病案管理的現(xiàn)代研究進(jìn)展

文/福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院 鄢鮮花

病案內(nèi)容主要涉及了患者的就診情況、病情變化、診斷情況、治療情況等信息，是醫(yī)療事故判定的依據(jù)，也成為教學(xué)、科研、醫(yī)療的重要研究資料。病案不僅僅是保證醫(yī)生、患者獲得完整的診療記錄，并且通過對病案進(jìn)行總結(jié)和探析也能提升醫(yī)院的醫(yī)療水平，可見，病案管理在醫(yī)療工作中占據(jù)的重要位置。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，具有科學(xué)化、簡單化、快速化優(yōu)勢的電子病案已經(jīng)被醫(yī)院所接受，是醫(yī)院信息系統(tǒng)穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)，已成為醫(yī)院信息化研究進(jìn)展的必然趨勢，因此，本文對現(xiàn)代病案管理的特點(diǎn)、作用以及研究進(jìn)展進(jìn)行分析，旨在提高我國醫(yī)療工作的質(zhì)量。

一、現(xiàn)代電子病案的特點(diǎn)

（一）傳輸速度快。醫(yī)院病患的資料通過電子病案傳輸可在短時(shí)間內(nèi)輸送至各個(gè)部門，并且也可經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)資料共享和傳輸，增加了病案信息的服務(wù)能力。

（二）儲存量大。電子病案可以完全記錄紙質(zhì)病案內(nèi)容，如診斷結(jié)果、病史、病程等，也可記錄影像圖片，如CT、MRIX線、超聲等，是病案信息的保持程度盡量全面、完整，通過硬盤、光盤、微縮膠卷等介質(zhì)可縮短存儲空間，降低對存儲空間的要求。

（三）成本低。從短期看，電子病案管理的費(fèi)用相對更高，但從長遠(yuǎn)發(fā)展而言，電子病案管理的優(yōu)化使用會在一定程度上降低人力、財(cái)力、物力等資源的投入，可為醫(yī)院信息系統(tǒng)穩(wěn)定發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

（四）檢索便捷。電子病案管理中可以查閱、檢索患者的姓名、性別、年齡、診斷結(jié)果以及入院時(shí)間等信息，具有簡單、便捷等特點(diǎn)，同時(shí)也能通過模糊檢索、高級搜索縮短查閱信息時(shí)間。

二、病案管理的作用

從法律、科研、教育、醫(yī)療層面上來講，病案都有非常重要的價(jià)值，病案管理的好壞與體現(xiàn)病案價(jià)值關(guān)系密切，同時(shí)可直接體現(xiàn)醫(yī)院重視病案管理的程度以及病案管理的水平。

（一）提供重要的科研數(shù)據(jù)。病案將患者不良反應(yīng)、預(yù)后、治療、就診等診療全過程均細(xì)致記錄在內(nèi)，對于患者來講是重要的就診資料。完整的病案意義重大：一是可為提高醫(yī)院診療技術(shù)提供詳盡的數(shù)據(jù)和寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，可有效提高醫(yī)療質(zhì)量。二是在醫(yī)院進(jìn)行新課題的研究和探討以及研發(fā)新技術(shù)時(shí)提供準(zhǔn)確的依據(jù)，研究人員分析并研究過去失敗與成功的案例，對失敗的原因以及成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納和總結(jié)，將醫(yī)院的工作流程和技術(shù)水平不斷改良并提升，從而推動診療技術(shù)發(fā)展。

（二）提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)展示。培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員時(shí)，完整的病案可提供可靠的參考資料。醫(yī)務(wù)人員通過病案介紹，可對疾病診治的注意事項(xiàng)和流程細(xì)致了解，從而使診療過程中的風(fēng)險(xiǎn)減少，豐富醫(yī)務(wù)人員的診治經(jīng)驗(yàn)，既能使培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間減少，也能使醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的成本降低，并且保證良好的環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

（三）提供真實(shí)的參考依據(jù)。進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的患者隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣而不斷增加；醫(yī)療糾紛隨著患者法律意識的提高而不斷出現(xiàn)。在法律上，病案的完整性具有權(quán)威性和有效性，可將真實(shí)有效、詳細(xì)的證據(jù)提供給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或法律部門，并且在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用理賠和支付時(shí)提供有效依據(jù)；同時(shí)可在出生醫(yī)學(xué)證明、勞動能力鑒定、當(dāng)事人傷殘等情況時(shí)確保文書性證明材料具有法律效力。

