白癜風的外科治療進展

王旭超 李劍 林盡染

[摘要]白癜風是皮膚科常見的一種色素脫失性皮膚黏膜疾病，發(fā)病原因可能和神經(jīng)內(nèi)分泌、遺傳、細胞毒性、氧化應(yīng)激、自身免疫和生化等因素有關(guān)。白癜風治療困難，臨床上常用的治療方法有口服或外用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)中藥、光療以及外科手術(shù)等。近年來，隨著對白癜風發(fā)病機制的不斷深入研究，治療上許多新技術(shù)、新藥物層出不窮，特別是隨著細胞培養(yǎng)技術(shù)和組織工程技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)移植的方法給白癜風的治療帶來了新的希望。本文就近年來白癜風的外科治療進展綜述如下。

[關(guān)鍵詞]白癜風;治療;外科方法;新技術(shù)

[中圖分類號]R758.4+1 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0171-03

Abstract： Vitiligo is a common pigmented skin and mucous membrane disease in dermatology， for which the pathogenesis may be related to neuroendocrine， genetics， cytotoxicity， oxidative stress， autoimmune and biochemical factors. The treatment of vitiligo is difficult， and the commonly used clinical treatment methods include oral or external glucocorticoid， immunomodulator， traditional Chinese medicine， phototherapy， as well as surgery and so on. In recent years， with the continuous in-depth study of the pathogenesis of vitiligo， many new technologies and drugs have emerged. Especially with the development of cell culture technology and tissue engineering technology， surgical transplantation has brought new hope for the treatment of vitiligo. In this review， the progress of surgical treatment of vitiligo in recent years is summarized.?

Key words： vitiligo; treatment; surgery; new techniques; review

白癜風根據(jù)病期，可以分為進展期和穩(wěn)定期;根據(jù)分型，可以分為局限型、節(jié)段型、尋常型和混合型，其中尋常型包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面頸型、肢端型和黏膜型。白癜風的外科治療即手術(shù)治療，適用于對藥物治療和光療無效的穩(wěn)定期白癜風患者，對非手術(shù)治療不敏感的皮損，如：口唇、手足及生殖器等部位，或者暴露部位的皮損也可采用外科治療[1]。白癜風外科手術(shù)方法主要包括手術(shù)切除（含皮膚擴張和皮瓣轉(zhuǎn)移）、皮膚磨削和自體皮膚移植。手術(shù)切除和磨削針對面積較小的白癜風患者，但是對于皮損面積較大的患者，自體皮膚移植是較為理想的方法。自體皮膚移植可分為三類：含黑素細胞的正常皮膚（表皮或表皮和真皮）移植，非培養(yǎng)的含有黑素細胞的表皮或者毛囊移植及生長于附著物培養(yǎng)的黑素細胞（含有或不含有角質(zhì)形成細胞）移植[2]。

含黑素細胞的正常皮膚（表皮或表皮和真皮）移植包括負壓吸皰表皮移植（Blister roof Grafting，BG）、微小皮片移植（Microskin Grafting，MG）、超薄皮膚移植（Ultrathin Skin Grafting，UTSG）等。

1 ?負壓吸皰表皮移植（BG）

最常用的就是負壓吸皰表皮移植（BG）來治療白癜風，一般用于穩(wěn)定期局限型或節(jié)段型白癜風患者，進展期白癜風和瘢痕體質(zhì)是其禁忌證[3]。這是一種安全、易操作的治療方法，高達80%的患者可實現(xiàn)65%～100%的復色，適用于敏感區(qū)域，如：眼瞼、口唇區(qū)和其他面部區(qū)域[4]。Darlene Gou等[5]研究發(fā)現(xiàn)，20歲以下的患者移植物存活率最高（100%）。Ashique KT等[6]研究發(fā)現(xiàn)，面部和唇部表現(xiàn)出良好的復色效果和持久的色素穩(wěn)定。周發(fā)楊等[7]對110例患者行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，取皮的質(zhì)量決定手術(shù)的效果。徐爽等[8]通過對34例白癜風患者研究得出，白癜風表皮移植通過高頻電磨削、機械磨削，均可達到較好的效果。徐樹平等[9]也對77例白癜風患者研究發(fā)現(xiàn)，皮膚磨削去除白斑處表皮后自體表皮移植比電離子燒灼法去除白斑處表皮痊愈率高。不管是對成人[10]或是兒童[11]，圍手術(shù)期綜合護理干預(yù)對白癜風表皮移植術(shù)預(yù)后的影響也是非常巨大的。

