使踝關(guān)節(jié)達(dá)到較穩(wěn)定的狀態(tài)。

4.2 關(guān)節(jié)與本體感覺

本體感覺的測量基本上可以分為關(guān)節(jié)位置覺、肌肉力覺、被動運動的感覺閾、關(guān)節(jié)運動覺和平衡測試。Willems[13]等在內(nèi)翻5°位置上，對踝關(guān)節(jié)的AJPS 精確誤差進(jìn)行了相關(guān)測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定組的誤差顯著高于對照組。對于本體感覺我們最常采用的測試方法就是關(guān)節(jié)位置的重置，所以此結(jié)果說明踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者的位置感知力比較差，從而可以說明本體感覺缺失是慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要原因。Gribble[14]對受試者進(jìn)行SEBT測試時的踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)角度進(jìn)行了測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，患側(cè)在前伸的距離上要明顯更短，同時患側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲的度數(shù)也較小，根據(jù)此結(jié)果從而推斷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)破壞了機體的動態(tài)姿勢控制能力。

4.3 踝關(guān)節(jié)與神經(jīng)肌肉控制

踝關(guān)節(jié)運動是一個復(fù)雜的調(diào)節(jié)過程，從神經(jīng)傳導(dǎo)的理論上來講，在高級中樞的控制下，感受器最先接收到外界的刺激, 然后經(jīng)反射弧將刺激信息傳遞至中樞, 中樞最終分析并整合所傳導(dǎo)的信號，同時對肌肉傳出相應(yīng)指令，從而使機體產(chǎn)生對應(yīng)動作。神經(jīng)肌肉控制包括本體感覺、肌肉力量、肌肉反應(yīng)時以及姿勢控制等方面[15-17]，所以前述三方面中的內(nèi)容可以從另一方面說明此觀點。此外，錢菁華[1]發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者在起跳落地活動的運動學(xué)、動力學(xué)及肌肉激活均改變，神經(jīng)肌肉控制前饋及反饋機制發(fā)生了改變。

5 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)方法

5.1 肌力訓(xùn)練

Edouard[18]等對25名有功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及有損傷但無功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的田徑運動員進(jìn)行了針對性訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻和外翻肌力有所增加，踝關(guān)節(jié)功能有所改善。Sekir[19]采用等速儀對24名單側(cè)FAI的運動員進(jìn)行了為期六周，每周三次的內(nèi)外翻向心訓(xùn)練，結(jié)果與治療前相比，踝內(nèi)翻向心力矩明顯提高。

5.2 本體感覺訓(xùn)練

Elis[20]等對受試者進(jìn)行了6 周的多組合本體感覺訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受試者關(guān)節(jié)位置覺增高。Docherty[21]發(fā)現(xiàn)：對受試者進(jìn)行相關(guān)肌力訓(xùn)練后，其踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和跖屈這兩個踝關(guān)節(jié)動作的關(guān)節(jié)位置覺明顯改善，對此結(jié)果分析后提出了相應(yīng)的推斷假設(shè)，即肌力訓(xùn)練會增加γ傳出活動，使肌梭對牽拉的感覺更為敏感，從而使得位置覺提高。

5.3 神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練

錢菁華[1]對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)男性受試者進(jìn)行為期四周的干預(yù)，干預(yù)手段為本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF），然后再通過動作分析和表面肌電分析發(fā)現(xiàn)，PNF中的D2動作對落地前肌肉的激活方式和落地后肌肉的反應(yīng)性活動有調(diào)節(jié)作用，具體表現(xiàn)為改變了近端關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制機制，恢復(fù)本體感覺，提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。王坤[22]通過四周的PNF技術(shù)對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進(jìn)行為期四周的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，患者患側(cè)的動態(tài)平衡能力明顯改善，而且足以將患側(cè)的平衡能力提高到未受傷人群水平。

6 總結(jié)

目前對于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)，主要還是采取肌肉力量訓(xùn)練、本體感覺恢復(fù)以及加強鄰近關(guān)節(jié)肌肉力量的方法。根據(jù)運動鏈的概念來看，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)確實不能僅局限于對踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)訓(xùn)練，一定要同時加強膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，如股四頭肌和臀中肌等，甚至我們也應(yīng)該注重核心區(qū)的肌肉力量訓(xùn)練。

[1]錢菁華. 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的神經(jīng)肌肉控制機制及PNF干預(yù)效果研究[D]. 北京體育大學(xué), 2016.

