老年照護服務(wù)市場化供給：理論基礎(chǔ)、制約因素與優(yōu)化路徑

姬飛霞 王永梅 張航空

作為社會養(yǎng)老服務(wù)中的“剛需”部分，老年照護服務(wù)能否發(fā)展好不僅代表著我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展質(zhì)量，更關(guān)系著億萬失能和半失能老年人的生存質(zhì)量。受人口老齡化加速、經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型和福利體制現(xiàn)代化等綜合影響，我國老年照護服務(wù)亟需由“補缺型”向“普惠型”轉(zhuǎn)變①杜鵬、王永梅：《全面小康社會與老年長期照護：問題與對策》，《中國民政》，2016（17）。，其供給方式也需要發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，一方面要著力完善以政府為供給主體的基本照護服務(wù)體系，另一方面要大力促進老年照護服務(wù)的市場化供給。②張國平、劉芳：《我國居家養(yǎng)老服務(wù)市場化供給研究》，《經(jīng)濟問題》，2017（12）。近年來，在一系列利好政策和“放管服”改革等舉措的影響下，我國老年照護服務(wù)市場開始由初見端倪向規(guī)范化發(fā)展邁進，老年照護服務(wù)的市場份額也在不斷提高。然而，目前我國老年照護服務(wù)的市場化改革并不順利，市場配置資源的優(yōu)勢并未充分發(fā)揮，市場供給能力有限且運行效率不高，與之相對應(yīng)的財稅體制尚未建立、政府監(jiān)管和服務(wù)不到位。③朱浩：《中國養(yǎng)老服務(wù)市場化改革三十年的回顧與反思》，《中州學刊》， 2017（8）；甄炳亮：《多方合力破解養(yǎng)老服務(wù)業(yè)深層發(fā)展難題》，《中國民政》，2017（3）；楊復衛(wèi)、張新民：《支持養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的財稅政策工具選擇與應(yīng)用研究》，《西南大學學報（社會科學版）》，2017（6）。在我國已經(jīng)步入新時代、需要從市場獲得照護服務(wù)的老年人規(guī)模急劇增長的關(guān)鍵時期，理順我國老年照護服務(wù)的市場化供給模式顯得尤為必要。本文將從剖析老年照護服務(wù)的基本特征入手，梳理其市場化供給的基本規(guī)律，并結(jié)合我國當前發(fā)展實際厘清制約因素，進而提出優(yōu)化市場化供給的關(guān)鍵路徑，以期為相關(guān)部門提供決策參考。

一、老年照護服務(wù)市場化供給的發(fā)展歷程與基本規(guī)律

（一）老年照護服務(wù)市場化供給的發(fā)展歷程

在傳統(tǒng)社會，老年照護是一種內(nèi)嵌于個人的社會關(guān)系，男女分工符合家庭和市場效益最大化①加里·斯坦利·貝克爾：《家庭論》，王獻生、王宇譯，北京：商務(wù)印書館，2005，第50-60頁。，所以老年照護是處于私人領(lǐng)域的無酬勞動?，F(xiàn)代化進程促使老年照護活動由私人領(lǐng)域走向公共領(lǐng)域。一是生產(chǎn)方式的轉(zhuǎn)變改變了家庭成員的社會關(guān)系，年輕人的工作方式從家庭生產(chǎn)勞動轉(zhuǎn)變?yōu)殡x家從事有工資收入的工作②杜鵬：《回顧與展望：中國老人養(yǎng)老方式研究》，北京：團結(jié)出版社，2016，第6頁。，由此，老年照護資源由生育資源轉(zhuǎn)化逐漸走向代際關(guān)系合作化③費孝通：《鄉(xiāng)土中國》，北京：中華書局，2017，第247-256頁；劉汶蓉：《轉(zhuǎn)型期的家庭代際情感與團結(jié)——基于上海兩類“啃老”家庭的比較》，《社會學研究》， 2016（4）。，老年照護活動由私人領(lǐng)域轉(zhuǎn)向公共領(lǐng)域。二是女權(quán)運動的興起促使國家在法律上承認家庭照護的社會價值，為老年照護活動的經(jīng)濟屬性奠定了基礎(chǔ)。隨著工業(yè)革命的發(fā)展，大量的女性走進勞動力市場成為有獨立工資收入的勞動者④潘迎華：《19世紀英國的政治民主化與女權(quán)運動》，《史學月刊》，2000（4）。，這使得國家和政府關(guān)注到女性家庭照護者的勞動并開始在法律上承認其社會價值，2004年英國政府頒布了《照護者法案》（The Carers Act 2004），賦予照護活動“就業(yè)”屬性。⑤王晶、張立龍：《老年長期照護體制比較——關(guān)于家庭、市場和政府責任的反思》，《浙江社會科學》，2015（8）。三是人口老齡化導致的照護困難迫使政府對照護的關(guān)注由最初的經(jīng)濟支持開始向“前端”延伸，將老年照護服務(wù)納入社會公共服務(wù)范疇，關(guān)注照護服務(wù)的生產(chǎn)與遞送。四是福利體制改革促使國家福利向“社會福利社會辦”轉(zhuǎn)變，為老年照護服務(wù)的市場化供給提供了直接推動力。20世紀70年代中后期的世界經(jīng)濟危機使西方福利國家普遍陷入困境，于是西歐社會開始思考并推動國家福利體制改革，嘗試將部分社會公共服務(wù)開始交由社會力量承辦。

