基于多中心治理理論視角的我國(guó)分級(jí)診療制度推行研究

姜雯 申俊龍

全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)副委員長(zhǎng)陳竺院士為本刊創(chuàng)刊題詞

黨的十八大以來(lái)，我國(guó)政府將“健康中國(guó)建設(shè)”置于優(yōu)先發(fā)展的位置，并指出“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”，《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》明確提出實(shí)現(xiàn)全方位、全生命周期保障人民健康，大幅提高健康水平，顯著改善健康公平的健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)。然而，目前我國(guó)衛(wèi)生資源存在不充分、不平衡的問(wèn)題，為了解決這一問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的目標(biāo)，重在進(jìn)行以分級(jí)診療制度為重心的供給側(cè)改革。2015 年國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，以實(shí)現(xiàn)合理的就醫(yī)格局。2017 年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017 年重點(diǎn)工作任務(wù)》，將基本建立分級(jí)診療作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)之一，同時(shí)，推進(jìn)分級(jí)診療制度也是“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要目標(biāo)和重要任務(wù)。在宏觀政策的指導(dǎo)下，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式成為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容。目前，分級(jí)診療制度已經(jīng)在全國(guó)各地推行，但受到經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境、利益主體等多方的影響，尚未取得實(shí)質(zhì)性成效，需要進(jìn)一步完善。多中心治理理論旨在通過(guò)多個(gè)主體參與公共事務(wù)的治理，解決單一主體治理下存在的問(wèn)題[1]。我國(guó)分級(jí)診療制度涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等多方利益，單純依靠政府的治理無(wú)法協(xié)調(diào)各主體的利益，也難以滿足不同機(jī)構(gòu)和群體的要求。因此，本文將在分析我國(guó)分級(jí)診療實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，借鑒多中心治理理論，從多主體角度進(jìn)行分析，為推行分級(jí)診療制度提供借鑒和參考。

1 我國(guó)分級(jí)診療制度的內(nèi)涵

分級(jí)診療是指根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，形成合理的就醫(yī)秩序，以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的公平性和可及性[2]。我國(guó)分級(jí)診療制度的核心內(nèi)容包括兩點(diǎn)：一是形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療秩序，根據(jù)患者的實(shí)際情況提供高質(zhì)量、連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；二是建立布局合理、分工明確、以基層為重點(diǎn)、相互協(xié)作的分級(jí)診療服務(wù)體系，明確不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力。

2 多中心治理理論的內(nèi)涵

多中心治理理論是由美國(guó)學(xué)者埃莉諾·奧斯特羅姆提出的，“多中心”是區(qū)別于“單中心”而存在的，兩者區(qū)別在于：?jiǎn)沃行闹兄挥姓鳛槲ㄒ坏闹卫碚撸嘀行膭t強(qiáng)調(diào)多個(gè)參與主體，允許政府以外的組織和團(tuán)體參與提供公共物品，每個(gè)供給主體都是一個(gè)獨(dú)立中心，自主決策，政府不再是唯一的決策者。作為社會(huì)組織中的個(gè)人，大多數(shù)時(shí)候只關(guān)心與自己利益有關(guān)的事物，對(duì)于公共事物也只關(guān)注利己的部分，趨利避害的天性使得社會(huì)中的個(gè)人或群體很少集中關(guān)注某一公共事物[3]。為了解決這一問(wèn)題，多中心治理理論主張多元主體共同參與公共事物的治理，從而實(shí)現(xiàn)“共贏”的目標(biāo)，即網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中每個(gè)參與者都能獲取各自所需的利益[4]。

多中心治理理論主要是針對(duì)西方國(guó)家政治、經(jīng)濟(jì)、文化背景提出的，強(qiáng)調(diào)在公共事務(wù)的管理上，結(jié)合多種制度規(guī)劃，主張治理主體多元化，以解決公共事務(wù)管理中遇到的集體行動(dòng)困境，這符合我國(guó)公共事務(wù)治理層次性多、復(fù)雜性強(qiáng)的特點(diǎn)，為我國(guó)公共事務(wù)治理提供了良好的借鑒[4]。目前，我國(guó)學(xué)者對(duì)于多中心治理理論的研究大多是從公共事務(wù)治理的角度出發(fā)，如運(yùn)用多中心治理理論解決我國(guó)教育問(wèn)題、環(huán)境問(wèn)題、城市社區(qū)治理等問(wèn)題[5]，提出的相關(guān)治理建議主要集中于：整合社會(huì)資源，多主體參與公共治理的協(xié)調(diào)；不斷完善監(jiān)督機(jī)制與制度建設(shè)；重構(gòu)政府角色，使政府成為公共事務(wù)治理的引導(dǎo)者。我國(guó)是世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)的特殊國(guó)情決定了全面的多中心治理體制在我國(guó)并不完全適用，政府在公共事物治理中仍然發(fā)揮主要作用[6]。但在分級(jí)診療制度推行的過(guò)程中，我國(guó)可以借鑒西方國(guó)家成功的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展具有中國(guó)特色的多中心治理模式，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾、社會(huì)組織參與到分級(jí)診療制度的推行中，以兼顧各方利益，調(diào)動(dòng)其積極性，從而更加有效地實(shí)施分級(jí)診療制度。

