雙眼視覺訓(xùn)練輔助手術(shù)治療對間歇性外斜視患兒視功能及生活質(zhì)量的影響

郭寶 索倩

[摘要]目的：探究雙眼視覺訓(xùn)練輔助手術(shù)治療對間歇性外斜視患兒視功能及生活質(zhì)量的影響。方法：將筆者醫(yī)院收治的60例間歇性外斜視患兒，隨機(jī)分為觀察組（30例）和對照組（30例）。對照組采用手術(shù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上通過雙眼視覺訓(xùn)練進(jìn)行輔助治療。比較兩組患者的斜視度數(shù)、Titmus 近立體視、間歇性外斜視患者生存質(zhì)量量表（IXTQ）評分情況。結(jié)果：術(shù)后3個月，觀察組患兒斜視度數(shù)≤30°比例顯著高于對照組（83.33% vs 60.00%，P<0.05）;觀察組患兒的黃斑中心凹立體視比例高于對照組，無立體視比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且兩組患兒的社會心理維度評分、視覺功能維度評分均較術(shù)前升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：雙眼視覺訓(xùn)練輔助手術(shù)治療對間歇性外斜視患兒治療效果較好，可有效降低斜視度數(shù)，提高立體視功能，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]雙眼視覺訓(xùn)練;間歇性外斜視;兒童;立體視;生活質(zhì)量

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0039-03

Abstract： Objective ?To explore the effect on visual function and quality of life in children with intermittent exotropia by using binocular visual training assisted surgery. Methods ?60 children with intermittent exotropia were randomly divided into the observation group （30 cases） and the control group （30 cases）. The control group was treated by surgery， and the observation group was assisted by binocular visual training on the basis of the control group. The strabismus， Titmus near stereopsis， score of intermittent exotropia questionnaires （IXTQ） were compared between the two groups. Results ?3 months after operation， the proportion of children with strabismus ≤30° in the observation group was significantly higher than that in the control group （83.33% vs 60.00%， P<0.05）. The percentage of children with foveal stereopsis in the observation group was higher than that in the control group， while the percentage of children with non-stereopsis in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The scores of psychosocial dimension and visual function dimension in the two groups were higher than those before operation， and the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion ?The binocular visual training-assisted surgery is effective in the treatment of intermittent exotropia， which can effectively reduce the number of strabismus， improve the stereopsis function and improve the quality of life.

Key words： binocular visual training; intermittent exotropia; children; stereopsis; quality of life

斜視表現(xiàn)為雙眼視軸分離，多由于眼球位置或運(yùn)動異常而產(chǎn)生[1]。間歇性外斜視是斜視的重要類型，介于外隱斜與恒定性外斜視之間，多發(fā)于兒童，通常情況下病情不會隨著患兒發(fā)育得到改善，而會隨著融合與調(diào)節(jié)性集合功能逐漸弱化發(fā)展為恒定性外斜視[2-3]。手術(shù)治療是治療間歇性外斜視的有效方法，可幫助恢復(fù)眼部正常生理結(jié)構(gòu)，但在間歇性外斜視治療過程中不應(yīng)僅關(guān)注眼位的恢復(fù)、斜視度數(shù)的降低，更應(yīng)注重患兒視覺功能的恢復(fù)以實(shí)現(xiàn)功能性治愈。近年來，隨著大腦神經(jīng)可塑性理論的發(fā)展與深入，感知覺學(xué)習(xí)的概念被逐步引入到斜視治療領(lǐng)域[4]。維視頓訓(xùn)練軟件由國家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心研制的雙眼視覺訓(xùn)練軟件，可對患兒知覺、融合及立體視覺進(jìn)行訓(xùn)練，但目前其臨床應(yīng)用及相關(guān)研究均較少。因此本研究對筆者醫(yī)院收治的60例間歇性外斜視患兒進(jìn)行對照研究，旨在探究雙眼視覺訓(xùn)練輔助手術(shù)治療對間歇性外斜視患兒視功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后，選取2015年2月-2018年2月筆者醫(yī)院行手術(shù)治療的60例間歇性外斜視患兒為研究對象，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=30）、對照組（n=30）。觀察組：男16例，女14例;年齡5～12歲，平均年齡（8.87±1.46）歲;斜視度數(shù)20°～90°，平均度數(shù)（54.12±10.07）°。對照組：男17例，女13例;年齡6～13歲，平均年齡（9.07±1.35）歲;斜視度數(shù)30°～95°，平均度數(shù)（53.95±10.56）°。兩組患者性別、年齡、斜視度數(shù)等一般資料比較，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合間隙性外斜視臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②于筆者醫(yī)院成功完成斜視手術(shù)治療;③智力、聽力及語言功能無障礙[6];④年齡5～16歲;⑤既往無眼部手術(shù)史;⑥患兒及家屬對研究知情且自愿參與，并簽署相關(guān)文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并白內(nèi)障、青光眼以及視神經(jīng)病變等眼部器質(zhì)性病變;②麻痹性斜視、垂直斜視[7];③高度近視、遠(yuǎn)視及散光者;④合并腫瘤等嚴(yán)重消耗性疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：單純進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前均常規(guī)使用阿托品眼用凝膠進(jìn)行擴(kuò)瞳以及驗光，并進(jìn)行3個月以上的屈光矯正治療，待斜視度趨于穩(wěn)定后行斜視矯正術(shù)。根據(jù)患兒斜視度數(shù)分別進(jìn)行雙眼外直肌后徙術(shù)（小于40°）、非主導(dǎo)眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌折疊術(shù)（40°～60°）以及雙眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌折疊術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)直肌折疊（大于60°）。術(shù)畢雙眼包扎1d后再打開，并予以抗生素等藥物常規(guī)抗感染。