對老年照護服務(wù)市場化供給的邏輯機理進行了分析后，那么具體的實踐是怎樣的呢？在西方老齡社會國家，老年照護服務(wù)的市場化供給已經(jīng)成為重要形式。20世紀80年代末，西方發(fā)達國家開啟了大規(guī)模的將市場機制引入公共服務(wù)領(lǐng)域的“供給側(cè)”改革⑥張國平、劉芳：《我國居家養(yǎng)老服務(wù)市場化供給研究》，《經(jīng)濟問題》，2017（12）。，這一改革也延伸到老年照護領(lǐng)域。⑦王震、朱鳳梅：《長期照護服務(wù)供給的國際趨勢》，《中國醫(yī)療保險》，2017（2）。歐盟委員會提出了“供應(yīng)商之間的競爭是降低照護成本，提高服務(wù)質(zhì)量的手段”規(guī)定，將歐洲老年照護服務(wù)供給的市場化改革推向了高潮。例如英國1990年有61%的老年照護服務(wù)供給由市場提供，到2010年市場化服務(wù)占整個老年照護服務(wù)供給的91%。⑧Stephen Allan, Julien Forder. Care Markets in England: Lessons from Research. PSSRU Discussion Paper 2815, June 2012 .改革開放后，我國也開始了“社會福利社會辦”的探索，體現(xiàn)在老年照護領(lǐng)域即鼓勵國家和社會力量相結(jié)合興辦養(yǎng)老福利事業(yè)（比如養(yǎng)老機構(gòu)），而且“政府主導、多方參與”也已成為我國發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的重要指導思想并已寫入《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》。近年來，國家更是在全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場、取消養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可、鼓勵外資參與養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展以及推動解決養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)融資問題等方面出臺了諸多利好政策，這無疑為我國老年照護服務(wù)的市場化發(fā)展奠定了重要基礎(chǔ)。

（二）老年照護服務(wù)市場化供給的基本規(guī)律

老年照護服務(wù)是指為完全或部分喪失獨立生活能力的老年人提供的照料和護理服務(wù)，既包括普通的日常生活照料，也包括專業(yè)的康復保健護理①陳衛(wèi)民：《發(fā)達國家老年照護服務(wù)供給體制改革及其借鑒意義》，《南開學報(哲學社會科學版)》，2002（3）。，通常在家庭、社區(qū)和機構(gòu)等場所，由親人、朋友、鄰居、志愿者等非專業(yè)人員，或者醫(yī)生、護士、康復師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、物理治療師等專業(yè)人員提供，目的是確保失能或半失能老年人的生存質(zhì)量并不斷提高生活能力。從服務(wù)科學的角度來看，老年照護服務(wù)是最接近服務(wù)本質(zhì)的一種養(yǎng)老服務(wù)，特別是需要照護者與被照護者當面進行、需要服務(wù)的生產(chǎn)與消費同時進行，被照護者獲得的是一種滿足感而非有形實物，這些特點無疑對老年照護服務(wù)的供給提出了特定要求，比如要遵循服務(wù)倫理、要建立服務(wù)規(guī)范、要確保服務(wù)質(zhì)量等。②張潤彤、朱曉敏：《服務(wù)科學概論》，北京：清華大學出版社，2011，第9-21頁。

狹義的老年照護服務(wù)供給是指服務(wù)人員向服務(wù)對象提供服務(wù)的微觀過程，廣義的老年照護服務(wù)供給則是指包含政策和制度因素以及利益相關(guān)者在內(nèi)的整個中、宏觀過程，本研究所關(guān)注的內(nèi)容屬于后者。從供給內(nèi)容來看，老年照護服務(wù)供給分為以護理、康復、營養(yǎng)等專業(yè)技能為支撐的專業(yè)性老年照護服務(wù)供給和以日常生活照料為主的非專業(yè)性老年照護服務(wù)供給，本研究試圖關(guān)注到兩個方面的內(nèi)容。從供給主體來看，老年照護服務(wù)供給分為以政府為主的公共福利型老年照護服務(wù)供給、以社會組織為主的非盈利性老年照護服務(wù)供給和以企業(yè)為主體的盈利性老年照護服務(wù)供給?？紤]到老年照護服務(wù)的福利屬性，供給主體通常兼具企業(yè)和社會組織特征，類似于日本的社團法人（corporatist regime），因此本文關(guān)注除政府之外的其他兩類主體的服務(wù)供給。從所要滿足的照護需求來看，老年照護服務(wù)供給分為短期照護供給、長期照護供給和臨終照護供給，失能或半失能老人是其服務(wù)對象（詳見圖1）。

