封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣治療外傷后前臂大面積感染11例效果觀察

侯成才 王洪波 王存平

【摘要】 目的 觀察封閉式負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣治療外傷后前臂大面積感染的臨床療效。方法 11例外傷后前臂大面積感染患者， 均采用VSD技術(shù)聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣治療。觀察治療效果。結(jié)果 11例術(shù)后皮瓣全部成活， 創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)全部成活， 切口Ⅰ期愈合;2例術(shù)后8 d出現(xiàn)小面積植皮壞死， 經(jīng)換藥后愈合。11例均獲隨訪， 隨訪時(shí)間>6個(gè)月， 皮瓣外形滿意， 痛溫覺部分恢復(fù)， 兩點(diǎn)辨別覺較股部健側(cè)差。結(jié)論 VSD技術(shù)聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣治療外傷后前臂大面積感染是一種安全有效的方法， 有利于感染創(chuàng)面恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 封閉式負(fù)壓引流技術(shù);游離皮瓣;股前外側(cè)皮瓣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.012

【Abstract】 Objective? ?To observe the clinical efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） technique combined with free anterolateral femoral skin flap in the treatment of large area infection of forearm after trauma. Methods? ?A total of 11 patients with large area infection of forearm after trauma all treated by VSD technique combined with anterolateral femoral skin flap therapy， and their treatment effect was observed. Results? ?All the flaps survived and the wound healed in stage Ⅰ. All donor sites survived and the incision healed in stage Ⅰ.?2 cases had skin graft necrosis in small area 8 d after operation and healed after dressing change. All the 11 cases were followed up for more than 6 months. The shape of the flaps was satisfactory and the pain and temperature sensation recovered partially. The two-point discrimination was worse than that of the healthy side of the femur. Conclusion? ?VSD technique combined with anterolateral femoral skin flap is a safe and effective method in the treatment of large area infection of forearm after trauma， and it is conducive to the recovery of infected wounds.

【Key words】 Vacuum sealing drainage; Free skin flap; Anterolateral femoral skin flap

2013年1月～2014年10月， 本院采用VSD技術(shù)聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣治療外傷后前臂大面積感染患者11例， 取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年1月～2014年10月收治的11例外傷后前臂大面積感染患者作為研究對象， 均為前臂大面積軟組織缺損， 其中男8例， 女3例;年齡21～56歲， 平均年齡（38±6）歲;交通事故傷2例， 機(jī)器絞壓傷7例， 爆炸傷1例， 熱壓傷1例;軟組織缺損范圍7 cm×15 cm～14 cm×35 cm;伴尺橈骨骨折6例， 尺橈骨骨折伴腕骨骨折3例;感染程度：輕度2例， 中度6例， 重度3例。

