個(gè)案管理-服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式在嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)院與社區(qū)康復(fù)中的作用

侍月

【摘 要】 目的：探討嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)院康復(fù)與社區(qū)康復(fù)有機(jī)銜接機(jī)制中個(gè)案管理-服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式的工作成效。方法：選取2016年度本院收治的30例嚴(yán)重精神障礙患者作為對照組，2017年同類別30例患者作為觀察組。對照組實(shí)施常規(guī)治療和隨訪工作機(jī)制，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施應(yīng)用康復(fù)與社區(qū)康復(fù)有機(jī)銜接工作機(jī)制，采用個(gè)案管理-服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作模式，改善患者社會(huì)功能，幫助患者回歸家庭和社會(huì)。年度隨訪，采用社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）及生活質(zhì)量評估量表（GQOLI-74）對比兩組患者社會(huì)功能恢復(fù)情況，通過問卷調(diào)查比較兩組患者服藥依從性及危險(xiǎn)行為發(fā)生率。結(jié)果：觀察組SDSS明顯低于對照組，觀察組GQOLI-74評定軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和生理狀態(tài)4個(gè)維度評分均明顯高于對照組，觀察組服藥依從性明顯高于對照組，觀察組危險(xiǎn)行為發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：嚴(yán)重精神障礙患者實(shí)施醫(yī)院康復(fù)和社區(qū)康復(fù)有機(jī)銜接機(jī)制中實(shí)施個(gè)案管理-服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，患者個(gè)人服藥依從性和生活自理能力得以明顯提高，危險(xiǎn)行為發(fā)生率明顯降低，患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能明顯改善。

【關(guān)鍵詞】 個(gè)案管理;服務(wù)團(tuán)隊(duì);嚴(yán)重精神障礙;康復(fù);機(jī)制

[Abstract] Objective：To explore the effectiveness of the case management-service team model in the organic linkage mechanism between hospital rehabilitation and community rehabilitation for patients with severe mental disorders. Methods：Thirty patients with severe mental disorders admitted to our hospital in 2016 were selected as the control group， and 30 patients in the same category in 2017 were used as observation groups. The control group was given routine treatment and follow-up work mechanism. The observation group implemented the organic connection mechanism of applied rehabilitation and community rehabilitation on the basis of the control group， and adopted the case management-service team working mode to improve the social function of patients and help patients return to family and society. At the annual follow-up， the Social Function Deficit Screening Scale （SDSS） and the Quality of Life Assessment Scale （GQOLI-74） were used to compare the social function recovery of the two groups. The questionnaire was used to compare the medication compliance and risk behaviors of the two groups. Results：The SDSS of the observation group was significantly lower than that of the control group. The scores of the four dimensions of physical function， psychological function， social function and physiological status of GQOLI-74 in the observation group were significantly higher than those in the control group. The compliance of the observation group was significantly higher than that of the control group. The incidence of risk behavior was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：In the implementation of the case management-service team model in the organic connection mechanism of hospital rehabilitation and community rehabilitation for patients with severe mental disorders， the patient's personal medication compliance and self-care ability were significantly improved， the incidence of risk behavior was significantly reduced， and the patient's quality of life and social function improved significantly.

[Key words]Case management;Service team;Severe mental disorder;Rehabilitation; Mechanism

嚴(yán)重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙[1]，是一種慢性疾病。嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）依據(jù)《精神衛(wèi)生法》《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015～2020年）》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》對工作思路進(jìn)行了修改，修改原則盡量保持2012年版工作規(guī)范框架結(jié)構(gòu)，修改目標(biāo)以滿足實(shí)際工作需要、堅(jiān)持問題導(dǎo)向，指導(dǎo)基層多部門工作人員做好精神衛(wèi)生工作、幫助其解決工作難題，同時(shí)兼顧未來精神衛(wèi)生工作的方向和要求，加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)現(xiàn)、治療、管理、服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)、回歸社會(huì)。本院為精神?？漆t(yī)院，承擔(dān)著對嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)管理治療以及對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對口幫扶和技術(shù)指導(dǎo)的職責(zé)[2-3]。國家對嚴(yán)重精神障礙患者有嚴(yán)格的管理要求，大部分患者在完成醫(yī)院康復(fù)治療病情基本穩(wěn)定后將轉(zhuǎn)向社區(qū)康復(fù)[4]。本院作為嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)院康復(fù)與社區(qū)康復(fù)有機(jī)銜接機(jī)制中的工作主體，實(shí)施個(gè)案管理-服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，筆者將該模式實(shí)施成效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2016年12月本院救治的30例嚴(yán)重精神障礙患者作為對照組，2017年1月至2017年12月收治的30例嚴(yán)重精神障礙患者作為觀察組。對照組男18例，女12例;年齡26～62歲，平均年齡（39.18±2.23）歲;其中精神分裂癥18例，分裂情感性障礙2例，雙相（情感）障礙5例，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙2例，躁狂性精神病2例，癲癇所致精神病1例。觀察組男17例，女13例;年齡25～61歲，平均年齡（40.02±2.12）歲;其中精神分裂癥19例，分裂情感性障礙2例，雙相（情感）障礙4例，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙2例，躁狂性精神病2例，癲癇所致精神病1例。兩組患者均符合嚴(yán)重精神障礙臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般資料比較無明顯差異（P>0.05），有可比性。兩組患者家屬均知情同意并簽字，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 嚴(yán)重精神障礙患者入院后經(jīng)明確的評估、診斷后給予常規(guī)藥物治療和護(hù)理，定期組織健康教育活動(dòng)，患者出院后給予定期電話隨訪和家庭訪視[5]。