圖1 老年照護服務(wù)市場化供給的基本框架

第一，老年照護服務(wù)是一種特殊的基本公共服務(wù)。界定一項服務(wù)是否屬于公共服務(wù)的標準是其是否具有非排他性和非競爭性。①沈滿洪、謝慧明：《公共物品問題及其解決思路——公共物品理論文獻綜述》，《浙江大學學報（人文社會科學版）》，2009（6）。一方面，老年照護服務(wù)保障的是老年人最基本的生存權(quán)和發(fā)展權(quán)，是法律規(guī)定②《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》規(guī)定的“國家和社會應(yīng)當采取措施實現(xiàn)老有所養(yǎng)”；“家庭成員應(yīng)當照料老年人”；“國家……為家庭成員照料老年人提供幫助”；“國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求”條款，為老年人從國家、社會和家庭獲取照護服務(wù)提供了法律依據(jù)。的人人都享有的權(quán)利。從這個角度講老年照護服務(wù)具有非排他性。另一方面，老年照護服務(wù)需求巨大，在保證其他老年人接受照護服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量的同時，增加一個老年人接受照護服務(wù)，就必須增加相應(yīng)的人力和物力，其邊際成本不為零。③吳敏：《需求與供給視角的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展狀況研究》，北京：經(jīng)濟科學出版社，2011，第23頁。從這個角度講，老年照護服務(wù)具有競爭性。因此老年照護服務(wù)屬于具有非排他性和競爭性的“準公共服務(wù)”。研究發(fā)現(xiàn)此類公共服務(wù)由市場化供給能降低社會運行成本④周青：《農(nóng)村公共產(chǎn)品和公共服務(wù)多元化供給機制創(chuàng)新研究》，《中共福建省委黨校學報》，2012（11）。，實踐也表明通過市場化途徑能更好地滿足老年人個性化、差異化和多樣化的老年照護服務(wù)需求。⑤姚?。骸毒蛹茵B(yǎng)老服務(wù)市場化：何以可能與何以可為》，《蘭州學刊》，2017（8）。

第二，老年照護服務(wù)的公益性和微利性決定了其供給不能完全交由市場。理論上，市場以價格機制為核心，作用于服務(wù)的供給和需求，以此來調(diào)節(jié)消費和生產(chǎn)，進而實現(xiàn)資源的最優(yōu)配置。例如某一種照護服務(wù)稀缺時，其價格就較高，供給方就加大此類服務(wù)的供給，當供大于求時，價格就會下降，供給方就會減少其供給，從而達到供需均衡。事實上，這種看起來完美的機制大多數(shù)時候會失靈。一是價格調(diào)節(jié)機制存在盲目性和滯后性，無法及時滿足老年人的需求。二是服務(wù)供給商的目的是追求利益最大化，市場的力量不會純粹出于公益和道德目的供給廉價的照護服務(wù)，而是更愿意提供昂貴的高端服務(wù)，獲取更多的利潤。因此，老年照護服務(wù)供給不能完全交由市場，政府要發(fā)揮相應(yīng)的作用。

二、制約我國老年照護服務(wù)市場化供給的主要因素

（一）老年照護服務(wù)需求總量模糊，有效需求難以識別，社會化服務(wù)利用率低

根據(jù)“服務(wù)鏈”理論⑥Ruggles Ken. Technology and the Service Supply Chain. Supply Chain Management Review, 2005(10): 12-14.，企業(yè)要根據(jù)消費者的需求設(shè)計生產(chǎn)出不同的服務(wù)產(chǎn)品⑦王莉莉：《基于“服務(wù)鏈”理論的居家養(yǎng)老服務(wù)需求、供給與利用研究》，《人口學刊》，2013（2）。，因此精準識別老年照護服務(wù)市場的有效需求是推進市場化供給的關(guān)鍵。雖然目前我國老年照護服務(wù)需求巨大，但需求總量模糊，有效需求難以識別，社會化服務(wù)利用率低，具體表現(xiàn)在四個方面：第一，失能老年人數(shù)量不明確。照護需求取決于個人的日常生活自理能力⑧陳衛(wèi)民：《城市高齡老人的照護資源與照護供給分析》，《中國人口科學》， 2004（S1）。，即失能狀況。但目前對我國失能老年人數(shù)量和失能率的研究并未取得共識，學者使用不同的標準和數(shù)據(jù)，得出失能率在2.95%～22.7%之間⑨丁華、嚴潔：《中國老年人失能率測算及變化趨勢研究》，《中國人口科學》， 2018（3）。，差異較大。第二，缺乏統(tǒng)一的需求評估工具。對老年人的照護需求進行科學評估是服務(wù)有效供給的關(guān)鍵⑩江海霞等：《老年長期照護需求評估工具國際比較及啟示》，《人口與發(fā)展》，2018（3）。，目前我國雖然一些地區(qū)開始積極探索老年照護需求評估工作①上海于2005和2018年分別制定了《上海市老年人照料需求評估標準》和《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估及服務(wù)管理辦法》，浙江于2010年開始實施老年照護服務(wù)評估試點，并于2014年制定了《浙江省養(yǎng)老服務(wù)需求評估工作實施意見（試行）》。，但缺少全國統(tǒng)一的、科學的、標準的評估體系，導致老年照護需求總量難以測算。第三，缺少對家庭照護能力的動態(tài)評估。長期以來老年照護的責任一直由家庭承擔②柳璐、戴付敏：《國際老年長期照護服務(wù)遞送研究》，《河南醫(yī)學高等?？茖W校學報》，2013（4）。，只有當家庭照護資源難以滿足老年人需要時才由社會化服務(wù)來補充。③孫鵑娟、冀云：《中國老年人的照料需求評估及照料服務(wù)供給探討》，《河北大學學報（哲學社會科學版）》，2017（5）。雖然目前家庭結(jié)構(gòu)小型化削弱了家庭的自治能力④蔣月：《論家庭和國家照護個體之責任》，《江淮論壇》，2014（4）。，提高社會照料的供給水平來緩解家庭照料者的負擔已是現(xiàn)實所趨⑤黃匡時：《中國高齡老人日常生活照料需求滿足狀況及其影響因素研究》，《中國人口·資源與環(huán)境》，2014（S3）。，但是我國還沒有建立家庭照護能力動態(tài)評估體系，難以精準識別社會化照護服務(wù)的需求程度。第四，老年人購買力不足，社會化服務(wù)利用率低。老年人有照護需求并不意味著一定會使用照護服務(wù)，根據(jù)安德生-紐曼模型（Andersen-Newman Model）⑥Ronald Andersen, John F. Newman. Societal and Individual Determinants of Medical Care Utilization in the United States. Milbank Memorial Fund Quarterly: Health and Society, 1973, 51(1): 95-124.，老年人的經(jīng)濟狀況、對照護服務(wù)的使用傾向、照護資源的可獲得性等因素都影響老年照護服務(wù)需求的滿足。⑦黃匡時：《中國高齡老人日常生活照料需求滿足狀況及其影響因素研究》，《中國人口·資源與環(huán)境》，2014（S3）。2016年我國老年人需要上門護理、上門看病和康復護理的比例分別為16.17 %、20.20%和15.31% ，而在過去12個月使用過這三類服務(wù)的比例僅為1.86%、4.38%和1.44%。⑧根據(jù)中國老年社會追蹤調(diào)查（CLASS）2016年數(shù)據(jù)計算所得，N=11447。