1.3.2 觀察組：手術(shù)治療同對照組，術(shù)后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行雙眼視覺功能訓(xùn)練，使用軟件為維視頓訓(xùn)練軟件，并在經(jīng)驗豐富的眼科專業(yè)技師的指導(dǎo)下進(jìn)行?；A(chǔ)訓(xùn)練內(nèi)容如下，但實(shí)踐中可根據(jù)患兒復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。將電腦打開進(jìn)入維視頓訓(xùn)練軟件，讓患兒保持0.5m的距離平視電腦屏幕，左右眼分別佩戴綠片和紅片。Ⅰ級同時視功訓(xùn)練通過部分閃爍法及交替閃爍法進(jìn)行刺激脫抑制治療，5min/次，2次/d;Ⅱ級融合訓(xùn)練的方法為分開和輻輳訓(xùn)練，1～2次/d，20min/次;Ⅲ級立體視訓(xùn)練方法為進(jìn)入增視能立體視A盤方式進(jìn)行訓(xùn)練，1次/d，25min/次。雙眼視覺訓(xùn)練均在斜視矯正術(shù)后1周進(jìn)行，持續(xù)訓(xùn)練3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 斜視度數(shù)：術(shù)前及術(shù)后3個月采用角膜映光法及三棱鏡遮蓋法檢測兩組患兒斜視度數(shù)[8]。

1.4.2 Titmus近立體視：術(shù)前及術(shù)后3個月通過數(shù)字化隨機(jī)點(diǎn)立體視覺檢查圖（第2版）對兩組患兒的近立體視銳度進(jìn)行檢查?；純壕幱谧匀还饩€下，將立體視圖本放置與患兒視軸垂直位置，距離保持為40cm，佩戴紅綠鏡片測量立體視銳度（如有屈光不正則同時戴矯正眼鏡），檢查過程中依次給予不同圓環(huán)圖案，并記錄下能夠通過的最小立體視銳度，黃斑中心凹立體視、黃斑立體視以及周圍立體視分別為<60″、80″～200″以及400″～800″，若>800″為無立視[9]。

1.4.3 生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后3個月通過間歇性外斜視患者生存質(zhì)量量表（IXTQ）中患兒自評表對兩組患兒生活質(zhì)量進(jìn)行評價。量表包含視覺功能及社會心理兩個維度，共12個條目，每個條目評分滿分均為100分。5～7歲的兒童對量表條目的評分分為3級，100分表示從未，50分表示有時，0分表示總是;8～16歲兒童對量表條目的評分則分為5級，100分表示從未，75分表示很少，50分表示有時，25分表示經(jīng)常，0分表示總是。得分為各個條目得分的均值，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明生存質(zhì)量越好[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。社會心理維度、視覺功能維度采用（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料采用卡方或卡方校正公式進(jìn)行比較。P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組治療前后斜視度數(shù)比較：術(shù)前，兩組患兒斜視度數(shù)比較無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后3個月，觀察組患兒≤30°占比顯著高于對照組（83.33% vs 60.00%，P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后Titmus近立體視比較：術(shù)前兩組患兒的周圍立體視、黃斑立體視、黃斑中心凹陷立體視和無立體視比較無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后3個月，觀察組患兒的黃斑中心凹立體視比例高于對照組，無立體視比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后IXTQ評分比較：兩組患兒術(shù)前的社會心理維度、視覺功能維度比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒的社會心理維度、視覺功能維度均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 ?討論