1.2.2 觀察組 實(shí)施應(yīng)用康復(fù)與社區(qū)康復(fù)有機(jī)銜接工作機(jī)制，采用個(gè)案管理-服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作模式，改善患者社會(huì)功能，幫助患者回歸家庭和社會(huì)：1）成立個(gè)案管理-服務(wù)團(tuán)隊(duì)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，指定一名個(gè)案管理員，負(fù)責(zé)個(gè)體服務(wù)計(jì)劃實(shí)施。服務(wù)團(tuán)隊(duì)為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，由精神科醫(yī)師、護(hù)士、心理咨詢師、心理治療師、康復(fù)師、社會(huì)工作者、志愿者、精防人員組成[6]。社區(qū)康復(fù)服務(wù)主要提供者由專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行指導(dǎo)。2）開展個(gè)案管理，康復(fù)人員與患者及家屬共同制定個(gè)體康復(fù)計(jì)劃。了解患者病情、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求。全面評估患者精神癥狀、功能損害或面臨的主要問題。針對性制定階段性康復(fù)方案及生活職業(yè)能力康復(fù)措施并實(shí)施，使疾病得到持續(xù)有效治療，生活能力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，重返社會(huì)生活[7]。3）服務(wù)內(nèi)容包括：①服藥訓(xùn)練：住院患者由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)進(jìn)行模擬訓(xùn)練，幫助患者學(xué)會(huì)自覺遵醫(yī)囑服藥。居家患者由社區(qū)精防人員指導(dǎo)和家屬幫助下開展訓(xùn)練，逐步提高服藥依從性，能按時(shí)復(fù)診和取藥，堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥;②復(fù)發(fā)先兆識(shí)別：采取專題講座和一對一指導(dǎo)方式，掌握復(fù)發(fā)先兆表現(xiàn)，預(yù)防復(fù)發(fā);③軀體管理訓(xùn)練：制定個(gè)體化軀體管理計(jì)劃，提高軀體健康水平;④生活技能訓(xùn)練：采取家屬共同參與實(shí)踐，督促患者進(jìn)行個(gè)人生活能力+家庭生活技能訓(xùn)練，提高患者獨(dú)立生活能力;⑤社交能力訓(xùn)練：采取角色扮演等模擬訓(xùn)練，個(gè)別或小組形式，使患者能夠主動(dòng)與人交往，提高參加社會(huì)活動(dòng)的能力;⑥職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練：在保護(hù)性和過渡性就業(yè)場所中開展針對性循序漸進(jìn)的實(shí)踐訓(xùn)練，提高患者學(xué)習(xí)和勞動(dòng)能力[8];4）個(gè)案管理實(shí)施步驟：評估現(xiàn)狀，明確問題，確定目標(biāo)，制定指標(biāo)，達(dá)標(biāo)策略，明確責(zé)任，檢查進(jìn)度;5）制定個(gè)案管理-個(gè)體服務(wù)計(jì)劃表，階段評估并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1）運(yùn)用問卷調(diào)查法對比兩組患者服藥依從性和危險(xiǎn)行為發(fā)生率。2）對隨訪的社區(qū)精神障礙患者運(yùn)用社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）評價(jià)患者社會(huì)功能缺陷程度[9]。SDSS共包括婚姻、工作、家庭、社會(huì)角色、個(gè)人等10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)的評分為0～2分，無異常為0分，有功能缺陷為1分，嚴(yán)重功能缺陷為2分。3）運(yùn)用生活質(zhì)量綜合評定問卷[10]（GQOLI-74）進(jìn)行生活質(zhì)量評定，該問卷包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和生理狀態(tài)4個(gè)維度，評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量比較

觀察組SDSS明顯低于對照組，觀察組生活質(zhì)量GQOLI-74評定軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者服藥依從性和危險(xiǎn)行為比較

觀察組服藥依從性明顯高于對照組，觀察組危險(xiǎn)行為發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）將重型精神疾病項(xiàng)目名稱改為嚴(yán)重精神障礙，主要包括精神分裂癥、偏執(zhí)型精神病、精神發(fā)育遲緩、癲癇所致精神障礙、情感性障礙[11]。嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）則新增加了精神康復(fù)管理內(nèi)容[12]，明確了醫(yī)院康復(fù)和社區(qū)康復(fù)工作職責(zé)，要求對精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員新增社工、康復(fù)、心理治療、公共衛(wèi)生專業(yè)人員等，明確要求精防機(jī)構(gòu)配備醫(yī)療質(zhì)管員、業(yè)務(wù)管理員、數(shù)據(jù)質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控工作，個(gè)案管理作為康復(fù)重要內(nèi)容之一。對嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率（年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊的確診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)×100%）要求按照“應(yīng)管盡管”原則，將居家治療嚴(yán)重精神障礙患者在知情同意的基礎(chǔ)上納入健康管理，規(guī)范管理率達(dá)到75%以上，規(guī)律服藥率達(dá)到50%以上[13]。