（二）市場化供給的制度環(huán)境不成熟，法規(guī)政策體系不完善，規(guī)范監(jiān)管機制不健全

發(fā)達國家在老齡事業(yè)長期發(fā)展的過程中形成了健全的法制體系，為老年照護服務(wù)供給市場化改革提供了良好的制度環(huán)境。我國老齡事業(yè)的制度環(huán)境建設(shè)起步較晚，1996年頒布的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》首次以法律的形式提及老年照護的市場化，2000年發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于加強老齡工作的決定》明確提出“老年服務(wù)業(yè)的發(fā)展要走社會化、產(chǎn)業(yè)化的道路”，隨后發(fā)布的近30項政策文件從不同的角度進一步闡述老年照護的市場化問題。雖然經(jīng)過20多年的發(fā)展取得了一定的成效，但制度環(huán)境還不成熟，具體表現(xiàn)在以下五個方面：第一，規(guī)范性文件多，法律法規(guī)少。老齡政策中只有《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》一部法律，其他的涉及老年照護市場化的政策文件更多的是以“通知”“意見”“決定”“規(guī)劃”“標準”等形式出現(xiàn)。第二，短期政策多，長期政策少。政策制定的時候更多的是解決短期內(nèi)出現(xiàn)的問題，對于一些需要設(shè)計長期“路線圖”的問題關(guān)注不夠。第三，復合型政策多，配套型政策少。雖然2013年以來國家層面政策密集出臺，各種政策文件中涉及老年照護市場化的內(nèi)容較多，但是專項型的配套政策依然不足。第四，鼓勵政策多，監(jiān)管政策少。為了吸引社會力量參與，國家層面和各省市層面出臺了諸多的鼓勵政策，但如何監(jiān)管老年照護市場化過程中出現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，從2000年以來的20余項政策文件來看，只有《關(guān)于組織開展社會福利機構(gòu)消防安全專項治理工作的通知》《關(guān)于印發(fā)〈社會福利機構(gòu)消防安全管理十項規(guī)定〉的通知》《關(guān)于規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)收費管理促進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)健康發(fā)展的指導意見》等文件算是專門的管制度文件，其他的政策文件中只是在其中的一個部分提及監(jiān)管。第五，原則性規(guī)定多，可操作性內(nèi)容少。這一點在監(jiān)管政策方面最為突出，由于涉及監(jiān)督的內(nèi)容只是政策文件中的一個部分，所以，監(jiān)督主體不明、監(jiān)督內(nèi)容不清、監(jiān)督標準缺失，出現(xiàn)的違規(guī)違法行為無章可循、無法可依。