斜視是眼科常見疾病之一，其主要發(fā)病群體為兒童，大部分患兒均需手術(shù)治療，目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為及早進(jìn)行手術(shù)可有效幫助患兒在視覺發(fā)育敏感期進(jìn)行恢復(fù)，避免形成雙眼視覺失代償。陶俊等[11]研究認(rèn)為應(yīng)用雙眼視覺訓(xùn)練可有效提高手術(shù)后患兒的眼位正位率，幫助視覺恢復(fù)。而Economides JR等[12]研究則認(rèn)為間歇性外斜視患者的頻繁融合喪失及恢復(fù)并不受視覺反饋的影響，因此雙眼視覺功能訓(xùn)練對于間歇性斜視患兒的作用仍存在爭議。

本研究中對照組采用手術(shù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上通過雙眼視覺訓(xùn)練輔助治療，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月觀察組的患兒的≤30°比例為83.33%，顯著高于對照組的60.00%，說明觀察組患兒斜視的控制效果優(yōu)于對照組。兩組患者均進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)患兒的斜視度數(shù)分別對患兒外直肌和（或）內(nèi)直肌進(jìn)行后徙和（或）折疊達(dá)到矯正眼位、提高集合性及降低斜視度數(shù)的效果。觀察組在術(shù)后通過維視頻訓(xùn)練軟件對患兒進(jìn)行雙眼視覺功能訓(xùn)練，通過前沿計算機(jī)虛擬視線技術(shù)模擬多種反差和空間頻率視覺信號，刺激患兒雙眼，對其雙眼交互平衡以及雙眼多維空間感知能力進(jìn)行訓(xùn)練[13]，還可通過增強(qiáng)患兒融合機(jī)制以保持雙眼正位，避免眼位退回，進(jìn)一步降低患兒斜視度數(shù)。值得注意的是Lee JY等認(rèn)為手術(shù)近期效果較好并不能預(yù)測長期的成功，術(shù)后半年均需對患兒斜視情況進(jìn)行仔細(xì)、連續(xù)的檢測[14]，因此本研究結(jié)果僅說明通過手術(shù)及雙眼視覺訓(xùn)練的患兒的近期治療效果更佳，長期治療效果有待進(jìn)一步探究。

間歇性外斜視患兒的近立體視覺存在缺陷，眼軸的偏斜可抑制黃斑中心凹處的視覺形成，導(dǎo)致視網(wǎng)膜無法產(chǎn)生正常的對應(yīng)關(guān)系，影響立體視覺[15-16]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后3個月，觀察組患兒的黃斑中心凹立體視比例高于對照組，無立體視比例顯著低于對照組，說明觀察組患兒近立體視恢復(fù)更佳。外科手術(shù)通過眼位的矯正，促使雙眼視軸平行，直接改善了患兒的近立體視覺。維視頓訓(xùn)練軟件則以大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性為基礎(chǔ)，先通過部分/交替閃爍法進(jìn)行刺激脫抑制治療刺激雙眼產(chǎn)生同時視功能，再通過分開和輻輳訓(xùn)練利用雙眼視覺差激活視覺信號通路，進(jìn)而改善大腦神經(jīng)系統(tǒng)對視覺信號的加工處理能力，從而幫助雙眼融合功能重建、減少立體盲[17-18]。