3 我國(guó)分級(jí)診療制度實(shí)施現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

3.1 我國(guó)分級(jí)診療制度實(shí)施現(xiàn)狀

2016 年，我國(guó)全面啟動(dòng)了分級(jí)診療試點(diǎn)工作，2017 年，全國(guó)實(shí)施分級(jí)診療試點(diǎn)城市達(dá)到321 個(gè)，占地級(jí)以上城市的95%[7]。由于不同地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療衛(wèi)生條件不同，其分級(jí)診療制度建設(shè)的重點(diǎn)和內(nèi)涵也有所差異，如在制度安排方面，江蘇、浙江、四川等省份從資源配置、保障措施、制度建設(shè)等方面對(duì)分級(jí)診療做出了相應(yīng)規(guī)定，上海、重慶等地區(qū)則重點(diǎn)從醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)管理等方面對(duì)分級(jí)診療制度做出了相應(yīng)的安排[8]。此外，不同地區(qū)還根據(jù)自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)建立了具有創(chuàng)新性的本土化分級(jí)診療制度，如浙江省的“三位一體”分級(jí)診療制度、上海市的“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約、福建省的“三師共管”慢性病服務(wù)模式等[9]。但總體而言，多數(shù)地區(qū)尚未形成具有地區(qū)特點(diǎn)的創(chuàng)新性分級(jí)診療制度，很多機(jī)制體制問(wèn)題也尚未得到解決，導(dǎo)致了我國(guó)分級(jí)診療體系沒(méi)有真正形成，分級(jí)診療制度的推行存在困難。

3.2 我國(guó)分級(jí)診療制度推行過(guò)程中的問(wèn)題

3.2.1 制度設(shè)計(jì)層面問(wèn)題

我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)的不完善主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：①轉(zhuǎn)診制度不完善，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，以單項(xiàng)轉(zhuǎn)診為主”的現(xiàn)象。這是由于“雙向轉(zhuǎn)診”的配套政策尚不明確，沒(méi)有完整的政策引導(dǎo)機(jī)制和統(tǒng)一的制度保障機(jī)制，從而出現(xiàn)政策不對(duì)接、服務(wù)不連續(xù)的現(xiàn)象[10]。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制有待健全，區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確，且相互間缺乏合作，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏互聯(lián)互通的信息化平臺(tái)，政府和醫(yī)院之間也未建立有效的轉(zhuǎn)診協(xié)作機(jī)構(gòu)，從而無(wú)法形成有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制[11]。③三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制不完善，相關(guān)配套政策不到位。分級(jí)診療涉及醫(yī)保、藥品、物價(jià)等多個(gè)部門，在推行分級(jí)診療過(guò)程中，確保醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是關(guān)鍵，但是目前我國(guó)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度還不完善，醫(yī)保制度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、基本藥物制度等相關(guān)配套政策無(wú)法很好地配合分級(jí)診療的實(shí)施[10]，從而導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷不合理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物無(wú)法滿足雙向轉(zhuǎn)診需求等問(wèn)題[12]。

3.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面問(wèn)題

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)看，分級(jí)診療制度推行困難的原因主要在于：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源及對(duì)資源的利用率不足，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力欠佳。我國(guó)衛(wèi)生資源配置“倒三角”現(xiàn)象使得優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源大多流向大醫(yī)院，因此大醫(yī)院的工作環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、人員薪酬具有明顯優(yōu)勢(shì)，這導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏，醫(yī)療設(shè)備落后、服務(wù)水平低下[13]，居民患病后不愿選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，患者也不愿從大醫(yī)院轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。②各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏溝通協(xié)作。由于信息化平臺(tái)建設(shè)不完善，協(xié)商機(jī)制不健全，醫(yī)療衛(wèi)生信息資源沒(méi)有得到有效的共享和利用，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通存在障礙[14]，出現(xiàn)“信息孤島”或“信息壁壘”的現(xiàn)象，降低了衛(wèi)生服務(wù)效率，使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間難以合作完成分級(jí)診療的任務(wù)。③各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確。醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏明確的功能定位和清晰的診療范圍，使得其職能無(wú)法順利履行，造成急慢分治服務(wù)行為錯(cuò)亂，患者無(wú)法選擇合適的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