（三）老年照護服務(wù)有效供給不足，市場在資源配置中的基礎(chǔ)性作用尚未充分發(fā)揮

盡管我國老齡事業(yè)取得了一定的成就，但完備的老年照護服務(wù)的市場機制尚未形成，這不可避免地會制約我國老年照護服務(wù)市場化供給的發(fā)展。第一，與由人口老齡化、家庭小型化和社會現(xiàn)代化激發(fā)的巨大的服務(wù)需求相比，老年照護服務(wù)供給受制于其發(fā)展時間較短、行業(yè)利潤微薄、政府支持不足等因素，導致各類社會參與的積極性不夠，市場供給規(guī)模小，發(fā)展不平衡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容主要限于生活照料、家政服務(wù)、配送餐等，無法提供康復護理、醫(yī)療保健和精神慰藉等專業(yè)性服務(wù)。①李長海：《老年照護服務(wù)亟待政策完善與行動力》，《WTO經(jīng)濟導刊》，2015（4）。第二，不同職能管理部門和服務(wù)供給的分散化和碎片化導致我國老年照護服務(wù)在服務(wù)供給和監(jiān)督管理過程中存在諸多“分離供給”。②梁譽、林閩鋼：《論老年照護服務(wù)供給的整合模式》，《中共福建省委黨校學報》, 2017（7）。第三，市場在老年照護服務(wù)供給中的作用有待發(fā)揮。我國目前處在公共物品和公共服務(wù)由政府供給向市場供給過渡階段，老年照護服務(wù)大部分由政府主導，以自上而下的項目形式運作，帶有濃厚的行政化色彩，政府既是規(guī)劃者和決策者，又是生產(chǎn)者和供給者，市場在資源配置中的基礎(chǔ)性作用尚未發(fā)揮。③姚?。骸毒蛹茵B(yǎng)老服務(wù)市場化：何以可能與何以可為》，《蘭州學刊》， 2017（8）。

（四）社會組織和行業(yè)協(xié)會不發(fā)達，難以形成與企業(yè)聯(lián)動的多元化供給格局

政府購買服務(wù)是公共服務(wù)和公共產(chǎn)品供給市場化改革的重要路徑之一。研究表明，政府購買行為不僅可以提升公共服務(wù)和產(chǎn)品供給的質(zhì)量和效率，更為重要的是它有利于合理配置社會資源、準確定位政府職能、加快政府職能的轉(zhuǎn)變、促進社會組織的成長、形成良性的社會互動，進而促成多元化的社會治理格局。④秦斌、岳書銘：《我國政府向社會組織購買公共服務(wù)研究綜述》，《經(jīng)濟論壇》，2017（2）。從發(fā)達國家老年照護服務(wù)供給市場化的經(jīng)驗來看，繁榮發(fā)展的社會組織發(fā)揮了不可替代的作用。社會組織作為老年照護服務(wù)和產(chǎn)品的重要提供者，推動老年照護服務(wù)供給市場的發(fā)展?？傮w看來，我國政府購買社會服務(wù)剛剛起步，老年照護領(lǐng)域面向社會組織開放的時間尚短，老年照護領(lǐng)域的社會組織尚處在摸索階段，培育環(huán)境有待形成，因而這一領(lǐng)域的社會組織存在規(guī)模較小、管理經(jīng)驗缺乏、專業(yè)人才不足、運營能力不足、難以勝任老年照護服務(wù)供給市場化改革的重任等問題。此外，現(xiàn)階段作為老年照護服務(wù)購買客體的社會組織還缺乏獨立性。一方面，部分社會組織是從政府組織中分離出來的，與政府組織之間存在關(guān)系不清楚、角色不明確、定位不準確的問題，并且?guī)в袧夂竦男姓?，缺乏靈活性和創(chuàng)新性。另一方面，部分社會組織尚難擺脫對政府的資源依賴，與政府間存在不平等的買賣關(guān)系，從而導致社會承接力不足，競爭力匱乏。此外，雖然 2015年以來出臺的政策文件中提出要發(fā)揮行業(yè)自律，建立服務(wù)標準體系⑤《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》和《關(guān)于加快推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)放管服改革的通知》提出發(fā)揮行業(yè)自律，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》和《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》提出建立健全養(yǎng)老服務(wù)標準體系。，但從相關(guān)的制度文件來看，養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會尚未發(fā)揮作用，行業(yè)自律缺失，標準體系尚未建立。

（五）市場化供給的支持力量羸弱，專業(yè)人才和新興技術(shù)的力量有待進一步挖掘

人才隊伍建設(shè)和新興技術(shù)應(yīng)用是推動老年照護服務(wù)市場化供給中急需加強的環(huán)節(jié)。然而，現(xiàn)階段老年照護專業(yè)人才的稀缺和相關(guān)從業(yè)人員大量流失的“兩難”發(fā)展困境，成為制約養(yǎng)老事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要因素。①劉利君：《養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才隊伍建設(shè)策略研究》，《社會福利(理論版)》，2012（4）；康越：《日本養(yǎng)老人才隊伍建設(shè)簡析》，《中央民族大學學報(哲學社會科學版)》，2013（3）。一方面，我國老年照護行業(yè)急需的各種專業(yè)技術(shù)人才數(shù)量少。另一方面，老年照護服務(wù)人才社會地位偏低，人員流動大。有研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)人員中，90%以上工作人員工作時間不足5年。②劉淑娟：《我國養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀及對策研究》，河北科技師范學院碩士學位論文，2016年。工作強度大、薪資水平低、福利待遇差、社會地位低，加之社會觀念的影響，老年護理員成為下崗工人和農(nóng)村務(wù)工人員的無奈之舉，研究發(fā)現(xiàn)有75%的人是由于暫時沒有找到其他工作才從事老年照護工作的。③陳超：《美國老年人長期照護法律體系及其對我國的啟示》，《浙江樹人大學學報（人文社會科學版）》，2007（2）。

