病案社會價值與病案質(zhì)量管理研究

文/吉林省人民醫(yī)院 王瑋

病案，是病人到醫(yī)院就診，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的病情、疾病的發(fā)展、就診活動及處置情況等全部資料的記載。病案是人們生病到醫(yī)院就診和治療中，由醫(yī)務(wù)人員對病人疾病發(fā)生、發(fā)展和診療過程的真實記載，包含文字、符號、影像、圖表、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。病案的管理和保存具有重要的作用。病案，是醫(yī)院重要的檔案資料，隨著經(jīng)濟和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院對病案資料的研究和利用可以促進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。另外，隨著人們法制觀念的增強，面對一些不良的醫(yī)患關(guān)系，病案也可以作為法律證據(jù)，維護受害人的正當(dāng)權(quán)益?？傊?，病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律、社會保險等方面起著重要的作用，在社會的很多方面具有重要的作用。本文主要對病案的社會價值進行綜述，對病案質(zhì)量管理的問題進行分析并提出相應(yīng)的解決措施，希望能夠提高人們對病案的重要性的認識，使得病案能夠得到重視，得到妥善的保存和管理。病案不僅對患者的診斷、治療、隨訪、復(fù)查等具有重要作用，在其他社會方面還有重要的、不可替代的作用，主要表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、司法領(lǐng)域、史料、保險行業(yè)和養(yǎng)老方面。因為病案的重要性，病案的質(zhì)量管理也非常重要。因此醫(yī)院要高度重視病案管理工作，采用有效合理的方法，提高病案的管理。

一、病案的社會價值

病案，是患者到醫(yī)院就診，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的病情、疾病的發(fā)展、就診活動及處置情況等全部資料的記載。病案不僅對患者的診斷、治療、隨訪、復(fù)查等具有重要作用，在其他社會方面也具有重要的、甚至不可替代的作用。

（一）病案在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的作用。病案，詳細記錄了患者的病情、疾病發(fā)展、治療情況、住院期間的病情發(fā)展、有無特殊治療、特殊用藥等，對患者的診斷、治療、隨訪、復(fù)查等具有重要作用。另外，對于醫(yī)學(xué)科研來說，每一位患者的病情就像樹葉一樣，各有相似，又各有其特點，所以每一個患者的檔案都是唯一的。對于一些特殊的病例，特別是一些罕見的病例，其病案對于科研工作來說就顯得更加珍貴。有些病案對于醫(yī)務(wù)人員在進行病例回顧分析、做臨床科研報告和流行病學(xué)報告中起關(guān)鍵作用，并提供證據(jù)支撐，提供醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的數(shù)據(jù)來源，提高醫(yī)學(xué)報告的可信度。所以合理利用好病案，有助于醫(yī)學(xué)科研的深入發(fā)展，有助于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步。

（二）病案在司法領(lǐng)域的作用。目前，隨著人們法律意識的增強，人們更加注重維權(quán)。懂得維權(quán)是一種文明的行為，但是胡亂維權(quán)有可能就會造成一些損害。近年來，我國醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事件，隨著媒體的曝光，發(fā)生得越來越頻繁，曾有一段時間，醫(yī)患關(guān)系搞得人心惶惶。醫(yī)療糾紛和醫(yī)療案件的發(fā)生以及其不當(dāng)?shù)奶幚恚私o當(dāng)事人造成傷害之外，還會對醫(yī)療機構(gòu)的聲譽造成損傷，也會影響我國政府的公信力及我國的國際形象。醫(yī)療，關(guān)乎民生，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，會導(dǎo)致社會的不穩(wěn)定。病案，由于其特殊性和唯一性，如實地記錄患者的病情和治療活動，對于一些醫(yī)療糾紛、醫(yī)療案件具有重要的證據(jù)作用。根據(jù)法律規(guī)定，病案是可以作為醫(yī)院和醫(yī)護人員免責(zé)證明、民事訴訟及遺產(chǎn)糾紛等的判斷書證，病案可以為傷殘、病退、醫(yī)療損害等做鑒定資料。因此，妥善管理的完整的病案，是化解醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療行為對錯鑒別的重要證據(jù)。

（三）病案在史料中的作用。隨著時間的推移，一些重要的特殊的病案可以發(fā)展為重要的、不可替代的歷史材料。比如一些名人如周恩來、孫中山、宋慶齡、張學(xué)良等的病案材料，如今就成為具有歷史文獻價值的資料。可以糾正一些以訛傳訛的不實傳言。比如，傳言孫中山死于肝癌，但是其編號“9954”的病例報告為“膽囊腺癌”。另外，醫(yī)院病案存檔中，還保存著許多世界首例、醫(yī)院首例、中國首例的疑難、罕見疾病的病況以及當(dāng)時采取的治療措施及治療效果。這些病例不僅具有醫(yī)學(xué)、文學(xué)還具有歷史價值。另一個層面來說，病案，在某個方面也記錄著一個醫(yī)院的成長，病案的數(shù)量、病案記載的疾病種類和治療情況，在一定程度上反映著一個醫(yī)院的發(fā)展軌跡和醫(yī)療水平。