3.2.3 患者層面問(wèn)題

患者對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度是影響分級(jí)診療制度順利推行的重要因素之一。就目前而言，大多數(shù)患者首選大醫(yī)院就診，造成“大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津”的現(xiàn)象[15]。首先，政府和相關(guān)組織對(duì)患者的健康知識(shí)普及尚不到位，使得民眾對(duì)一些普通疾病的認(rèn)識(shí)不足，生病之后盲目就醫(yī)，無(wú)論大病還是小病都涌向大醫(yī)院進(jìn)行治療。其次，患者對(duì)分級(jí)診療制度不了解，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能服務(wù)缺乏準(zhǔn)確的認(rèn)知，加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備、人員技術(shù)、藥品供應(yīng)等條件難以滿足患者需求，使得多數(shù)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任。此外，患者就醫(yī)觀念存在誤區(qū)，“生病去大醫(yī)院就醫(yī)”已經(jīng)成為患者長(zhǎng)期以來(lái)形成的就醫(yī)傾向，較難改變[16]。

4 國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)分級(jí)診療制度的啟示

4.1 國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹

國(guó)際上與分級(jí)診療相關(guān)的制度主要是“三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度，其基本構(gòu)成是以基層首診為核心的“守門人”制度和雙向轉(zhuǎn)診制度[17]。

德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，以社會(huì)健康保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)，建立了由急救服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)補(bǔ)充服務(wù)組成的“金字塔”形醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。德國(guó)的急救服務(wù)以區(qū)域調(diào)度中心為基礎(chǔ)，各種急救服務(wù)均受到法律的保障；基本醫(yī)療由醫(yī)院、獨(dú)立的開業(yè)醫(yī)生和牙科醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)大部分人群的健康；社會(huì)補(bǔ)充服務(wù)是對(duì)法定健康保險(xiǎn)中沒(méi)有覆蓋到的人群進(jìn)行補(bǔ)充，如急診、心理服務(wù)、老年護(hù)理等，其運(yùn)行依靠社會(huì)的捐助[18]。在德國(guó)的分級(jí)診療中，門診和住院分離，大醫(yī)院不提供門診服務(wù)，門診服務(wù)由社區(qū)醫(yī)院提供，即實(shí)行社區(qū)首診制度，患者需要在全科醫(yī)生處就醫(yī)并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，才能接受必要的住院服務(wù)。

英國(guó)是最早實(shí)踐分級(jí)診療的國(guó)家之一，其分級(jí)診療體系具有以下特點(diǎn)：①實(shí)施規(guī)范化管理的全科醫(yī)生制度。全科醫(yī)生作為整個(gè)醫(yī)療體系的“守門人”，指導(dǎo)患者科學(xué)有序就醫(yī)、按需就醫(yī)，因此，英國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)和考核具有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，這保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。②實(shí)施廣泛的社區(qū)首診制度。英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)，一般情況下，社區(qū)居民生病后必須首先接受全科醫(yī)生的檢查，并由全科醫(yī)生決定居民是否需要接受二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。③實(shí)施科學(xué)嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診機(jī)制。英國(guó)采取政府購(gòu)買服務(wù)的措施，通過(guò)第三方和全科醫(yī)生合作，并將國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算的3/4的資金撥付給第三方機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，由于金額有限，第三方機(jī)構(gòu)會(huì)加強(qiáng)對(duì)預(yù)防性服務(wù)的重視，降低不必要的開支[19]。

加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系分為初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)級(jí)別[20]。初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)是指社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，患者就診需要先到社區(qū)醫(yī)院接受家庭醫(yī)生的治療，所有的社區(qū)醫(yī)生或者家庭醫(yī)生都要按照全科醫(yī)生的要求嚴(yán)格培養(yǎng)。二級(jí)醫(yī)療服務(wù)是指專科醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的服務(wù)，只有在初級(jí)醫(yī)療對(duì)患者病情無(wú)法診治的情況下，患者才能接受二級(jí)醫(yī)療服務(wù)。

日本的分級(jí)診療制度尚處于探索階段，其所面臨的衛(wèi)生資源配置不平衡、患者流向不合理等情況與我國(guó)相似。日本為了推進(jìn)分級(jí)診療的建設(shè)，設(shè)定了三級(jí)醫(yī)療圈，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級(jí)進(jìn)行分類，并分化醫(yī)院病床功能。一級(jí)醫(yī)療圈提供門診服務(wù)，二級(jí)醫(yī)療圈提供普通住院服務(wù)，三級(jí)醫(yī)療圈提供高精尖住院服務(wù)，同時(shí)，根據(jù)級(jí)別、功能定位等對(duì)醫(yī)院進(jìn)行劃分，根據(jù)急慢性疾病將病床劃分為“一般病床”和“療養(yǎng)病床”，同時(shí)還建立了相應(yīng)的法律制度、財(cái)政補(bǔ)助制度，以保障分級(jí)診療制度的建立[21]。