1. 2 治療方法 患者均采用VSD技術(shù)聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣治療， 具體如下。①清創(chuàng)處理：以生理鹽水、過氧化氫液以及碘伏液反復(fù)刷洗創(chuàng)面3～5遍， 徹底清除創(chuàng)面污物及血痂;術(shù)中清除已壞死及無血運(yùn)組織， 將創(chuàng)面周圍壞死角質(zhì)層切除， 盡可能保留大塊碎骨片周圍軟組織以免破壞骨片血運(yùn)， 污染的大塊碎骨清洗后用碘伏浸泡15 min放回原位， 等清創(chuàng)完對骨折斷端復(fù)位固定， 有神經(jīng)、肌腱損傷的患者應(yīng)進(jìn)行修復(fù)， 再用生理鹽水、過氧化氫液以及碘伏液反復(fù)沖洗。②VSD：按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)相適應(yīng)的VSD敷料， VSD敷料完全包裹引流管的端孔及所有側(cè)孔， 把設(shè)計(jì)好的VSD敷料予以皮膚縫合固定， 以使敷料完全覆蓋創(chuàng)面， 負(fù)壓持續(xù)吸引， 維持20～60 kPa的有效負(fù)壓持續(xù)引流。如VSD薄膜下出現(xiàn)積液或恢復(fù)原狀提示負(fù)壓失效， 應(yīng)立即處理。預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療， 增加營養(yǎng)， 補(bǔ)充蛋白質(zhì)和微量元素， 保持正氮平衡。7～10 d后拆去VSD， 根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長狀況再做處理， 如果肉芽組織生長良好， 無骨外露者游離植皮修復(fù);創(chuàng)面清潔、骨外露創(chuàng)緣周邊有肉芽組織生長者選用皮瓣移植修復(fù)， 創(chuàng)面引流出膿性分泌物者再清創(chuàng)后更換VSD負(fù)壓吸引。采集創(chuàng)面膿性分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)， 選用敏感抗菌藥物。③皮瓣移植：根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣。以髂前上嵴與髕骨外緣連線為軸線， 于該連線的中點(diǎn)周圍直徑約5 cm范圍超聲多普勒測聽肌皮穿支淺出點(diǎn)， 該點(diǎn)為標(biāo)志設(shè)計(jì)皮瓣。該點(diǎn)以上為皮瓣1/3、下為皮瓣2/3、內(nèi)為皮瓣1/3、外為皮瓣2/3。該點(diǎn)與腹股溝中點(diǎn)的連線是旋股外側(cè)動(dòng)脈降支體表投影， 即為要解剖游離血管蒂的切口。平均血管蒂長為10.1 cm。手術(shù)方法：先切開皮瓣內(nèi)側(cè)， 于股直肌與股外側(cè)肌間隙探查旋股外側(cè)動(dòng)脈降支， 確定與術(shù)前多普勒測聽血管走行一致， 由內(nèi)側(cè)到外側(cè)游離皮瓣至股外側(cè)肌間隙， 切開皮瓣外側(cè)， 在闊筋膜張肌下分離， 到皮瓣旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的肌皮穿支穿出點(diǎn)。切開血管蒂部皮膚、深筋膜， 暴露旋股外側(cè)動(dòng)脈。結(jié)扎切斷沿途發(fā)出的肌支血管。若該皮支為肌皮動(dòng)脈穿支， 可攜帶少量肌袖。游離血管時(shí)不要損傷伴行靜脈， 以免影響靜脈回流。分離游離皮瓣， 見皮瓣血運(yùn)好， 邊緣滲血活躍， 在降支根部結(jié)扎切斷， 取下皮瓣。將皮瓣移至前臂創(chuàng)面， 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及2條伴行靜脈分別與前臂橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈及其伴行靜脈吻合， 縫合皮膚。大腿供區(qū)直接縫合或游離全厚皮片打包植皮， 前臂石膏外固定。術(shù)中注意事項(xiàng)[1]：創(chuàng)面清創(chuàng)、止血徹底， 術(shù)前應(yīng)用多普勒血流儀探測皮支血管分布情況， 設(shè)計(jì)皮瓣寧松勿緊。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物。手術(shù)后6個(gè)月復(fù)查， 檢測皮瓣痛覺、溫覺、壓覺和兩點(diǎn)辨別覺。

2 結(jié)果

11例術(shù)后皮瓣全部成活， 創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)全部成活， 切口Ⅰ期愈合;2例術(shù)后8 d出現(xiàn)小面積植皮壞死， 經(jīng)換藥后愈合。11例均獲隨訪， 隨訪時(shí)間>6個(gè)月， 皮瓣外形滿意， 痛溫覺部分恢復(fù)， 兩點(diǎn)辨別覺較股部健側(cè)差。

3 討論

在日常工作及生活中， 常因各種原因造成前臂軟組織缺損、骨和肌腱外露， 急診清創(chuàng)往往又因各種原因難以徹底， 易發(fā)生創(chuàng)面感染， 因而急診清創(chuàng)后皮瓣修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)較大。