（四）病案在保險行業(yè)的作用。隨著我國社會化進程的發(fā)展，我國社會保障制度和社會保險制度一直在不斷完善。一份完整、客觀、真實的病案，可以為患者購買保險時選擇合適的險種提供依據(jù)，可以為參保人和核保理賠提供原始證明材料，可以為制定保險費率提供數(shù)據(jù)參考等等。總之，病案提供的完整的真實的診療記錄，是醫(yī)療保險能夠被合理有效利用的前提。

（五）病案在養(yǎng)老方面的作用。我國目前的發(fā)展，養(yǎng)老已經(jīng)成為人們普遍關(guān)注的問題。病案的存檔，方便老人就診的時候，子女和醫(yī)護人員可以根據(jù)老人既往的病歷資料作為參考資料，更好地對老人進行治療和護理，減少一些醫(yī)療事件的發(fā)生。

二、病案的質(zhì)量管理

病案管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，醫(yī)院對病案管理工作需要高度重視，提高病案管理的工作質(zhì)量，才能保證病案發(fā)揮其社會作用。

（一）病案管理現(xiàn)存的問題。1.醫(yī)院對病案管理工作重視程度不夠。一些醫(yī)院過于注重經(jīng)濟效益，對檔案部門病案管理工作甚少過問，甚至鮮少將資金投病案管理中，導(dǎo)致病案管理部門工作效率低下，病案管理工作開展不暢，時間一長，對病案的查詢和利用產(chǎn)生不利影響。2.病案管理制度不夠完善。一些醫(yī)院制定的管理制度形同虛設(shè)，沒有嚴格執(zhí)行，對病案的有效使用造成不利的影響。3.病案管理部門基礎(chǔ)設(shè)施不完善。有些醫(yī)院沒有專門的病案管理庫房，病案保管條件較差，不利于病案的妥善保存和管理。4.病案管理內(nèi)容滯后。病案管理工作人員對病案知識進行簡單的基本信息處理，將原始數(shù)據(jù)和資料隨意拼湊，導(dǎo)致病案沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

（二）病案管理的質(zhì)量提高策略。1.重視病案管理。雖然病案管理不能帶來明顯的經(jīng)濟效益，但是病案管理具有重要的社會作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該重視和利用病案和病案管理人員的培養(yǎng)，從而促進醫(yī)院各項經(jīng)營活動的開展。2.健全病案管理制度，并嚴格執(zhí)行。從病案的記錄、保持、傳遞、利用、保管、查閱和復(fù)制等方面入手，利用新技術(shù)對其服務(wù)進行優(yōu)化，使得病案的查詢更方便，利用率更高，從而提高病案管理的工作效率。3.提高病案質(zhì)量管理的水平。病案的完整、客觀和真實性，直接影響病案在多方面的作用。所以，病案管理人員要認真審核經(jīng)手的所有病案，如果發(fā)現(xiàn)問題，要及時通知相關(guān)人員進行改正和補充，確保病案的質(zhì)量。4.合理利用病案，提高病案的保存價值。病案具有重要的社會價值。如果醫(yī)院收到病案只是將其歸檔并保存起來的，不做任何利用，病案無疑也就是一堆廢數(shù)據(jù)。所以，為了更好地利用病案的價值，為醫(yī)院創(chuàng)造更高的效益。病案管理部門在進行病案管理時，要重視病案的利用，使病案在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、司法領(lǐng)域、史料、保險行業(yè)和養(yǎng)老等方面真正發(fā)揮作用。

三、結(jié)語

病案，具有重要的社會價值，只有合理利用，其價值才能凸顯。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不能一味追求經(jīng)濟效益而忽略病案管理，要重視病案管理部門，多投放精力和資金。重視該部門的人才管理和培訓(xùn)；重視該部門的與時俱進，重點投放信息處理設(shè)備，減少工作人員的工作量，提高工作效率；重視該部門病案管理工作的進展；重視該部門對病案的利用情況，最大限度發(fā)揮病案的社會價值；重視病案數(shù)據(jù)的分析，進一步了解醫(yī)院的經(jīng)營狀況，促進醫(yī)院的健康發(fā)展。總而言之，病案具有重要的甚至不可取代的社會價值，其社會價值的發(fā)揮，離不開病案的合理有效的管理。而高質(zhì)量的管理，也有助于病案發(fā)揮其應(yīng)有的社會價值。因此，醫(yī)院要重視病案的質(zhì)量管理。