既往研究指出，斜視不僅影響患兒的視覺功能還嚴(yán)重影響其面貌美觀程度，導(dǎo)致斜視患兒更易出現(xiàn)社交恐懼、自卑、焦慮以及抑郁等負(fù)性心理，降低其生活質(zhì)量[19-20]。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患兒的社會心理維度、視覺功能維度均升高，且觀察組高于對照組。推測可能原因如下：①患兒為了減少雙眼視覺、消除復(fù)視，易出現(xiàn)畏光癥狀，降低患兒了畏光條目的評分，而手術(shù)及雙眼視覺訓(xùn)練均有助于減少這一癥狀;②患兒立體視功能的恢復(fù)可直接提高患兒視覺功能維度評分;③手術(shù)治療及雙眼視覺訓(xùn)練可幫助患兒恢復(fù)正常眼位及眼球運(yùn)動，減少眼部異常表現(xiàn)，避免周圍人對患兒表現(xiàn)出嘲笑、關(guān)注及擔(dān)憂情緒，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)，幫助患兒融入集體，提高社會心理維度評分。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Brodsky MC.The riddle of intermittent exotropia[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2017，58（10）：4056.

[2]王鴿，劉向玲.間歇性外斜視的研究進(jìn)展[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2015，23（3）：48-50，41.

[3]姜麗萍，楊先，孔慶蘭，等.斜視手術(shù)對間歇性外斜視患兒生存質(zhì)量的短期影響[J].國際眼科雜志，2016，16（6）：1128-1131.

[4]王萍，吳利安，彭靜，等.感知覺訓(xùn)練對斜視術(shù)后三級功能恢復(fù)臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（11）：1563-1564.

[5]吳小玲.Teach-back方法對間歇性外斜視患兒術(shù)后雙眼視力功能恢復(fù)的效果分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，35（6）：835-838.

[6]趙博文，周金瓊，齊夢，等.斜視患者術(shù)后短期雙眼視覺功能改變的臨床觀察[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2015，23（3）：7-11.

[7]王雅坤，解正高，陳放，等.成人共同性斜視手術(shù)治療的美容療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（23）：21-23.

[8]曹雙勝，兗華峰，金世豪.共同性外斜視矯正手術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)治療兒童復(fù)雜斜視[J].國際眼科雜志，2019，19（2）：335-338.

[9]藍(lán)敏，陳曉航，楊旭波，等.斜視患者深度運(yùn)動知覺與靜態(tài)立體視的關(guān)系[J].四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，49（6）：974-978.

[10]劉艷麗，張偉，趙堪興.間歇性外斜視患兒生活質(zhì)量的影響因素分析[J].山東醫(yī)藥，2018，58（26）：55-58.

[11]陶俊.間歇性外斜視術(shù)后應(yīng)用同視機(jī)訓(xùn)練對雙眼視功能變化的療效觀察[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2015，23（3）：29-31.

[12]Economides JR，Adams DL，Horton JC.Capturing the moment of fusion loss in intermittent exotropia[J].Ophthalmology，2017，? ? ? 124（4）：496-504.

[13]陳婷，楊素紅，張浩，等.感知覺學(xué)習(xí)對小角度間歇性外斜視的療效觀察[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2017，25（2）：37-39.

[14]Lee JY，Lee GI，Park KA，et al.Long-term evaluation of two reoperation groups for intermittent exotropia[J].J AAPOS，2017，21（5）：349-353.

[15]羅秀梅，周曉東，瞿小妹.間歇性外斜視患者的遠(yuǎn)近立體視功能研究進(jìn)展[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16（4）：289-291，295.

[16]馬翔，郭敬麗，王利華.雙眼外直肌后徙術(shù)治療兒童類似分開過強(qiáng)型間歇性外斜視22例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2014，28（5）：62-65.

[17]汪潔，姚家奇，周靜.小兒斜視矯正術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（8）：125-127.

[18]郭朝廣，張清生.雙眼視覺訓(xùn)練對間歇性外斜視兒童術(shù)后雙眼視功能重建的觀察[J].國際眼科雜志，2018，18（8）：1549-1552.

[19]林靜，胡蘭，梁敦，等.間歇性外斜視術(shù)后遠(yuǎn)期效果影響因素的分析[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2018，26（1）：28-30.

[20]竺慧，劉虎.斜視社會心理影響的研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展，2015，35（12）：1188-1192.

[收稿日期]2019-04-25

本文引用格式：郭寶，索倩.雙眼視覺訓(xùn)練輔助手術(shù)治療對間歇性外斜視患兒視功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：39-42.