隨著智慧養(yǎng)老的發(fā)展，將新型技術(shù)應(yīng)用到老年照護領(lǐng)域，能協(xié)調(diào)、調(diào)動和整合各種人力和物力以提高服務(wù)效率、降低交易成本。目前，新興技術(shù)在老年照護領(lǐng)域的應(yīng)用尚處在探索階段，還未形成專業(yè)的、系統(tǒng)的和穩(wěn)定的服務(wù)模式，主要體現(xiàn)在三個方面：一是視角單一，服務(wù)內(nèi)容還停留在技術(shù)層面，主要為信息傳遞，對老年人生理、心理和社會參與等信息關(guān)注不夠，老年人多樣化的照護需求有待挖掘；二是規(guī)模較小，目前的老年照護信息系統(tǒng)主要整合了少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)和照護機構(gòu)，多數(shù)社會組織、私人機構(gòu)、志愿團體、親友家屬尚未整合到系統(tǒng)之中，社會資源整合低效，難以發(fā)揮作用；三是穩(wěn)定性低，老年照護服務(wù)智能化是在對老年人照護需求深入關(guān)注和研究的基礎(chǔ)上，通過整合各種信息和資源，形成系統(tǒng)框架，并在此基礎(chǔ)上提供多樣化和個性化的服務(wù)和產(chǎn)品。目前老年照護需求還未深入挖掘，信息資源還未有效整合，因此難以形成穩(wěn)定的照護服務(wù)提供系統(tǒng)。

三、新時代我國老年照護服務(wù)市場化供給的優(yōu)化路徑

（一）精準識別老年照護服務(wù)的有效需求

我國老年人口規(guī)模巨大并且內(nèi)部差異大，不同的老年人具有不同層次的照護需求，并且同一老年人的需求也會隨著時間的變化和需求的滿足程度而變化。因此，推動老年照護服務(wù)供給市場化改革的關(guān)鍵首先是要統(tǒng)一照護需求評估標準，收集完整的老年人個人信息、家庭信息和照護需求，并對需求內(nèi)容和需求層次進行深度有效的挖掘和分析，摸清老年照護服務(wù)需求總量，尤其是結(jié)合老年人的特征，對不同層次的照護需求進行預(yù)測，才能確保老年照護服務(wù)供給的科學性、合理性和有效性。其次，建立動態(tài)的家庭照護能力評估機制，才能判斷家庭的照護資源和照護能力是否滿足老年人的需求、識別真正的市場化需求，做到有的放矢，形成家庭化和社會化服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。最后，要通過漸次推進長期護理保險制度來解決老年照護服務(wù)費用問題，提高老年人消費照護服務(wù)的能力，激活老年照護服務(wù)需求市場。

（二）構(gòu)建完善的老年照護服務(wù)法制體系

隨著老年人口高齡化的快速發(fā)展，需要照護的老年人口規(guī)模不斷擴大，老年照護服務(wù)需求快速增長。一方面，家庭規(guī)模的縮小和勞動年齡人口的下降導致傳統(tǒng)的家庭照護模式難以為繼；另一方面，收入水平的增加和生活質(zhì)量的提高導致老年人對照護的數(shù)量和質(zhì)量都提出新的要求。于是制定專門的老年照護服務(wù)法律法規(guī)，規(guī)范、引導和監(jiān)督老年照護服務(wù)供給迫在眉睫。我國目前老年照護法律和政策建設(shè)還相對滯后，必須要加快建設(shè)步伐。①董彭滔：《中國老年照護法律和政策現(xiàn)狀及完善路徑》，《社會保障研究》，2012（5）。第一，提升老年照護領(lǐng)域制度文件層次。由于目前絕大多數(shù)涉及老年人的法律法規(guī)制度文件層次較低，老年照護對于老年人又非常重要，提升老年照護領(lǐng)域的制度文件的層次顯得尤為必要。第二，制定規(guī)劃“路線圖”的長期性政策。考慮到中國未來將會在很長的一段時間內(nèi)經(jīng)歷人口老齡化，老年人口數(shù)量長期保持在相對較大的規(guī)模，老年照護領(lǐng)域需要設(shè)計規(guī)劃“路線圖”的長期性政策。第三，由于目前公布的很多政策文件相對籠統(tǒng)，需要陸續(xù)針對這些文件出臺細化的配套政策。第四，針對老年照護領(lǐng)域的政策可操作性不強的問題，加強老年照護領(lǐng)域的政策評估，針對評估中出現(xiàn)的問題，對政策進行修正，提升政策的可操作性，讓政策真正落地。