[2]Yeung MS, Chan KM,So CH.(1994). An epidernilogical Surveyon ankle sprain[J]. Br J Sports Med.28(2):112-116.

[3] Liu Y W, Shiowchyn J, Lee A J Y. The influence of ankle sprains on proprioception.[J]. Journal of Exercise Science & Fitness, 2005, 3(1):33-38.

[4] Freeman M A, Dean M R, Hanham I W. The etiology and prevention of functional instability of the foot[J]. Journal of Bone & Joint Surgery British Volume, 1965, 47(4):678.

[5] Simon J, Donahue M, Docherty C. Development of the Identification of Functional Ankle Instability (IdFAI)[J]. Foot & ankle international. / American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society, 2012, 33(9):755.

[6] Ross S E, Guskiewicz K M, Gross M T, et al. Assessment Tools for Identifying Functional Limitations Associated With Functional Ankle Instability[J]. Journal of Athletic Training, 2008, 43(1):44.

[7]李淑媛, 張亞楠, 胡勇,等. Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評定問卷的漢化與信度效度分析[C]. 全國足踝外科學(xué)術(shù)大會，2011:814-819.

[8] Simon J, Donahue M, Docherty C. Development of the Identification of Functional Ankle Instability (IdFAI)[J]. Foot & ankle international. / American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society, 2012, 33(9):755.

[9] Willems T M, Witvrouw E, Delbaere K, et al. Intrinsic risk factors for inversion ankle sprains in females--a prospective study.[J]. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2005, 15(5):336–345.

[10]張陽, 張秋霞. 單側(cè)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者兩側(cè)踝內(nèi)外翻等速肌力差異性的研究[J]. 北京體育大學(xué)學(xué)報, 2013(12):88-92.

[11] Baumhauer J F, Alosa D M, Renstr?m A F, et al. A prospective study of ankle injury risk factors.[J]. American Journal of Sports Medicine, 1995, 23(5):564.

[12] Willems T M, Witvrouw E, Delbaere K, et al. Intrinsic risk factors for inversion ankle sprains in females--a prospective study.[J]. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2005, 15(5):336–345.

[13] Willems T, Witvrouw E, Verstuyft J, et al. Proprioception and Muscle Strength in Subjects With a History of Ankle Sprains and Chronic Instability[J]. J Athl Train, 2002,37(4):487-493.

[14] Gribble RA, Hertel J, Denegar CR. (2004). The effects of fatigueand chronic ankle instability on dynamic postural control[J].J Athl Train.39(4):321-329.

[15] Jr R D. Functional instability of the ankle and the role of neuromuscular control: a comprehensive review[J]. Journal of Foot & Ankle Surgery, 2001, 40(4):240-251.

[16] Delahunt E. Neuromuscular contributions to functional instability of the ankle joint[J]. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 2007, 11(3):203-213.

[17] Miles M P, Ives J C, Vincent K R. Neuromuscular control following maximal eccentric exercise[J]. European Journal of Applied Physiology & Occupational Physiology, 1997, 76(4):368-374.

[18] Edouard P, Chatard J C, Fourchet F, et al. Invertor and evertor strength in track and field athletes with functional ankle instability[J]. Isokinetics & Exercise Science, 2011, 19(2):91-96.

[19] Sekir U, Yildiz Y, Hazneci B, et al. Effect of isokinetic training on strength, functionality and proprioception in athletes with functional ankle instability.[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy Official Journal of the Esska, 2007, 15(5):654.

[20] Eils E, Rosenbaum D. A multi-station proprioceptive exercise program in patients with ankle instability.[J]. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2001, 33(12):1991.

[21] Docherty C L, Moore J H, Arnold B L. Effects of strength training on strength development and joint position sense in functionally unstable ankles.[J]. Journal of Athletic Training, 1998, 33(4):310.

[22]王坤. 4周PNF訓(xùn)練對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者動態(tài)平衡能力的影響[D]. 北京體育大學(xué), 2016.

Research Progress of Functional Ankle Instability

GUO Yuhan

(Beijing Sports University, Beijing 100084, China)

郭雨涵（1993—），碩士生，研究方向：體育保健。