2 ?微小皮片移植（MG）

微小皮片移植（MG）是從供皮區(qū)獲得皮片后，用組織剪將其剪成微小的顆粒，移植至磨削后的白斑區(qū)。Devendra Kumar Gupta等[12]報道了4例男性患者和1例女性患者，在穩(wěn)定期的外陰部位白癜風進行微小皮片移植，受區(qū)基本完全復色。陰莖、外陰和自然孔道周圍的白癜風是很難治療的部位，微小皮片移植技術(shù)是一種簡單、可靠的組織移植技術(shù)，并具有良好的效果。

3 ?超薄皮膚移植（UTSG）

超薄皮膚移植（UTSG）是從供體區(qū)取出超薄的接近半透明狀的表皮移植物，在玻璃片的幫助下置于被手動或電動刮皮器刮除的受區(qū)皮膚。Imran Majid等[13]曾對415例穩(wěn)定期白癜風患者應(yīng)用UTSG治療并隨訪了8年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)90%復色的占78.9%。在4年的隨訪中，大于98%的患者保持著色素穩(wěn)定。白癜風的部位、形態(tài)學類型以及術(shù)后光療的使用與療效間有統(tǒng)計學差異。所以，超薄皮膚移植術(shù)能長期有效地治療頑固性白癜風。

非培養(yǎng)的含有黑素細胞的表皮或者毛囊移植包括自體非培養(yǎng)的表皮細胞懸液移植（Non-cultured epidermal cell suspension transplantation，NCES）、黑素細胞-角質(zhì)形成細胞移植（Melanocyte-keratinocyte transplantation procedure，MKTP）、自體非培養(yǎng)的外毛根鞘細胞懸液移植（non-cultured outer root sheath hair follicle cell suspension，NCORSHFS）、單株毛囊移植（follicular hair transplantation）等。

3.1 自體非培養(yǎng)的表皮細胞懸液移植（NCES）：自體非培養(yǎng)的表皮細胞懸液移植（NCES）是先獲取自體皮膚移植物，懸浮細胞來源于患者表皮連接處，并將溶液移植于提前進行過機械性或熱磨削處理的受皮區(qū)[14]。一項評估該方法療效的臨床試驗顯示，83例患者均有不同程度的復色，有效率達81%以上。同時，該研究還比較了BG與NCES治療穩(wěn)定期白癜風的療效，結(jié)果顯示兩種治療方法均是安全有效的，且對頭頸部位和軀干部位的復色程度均優(yōu)于四肢部位[15]。

3.2 黑素細胞-角質(zhì)形成細胞移植（MKTP）：黑素細胞-角質(zhì)形成細胞移植中角質(zhì)形成細胞（keratinocyte，KC）對黑素細胞（melanocyte，MC）生物學性狀的影響非常重要，黑素細胞可在移植部位形成色素沉著，而角質(zhì)形成細胞促進傷口快速愈合而不留瘢痕，所以制備混懸液可獲得色素恢復和皮損愈合的雙重功效[16]。一項評估穩(wěn)定期白癜風患者MKTP治療效果的臨床試驗顯示：MKTP對病變部位在面部和頸部的節(jié)段型白癜風患者尤其有效[17]。Ashique KT等[18]也曾報道過1例眼瞼部位的白癜風使用磨削和MKTP治療最終完全復色的案例，證明了MKTP比單純的進行皮膚磨削術(shù)更有效。目前不同皮膚磨削技術(shù)的比較（CO2激光、機械）已經(jīng)展開，未來的發(fā)展方向或許將著眼用于MKTP受皮區(qū)不同敷料（膠原蛋白敷料、凡士林油紗）的比較研究。

3.3 自體非培養(yǎng)的外毛根鞘細胞懸液移植（NCORSHFS）：自體非培養(yǎng)的外毛根鞘細胞懸液移植治療白癜風是一種新型的細胞移植技術(shù)，主要適用于對常規(guī)治療效果差的穩(wěn)定期白癜風患者，尤其是毛發(fā)部位的白癜風。由于皮損復色都是以毛囊為中心的，和表皮中的黑素細胞相比，毛囊中的黑素細胞前體細胞更適合用于白癜風的移植治療[19]。Vinay K等[20]研究發(fā)現(xiàn)黑素細胞的數(shù)量和移植的毛囊細胞懸液的數(shù)量以及皮膚炎癥因子的缺失是NCORSHFS治療穩(wěn)定期白癜風患者達到最大復色程度的重要決定因素。在最近Navya Donaparthi等[21]的研究中發(fā)現(xiàn)，毛囊黑素細胞受衰老的影響，修復程度與年齡有關(guān)，因此年輕患者更適合用NCORSHFS技術(shù)。Muhammed Razmi T等[22-23]研究了自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液（ECS）和毛囊細胞懸液（FCS）聯(lián)合移植治療穩(wěn)定期白癜風的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合移植可以達到90%及以上的復色率，療效優(yōu)于單獨使用ECS或FCS的方法。這也同時表明黑素細胞和毛囊細胞在共同培養(yǎng)過程中能生存地更好。NCORSHFS作為毛囊無活性的黑素細胞（黑素細胞干細胞）的富集來源，似乎是對白癜風現(xiàn)在流行的細胞治療方法的一個很好的補充，為治療白癜風復色需以毛囊為靶點提供了科學依據(jù)。