（三）建立健全老年照護服務(wù)的監(jiān)管機制

在成熟的市場化供給環(huán)境下，老年照護服務(wù)質(zhì)量主要依賴于完備的市場機制、服務(wù)供應(yīng)商的自律、社會公眾的監(jiān)督以及公開透明的獎罰機制。但目前我國市場主體和社會組織還處在培育階段，加之市場機制在解決外部性問題上的局限性，因此政府的監(jiān)督管理在確保老年照護服務(wù)供給質(zhì)量、提高供給效率、促進供給公平等方面發(fā)揮著重要作用。第一，短期內(nèi)政府有關(guān)部門要在老年照護服務(wù)的重點領(lǐng)域以及亂象頻發(fā)的領(lǐng)域盡快制定切實可行的監(jiān)督管理制度，長期來看，要不斷完善老年照護領(lǐng)域監(jiān)督管理制度的建設(shè)，明確監(jiān)督主體、監(jiān)督客體、監(jiān)督內(nèi)容、監(jiān)督標準等要素，對監(jiān)督中出現(xiàn)的違規(guī)違法行為有章可循、有法可依。第二，強化行業(yè)監(jiān)督，制定行業(yè)標準。要根據(jù)老年照護行業(yè)的特點制定行業(yè)標準，在市場主體的準入資格、服務(wù)和產(chǎn)品的定價機制和質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，并加大對市場供給主體的獎懲力度，建立誠信服務(wù)數(shù)據(jù)庫，方便老年人選擇。第三，要營造良好的市場氛圍，發(fā)揮供應(yīng)商、社會大眾和第三方機構(gòu)的作用。要大力培育多元的供給主體形成市場競爭機制，要大力發(fā)揮作為老年照護服務(wù)使用者的老年人在服務(wù)監(jiān)管中的積極作用，鼓勵社會大眾向政府有關(guān)部門進行反饋和投訴，及時對服務(wù)行為實施監(jiān)管。第四，要增進第三方在購買公共服務(wù)監(jiān)管中的作用，建立專業(yè)評價體系，對老年照護服務(wù)的供給質(zhì)量進行分析和評估，并向社會公布，強化監(jiān)管效力。

（四）創(chuàng)新多元的老年照護服務(wù)供給模式

老年照護不僅是一項社會福利事業(yè)，而且是一項國民經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)，能有效地刺激消費、拉動投資、促進就業(yè)。由政府、社會和市場三方構(gòu)成，既分工合作又獨立運轉(zhuǎn)的老年照護服務(wù)供給模式不僅能帶動提升老年照護服務(wù)供給水平和老年人的社會福祉，而且能推動社會治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和經(jīng)濟的健康持續(xù)發(fā)展。要創(chuàng)新老年照護服務(wù)供給模式，推動供給市場化，需要培育一個成熟的老年照護服務(wù)供給市場。第一，加強老年照護服務(wù)供給的統(tǒng)籌規(guī)劃，采取切實可行的措施，提高老年照護服務(wù)供給總量。第二，引入PPP（Public-Private Partnership）模式，激發(fā)社會資本的活力，擴大老年照護服務(wù)的有效供給。第三，重點改善老年照護服務(wù)供給的薄弱環(huán)節(jié)，推動老年照護供給向協(xié)調(diào)化、多樣化和個性化發(fā)展，提高老年人的可選擇性。第四，要充分調(diào)動社會各方面的積極性，發(fā)揮市場在老年照護服務(wù)供給中的決定性作用。老年照護服務(wù)供給市場化的核心是政府通過政策確定老年照護服務(wù)供給的總體規(guī)模和質(zhì)量標準，以市場機制為杠桿，挖掘一切可利用的社會資源，調(diào)動社會組織、志愿團體和私人部門等各種組織參與，在競爭的環(huán)境中實現(xiàn)老年照護服務(wù)的供給。

（五）大力扶植老年照護領(lǐng)域的社會組織

社會組織在老年照護服務(wù)供給市場化改革中發(fā)揮著不可替代的作用，老年照護的具體工作正是通過廣泛建立的民間組織或社區(qū)組織才得以全面的展開。①陳超：《美國老年人長期照護法律體系及其對我國的啟示》，《浙江樹人大學學報（人文社會科學版）》，2007（2）。我國老年照護領(lǐng)域的社會組織尚處于發(fā)展初期，還不成熟、不活躍、不繁榮。我國應(yīng)該學習和借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，大力扶植社會組織，發(fā)揮其優(yōu)勢和特長。第一，要為各類社會組織的發(fā)育和壯大努力創(chuàng)造條件。從政策制定、投資環(huán)境、資金支持、稅收優(yōu)惠、場地提供、業(yè)務(wù)開展和人員培訓等方面加以扶植。第二，要引導和培育社會組織的獨立和競爭意識。社會組織要擺脫對政府的依賴，根據(jù)相關(guān)部門的招標要求、老年人的服務(wù)需求和其他組織的競爭策略，及時調(diào)整自身的行為和方案。第三，要加強社會組織的能力建設(shè)，提高運營水平。應(yīng)當將先進的管理技術(shù)引入社會組織的內(nèi)部管理中，優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)、明確社會定位、強化人才培養(yǎng)、降低管理成本、促進服務(wù)能力、提升運營效率，發(fā)揮社會組織在老年照護服務(wù)領(lǐng)域的獨特優(yōu)勢，從而提升社會組織在老年照護領(lǐng)域的品牌知名度和社會公信力。②崔正等：《政府購買服務(wù)與社會組織發(fā)展的互動關(guān)系研究》，《中國行政管理》，2012（8）。第四，要建立健全社會組織監(jiān)管機制。發(fā)揮第三方機構(gòu)和社會輿論對社會組織的評價和監(jiān)督優(yōu)勢，并成立行業(yè)協(xié)會，加強行業(yè)監(jiān)督，倡導社會組織自我監(jiān)督和相互監(jiān)督，以彌補政府監(jiān)管的不足。