三、病案管理的現(xiàn)代研究進(jìn)展

現(xiàn)階段，國內(nèi)諸多大小型醫(yī)院對病案加強(qiáng)了關(guān)注與重視，病案研究的目的不僅僅是取代紙質(zhì)病案。一方面，是促進(jìn)病患信息的流通，避免院內(nèi)信息應(yīng)用交流障礙，且也可以加強(qiáng)各層次的醫(yī)學(xué)學(xué)者與醫(yī)院之間的信息交流，對提升醫(yī)院工作效率和國內(nèi)醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量有重要意義，從而為社會提供更好的服務(wù)；另一方面，病案患者實(shí)施電子化可以從根本上保證醫(yī)院信息長期穩(wěn)定地發(fā)展，這是醫(yī)院向信息化發(fā)展的必經(jīng)之路。

目前，病案通常先用計(jì)算機(jī)進(jìn)行掃描，再將信息內(nèi)容儲存至光盤或硬盤中，也有部分醫(yī)院將病案信息保存于微縮膠片。病案管理方法多，也有醫(yī)院將幾種方法綜合使用，取長補(bǔ)短。

利用光盤存儲病案是通過掃描儀對病案內(nèi)容實(shí)施掃描再轉(zhuǎn)送至計(jì)算機(jī)中，經(jīng)技術(shù)處理病案儲存格式為圖片形式，在電子病案管理系統(tǒng)中對信息內(nèi)容進(jìn)行管理。需要閱讀或查找病案信息時(shí)，則在病案管理系統(tǒng)中輸入病案光盤編號或者病案號，將其放置在光盤驅(qū)動器中，所查詢的病案內(nèi)容則會顯示在計(jì)算機(jī)上，此時(shí)可全面地閱讀病案信息。

微縮膠卷存儲病案是利用感光攝影技術(shù)拍攝紙質(zhì)病案內(nèi)信息，將信息內(nèi)容存儲到微縮膠片上，優(yōu)點(diǎn)在于存儲信息均為真跡信息。在需要閱讀或者查找病案信息時(shí)，需要計(jì)算機(jī)結(jié)合病案首頁查找存儲檔案，輸入病案的微縮膠片編號或者光點(diǎn)號，再使用閱讀還原機(jī)查找并掃描相應(yīng)病案，也可通過網(wǎng)絡(luò)傳輸病案或者打印病案。

電子病案的發(fā)展是替代紙質(zhì)病案管理，通過現(xiàn)代的研究技術(shù)推進(jìn)病案管理質(zhì)量，即利用電子設(shè)備存儲、管理、傳輸病案，再經(jīng)掃描技術(shù)數(shù)字化處理原先的紙質(zhì)病案。同時(shí)，病案數(shù)據(jù)庫的建立也便于病案的提取和存儲，對查找和利用提供很大幫助。期望在以后的病案管理研究中將病案信息統(tǒng)計(jì)、查詢、調(diào)閱等功能逐漸完善，從而推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展。

四、討論

伴隨信息化快節(jié)奏的發(fā)展，社會的快速進(jìn)步，人們的法律意識也在不斷增強(qiáng)，而在醫(yī)患糾紛事件中病案質(zhì)量的高低對雙方權(quán)益的作用更為明顯。此外，隨著醫(yī)護(hù)人員對科研工作越加重視，導(dǎo)致病案本身的價(jià)值得到進(jìn)一步提升。目前，病案從紙質(zhì)化逐步發(fā)展成電子化，而電子病案能夠從根本上促進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)長期、穩(wěn)定發(fā)展，使病案管理逐漸趨于數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化，這也是醫(yī)院信息化發(fā)展的必經(jīng)之路。從病案信息的查找、統(tǒng)計(jì)再逐漸完成一個(gè)全面、完整的電子病案，促使病案可以為醫(yī)療工作提供服務(wù)，并保證了服務(wù)質(zhì)量的有效化、全面化、智能化。病案管理的形成不但能降低醫(yī)療糾紛事故，也能為以后的病案管理減少資金成本，提高醫(yī)療工作效率，改善醫(yī)療水平?？梢?，只有提高病案管理質(zhì)量，才能保證病案管理處于高水平，杜絕醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力，為醫(yī)院科研人員提供詳盡的數(shù)據(jù)和寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步穩(wěn)定發(fā)展。