3.4 單株毛囊移植：單株毛囊移植是一種適用于頭皮、胡須、眉毛、睫毛等小面積白癜風無法進行吸皰的移植方法。操作時利用毛發(fā)移植器將供體頭皮單個完整分離好的毛囊植入受體白斑區(qū)打好的孔中，凡士林紗布覆蓋，敷料包扎固定。該療法由于供體毛囊來源有限，受區(qū)復色面積太小，因此，在大面積白癜風的治療中受到限制[24]。Mohamed EE等[25]比較了環(huán)鉆皮膚移植（Punch Grafting，PG）與單株毛囊移植治療穩(wěn)定期白癜風的療效，得出的結(jié)論是PG比毛囊移植在治療穩(wěn)定期白癜風上更有效。但是，毛囊移植在美觀上效果更好，所以推薦在暴露部位，如面部進行。

生長于附著物培養(yǎng)的黑素細胞（含有或不含有角質(zhì)形成細胞）移植包括自體純培養(yǎng)黑素細胞移植（cultured melanocytes transplantation，CMT）、體外培養(yǎng)含黑素細胞的自體組織工程化表皮膜片移植技術(shù)等。

3.4.1 自體純培養(yǎng)黑素細胞移植（CMT）：自體純培養(yǎng)黑素細胞移植是應(yīng)用負壓吸皰獲得患者正常表皮片，用培養(yǎng)基進行體外培養(yǎng)黑素細胞。黑素細胞經(jīng)3～4代體外培養(yǎng)后，受皮區(qū)磨削去表皮后進行黑素細胞移植。尉曉冬等[26]共移植治療了124例常規(guī)治療無效的兒童白癜風患者，經(jīng)6個月以上隨訪，86.34%的患者獲得了50%以上的色素再生，其中60.87%的皮損色素恢復在90%以上。節(jié)段型白癜風移植療效好于尋常型，疾病的穩(wěn)定時間與療效成正相關(guān)。

3.4.2 體外培養(yǎng)含黑素細胞的自體組織工程化表皮膜片移植技術(shù)：體外培養(yǎng)含黑素細胞的自體組織工程化表皮膜片移植技術(shù)是從供區(qū)切取正常全層皮膚組織，消化后回收表皮細胞接種并培養(yǎng)。移植當天將表皮從培養(yǎng)皿中剝離，覆蓋在行皮膚表層磨削術(shù)后的受皮區(qū)，用油紗布覆蓋并固定。李劍等[27]共入組患者15例，年齡18～62歲，隨訪時間12～24個月。15例白癜風患者中6例達到100%復色，且均為節(jié)段型白癜風，6例達到75%～100%復色。面頸部患者復色效果優(yōu)于軀干部位。節(jié)段型和局限型白癜風患者療效優(yōu)于其他患者。角質(zhì)形成細胞可以調(diào)節(jié)黑素細胞的生長和分化，并使黑素細胞保持其生理學特性，更容易在短時間內(nèi)獲得較大的自體培養(yǎng)皮片。目前的研究仍需更多的臨床病例和更長的隨訪時間，積累更多的資料。

總之，白癜風是一種后天性的皮膚病，其特點是皮膚上失去了正常的黑素細胞白（無色素）斑塊。白癜風的范圍和分布在人的一生中經(jīng)常發(fā)生變化，其發(fā)展是不可預(yù)測的[28]。但是，白癜風是一種可以通過手術(shù)治療的疾病，同時還有其他的治療包括了光療法或一些光化學療法，維生素D類似物、局部和全身皮質(zhì)類固醇激素治療、鋅治療、抗腫瘤壞死因子、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司，吡美莫司）及中草藥等[29]。手術(shù)是白癜風患者選擇的一種安全有效的治療方法。術(shù)前評估、選擇合適的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理是確保最佳結(jié)果的重要組成部分[30]。治療的選擇應(yīng)盡可能地考慮相關(guān)的多方面因素。在認真開展白癜風基礎(chǔ)研究的同時，還應(yīng)積極開展臨床研究。隨著研究的深入，我們期待更多療效好、不良反應(yīng)小的治療方法的出現(xiàn)為白癜風患者帶來福音。

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[收稿日期]2019-03-18

本文引用格式：王旭超，李劍，林盡染，等.白癜風的外科治療進展[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（11）：171-173.