（六）完善專業(yè)人才隊伍培養(yǎng)和發(fā)展機制

人才培養(yǎng)具有基礎(chǔ)性和戰(zhàn)略性地位，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》將人才政策視為增強政策保障能力的關(guān)鍵，隨后出臺的一系列政策也都涉及人才培養(yǎng)。完善老年照護服務(wù)的人才隊伍建設(shè)，要在人才的培養(yǎng)、選用、發(fā)現(xiàn)和激勵四個方面構(gòu)建有效的運行機制，實現(xiàn)“引得進、用得好、留得住”的人才體系。③劉利君：《養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才隊伍建設(shè)策略研究》，《社會福利（理論版）》，2012（4）。第一，在培養(yǎng)人才方面，要建立以專業(yè)技術(shù)和能力發(fā)展為核心、學歷教育和繼續(xù)教育相結(jié)合的多方參與的人才培養(yǎng)和培訓體系。第二，在選用人才方面，要建立以“擴大規(guī)模、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”為目標的選用機制，開拓人才選任渠道。第三，在發(fā)現(xiàn)人才方面，要建立以崗位職責為基礎(chǔ)，以品德、能力和業(yè)績?yōu)閷虻?，科學化、專業(yè)化和社會化的人才發(fā)現(xiàn)機制。第四，在激勵人才方面，要建立覆蓋職業(yè)規(guī)劃、社會保障和人文關(guān)懷的獎勵機制，提高從業(yè)人員社會地位。

（七）加快老年照護服務(wù)領(lǐng)域的技術(shù)應(yīng)用

隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和因特網(wǎng)等新興技術(shù)在老年照護服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用，智能化的老年照護服務(wù)供給系統(tǒng)逐漸形成。以“互聯(lián)網(wǎng)+”為主導的供給模式有利于“促進服務(wù)觸角的前端化和實現(xiàn)服務(wù)信息的輕悅化”④張潔、王桂鳳：《“互聯(lián)網(wǎng)+”公共服務(wù)供給對策》，《環(huán)球市場信息導報》， 2016（41）。，能有效降低交易成本，推動服務(wù)供給市場化。但智慧養(yǎng)老興起的時間還較短，新興技術(shù)在老年照護領(lǐng)域的應(yīng)用尚處在探索階段，未來要加快發(fā)展步伐。第一，拓展視角，做到需求精準化。要建立包括老年人居住安排、身心健康、家庭狀況、社會參與和經(jīng)濟收入等多維度的老年人信息管理系統(tǒng)，并利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)收集和挖掘各類信息，形成覆蓋所有老年人的照護服務(wù)需求數(shù)據(jù)庫。第二，擴大規(guī)模，做到供給系統(tǒng)化。以老年照護服務(wù)供給的服務(wù)項目、服務(wù)方式和服務(wù)內(nèi)容等信息為基礎(chǔ)，建立老年人照護服務(wù)供給數(shù)據(jù)庫，并整合各類提供照護服務(wù)和產(chǎn)品的社會組織、私人機構(gòu)和志愿團體等，實現(xiàn)供給服務(wù)透明化、均等化和便捷化。第三，將精準化的需求數(shù)據(jù)庫和系統(tǒng)化的供給數(shù)據(jù)庫置入到供應(yīng)商和老年人雙方都能互動的智能網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)之中，實現(xiàn)供給的精準化和便捷化。為了提供系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可持續(xù)發(fā)展，還要建立反饋和評估機制，實現(xiàn)需求發(fā)出、需求受理、服務(wù)提供、服務(wù)追蹤和服務(wù)反饋一體化管理，便于為政府購買老年照護服務(wù)提供依據(jù)。

四、結(jié)語

老年照護服務(wù)市場化供給已經(jīng)取得共識，但老年照護服務(wù)的公益性、福利性和微利性的特征決定了市場化供給之路離不開政府的支持、引導、管理和監(jiān)督。在老年照護服務(wù)供給的發(fā)展過程中，如何做到既能讓市場起到資源配置作用，又能讓政府更好地發(fā)揮作用，是我國老年照護服務(wù)供給市場化運行的終極目標。我國目前還處在全面深化改革的關(guān)鍵時期，在未來一段時間內(nèi)，政府主導下的市場化行為將成為主要趨勢。政府逐步從服務(wù)的直接提供者轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則的制定者、資源的提供者和秩序的維護者①劉禹軍：《中國老齡產(chǎn)業(yè)市場化發(fā)展研究》，北京：社會科學文獻出版社，2018，第139頁。，社會組織繼續(xù)發(fā)揮在整合社會資源、拓展資金渠道、構(gòu)筑社會資本②紀曉嵐等：《社會化養(yǎng)老服務(wù)模式研究》，北京：中國社會科學出版社，2017，第3頁。方面的橋梁作用，具體的服務(wù)提供、資源配置和供求關(guān)系調(diào)整逐步由市場完成。為此，我們應(yīng)該具備經(jīng)濟運作的高度自覺理性，運用超前的市場意識把握老齡市場動態(tài)，積極探索“市場主導、政府監(jiān)管、社會廣泛參與”的老年照護服務(wù)供給模式。