VSD技術(shù)由德國ULM大學(xué)Fleischman博士等[2]于1992年用于治療前臂皮膚軟組織缺損;在國內(nèi)由裘華德[3]于1994年率先引進(jìn)使用， 在覆蓋前臂軟組織缺損、感染創(chuàng)面方面應(yīng)用較多， 均取得良好效果。Wackenfors等[4]、Timmers等[5]認(rèn)為， VSD技術(shù)能去除傷口細(xì)菌， 又能增加局部組織的血運(yùn)， 有利于肉芽組織生長。Labler等[6]研究認(rèn)為， 封閉式負(fù)壓引流治療創(chuàng)傷性傷口， 能增加局部白細(xì)胞介素-8（IL-8）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）濃度， 進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合。VSD敷料型號有5 cm×5 cm×1 cm、15 cm×5 cm×1 cm、15 cm×10 cm×1 cm三種， 其主要化學(xué)成分為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫， 內(nèi)含有多側(cè)孔引流管。VSD技術(shù)是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫填充創(chuàng)面及腔隙， 充當(dāng)創(chuàng)面與引流管之間的中介， 加之半透膜的密封作用使開放性創(chuàng)面變?yōu)殚]合性創(chuàng)面。其具有以下優(yōu)點(diǎn)[7]：①持續(xù)高負(fù)壓吸引創(chuàng)面滲液， 避免滲液積聚;②負(fù)壓環(huán)境促進(jìn)肉芽組織增生， 利于創(chuàng)面愈合;③一期封閉創(chuàng)面， 使與外界隔絕， 避免交叉感染。本研究將VSD與股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合應(yīng)用， 在修復(fù)前臂軟組織缺損、感染創(chuàng)面方面收到良好療效， 選用游離股前外側(cè)皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)[8]：①血管蒂較長， 利于與受區(qū)血管吻合;②血管管徑粗大， 利于血管吻合;③供區(qū)部位隱蔽， 切取面積大， 可以修復(fù)大面積皮膚缺損;④可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)， 制成帶感覺皮瓣， 術(shù)后受區(qū)感覺功能好。

手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①感染創(chuàng)面清創(chuàng)徹底， 為游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面做好準(zhǔn)備;②止血徹底， 以免引起皮下血腫， 影響皮瓣靜脈回流;③切取皮瓣前， 多普勒血流儀探測皮支血管分布情況， 做好標(biāo)記， 據(jù)此設(shè)計(jì)相應(yīng)皮瓣;④術(shù)前熟知股前外側(cè)皮瓣解剖知識， 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支分型及走行方向;⑤皮瓣設(shè)計(jì)寧松勿緊， 術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)， 如出現(xiàn)血管危象， 要及時(shí)探查;⑥游離血管蒂時(shí)要多帶些結(jié)締組織， 以免致血管損傷及痙攣;⑦嚴(yán)格掌握VSD的適應(yīng)證及禁忌證， 適應(yīng)證包括嚴(yán)重軟組織挫裂傷及軟組織缺損、關(guān)節(jié)腔感染需切開引流、體表膿腫和化膿性感染， 禁忌證包括癌性潰瘍傷口和活動(dòng)性出血傷口[9]。

總之， 在治療過程中， 一期將感染創(chuàng)面行VSD覆蓋， VSD必須建立在有血液供應(yīng)的軟組織床、骨組織床上， 在清創(chuàng)時(shí)， 要重視血運(yùn)， 而且將 VSD 護(hù)創(chuàng)材料直接覆于骨面或肌腱表面的創(chuàng)面愈合速度較慢， 要有一定的軟組織覆蓋效果更好。待感染控制及新鮮肉芽組織長出后， 后期游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)， 兩者結(jié)合是治療前臂軟組織缺損的理想選擇， 尤其適用于創(chuàng)面污染嚴(yán)重者。

綜上所述， VSD技術(shù)聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣治療外傷后前臂大面積感染是一種安全有效的方法， 有利于感染創(chuàng)面恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱新紅， 吳水培， 俞立新， 等. 帶感覺神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手、足皮膚缺損 . 中國微創(chuàng)外科雜志， 2009， 9（8）：753-755.

[2] Fleischmann W， Strecker W， Bombelli M， et al. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Der Unfallchirurg， 1993， 96（9）：488-492.

[3] 裘華德. 負(fù)壓封閉引流技術(shù). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003：32-82.

[4] Wackenfors A， Sj?gren J， Gustafsson R， et al. Effects of vacuum- assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wound Repair Regen， 2010， 12（6）：600-606.

[5] Timmers MS， Le CS， Banwell P， et al. The effects of varying degrees of pressure delivered by negative-pressure wound therapy on skin perfusion. Ann Plast Surg， 2005， 55（6）：665-671.

[6] Labler L， Rancan M， Mica L， et al. Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds. J Trauma， 2009， 66（66）：749-757.

[7] 嚴(yán)耀明. 用VSD技術(shù)和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2010， 48（17）：46-47.

[8] 王曉峰， 陳宏， 費(fèi)建榮. 游離股前外側(cè)皮瓣在四肢皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2009， 21（2）：158.

[9] 李紹光， 劉智， 劉樹清， 等. 負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)治療四肢皮膚缺損伴發(fā)感染創(chuàng)面. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志， 2008， 1（4）：290-294.

[收稿日期：2016-06-06]