分級(jí)診療實(shí)施較好的國(guó)家具有以下特點(diǎn)：①為了有效實(shí)施分級(jí)診療制度，構(gòu)建合理的分級(jí)診療體系，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行了層級(jí)分明的劃分，由政府制定相應(yīng)的法律法規(guī)，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，確?；颊呋疾『筮M(jìn)行相應(yīng)治療。②普遍注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)，并給予全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生一定的權(quán)利，以保證其有效履行“守門人”的職責(zé)。③社會(huì)或者第三方機(jī)構(gòu)介入，對(duì)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度進(jìn)行補(bǔ)充，從而更好地實(shí)施分級(jí)診療制度。從這些特點(diǎn)中可以看出，分級(jí)診療實(shí)施較好的國(guó)家鼓勵(lì)多方主體參與到分級(jí)診療中，運(yùn)用多元主體的力量推行并完善分級(jí)診療制度，這些成功的經(jīng)驗(yàn)值得我國(guó)借鑒。

5 基于多中心治理理論的分級(jí)診療實(shí)施策略探討

5.1 充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用以完善分級(jí)診療制度

多中心治理理論強(qiáng)調(diào)發(fā)揮多元主體的作用，政府作為多元主體中的主要中心，應(yīng)當(dāng)在分級(jí)診療制度建設(shè)過(guò)程中發(fā)揮主導(dǎo)作用。首先，政府應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)的指導(dǎo)性、規(guī)范性的文件，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療范圍及其在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中應(yīng)起的作用[22]；其次，將行政手段與經(jīng)濟(jì)手段相結(jié)合，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助力度，合理配置衛(wèi)生資源，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備設(shè)施，提高其醫(yī)療服務(wù)能力；第三，完善基本藥物制度和藥品供應(yīng)保障體系，發(fā)揮好醫(yī)保價(jià)格的杠桿作用，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制[9]。

5.2 加強(qiáng)人才培養(yǎng)以強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

多中心治理理論主張政府以外的主體參與公共事物的治理，全科醫(yī)生是分級(jí)診療制度的“守門人”，也是分級(jí)診療制度順利實(shí)施的重要推行者之一[23]，全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量在很大程度上決定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力，因此，在分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中必須發(fā)揮好全科醫(yī)生的作用。建議政府制定并完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，加強(qiáng)對(duì)基層人才的培養(yǎng)力度，推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，保證基層人才的質(zhì)量，同時(shí)，需要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，保證基層人才的數(shù)量。此外，可以借鑒西方國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，賦予全科醫(yī)生一定的自主權(quán)利，充分發(fā)揮全科醫(yī)生群體在基層首診和向上轉(zhuǎn)診中的作用，使其能夠真正承擔(dān)起“首診制”的重任。

5.3 控制醫(yī)院規(guī)模并明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位

團(tuán)體和組織也是多中心治理理論所強(qiáng)調(diào)的治理主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是分級(jí)診療制度中的重要組織機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確是導(dǎo)致分級(jí)診療制度難以推行的重要原因?！度珖?guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020 年）》對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和功能定位做出了明確的闡述，建議相關(guān)部門據(jù)此控制醫(yī)院規(guī)模，優(yōu)化醫(yī)院結(jié)構(gòu)，明確醫(yī)院功能，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要深入解讀各項(xiàng)政策規(guī)定，摒棄利益觀念，根據(jù)自身的功能定位和服務(wù)范圍收治患者，真正將分級(jí)診療制度落到實(shí)處。

5.4 加強(qiáng)教育宣傳以轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念

除了政府的引導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的具體實(shí)施之外，分級(jí)診療制度直接影響患者的利益，因而患者也是不可或缺的主體，患者的感受和意愿是順利推行分級(jí)診療制度的重要保障。政府和社會(huì)組織需要加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳教育，通過(guò)媒體、講座等方式，大力宣傳分級(jí)診療制度，提高患者對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知，轉(zhuǎn)變患者的就醫(yī)觀念。同時(shí)，需要提高基層醫(yī)療服務(wù)的便利性和可及性，使患者真正從分級(jí)診療制度中受益，引導(dǎo)患者自覺(jué)向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

5.5 完善配套措施及加強(qiáng)信息化建設(shè)

多中心強(qiáng)調(diào)“多元”而非“單一”，分級(jí)診療制度不是一項(xiàng)單一的制度，需要相應(yīng)的配套措施作為補(bǔ)充，比如英國(guó)在這一方面是通過(guò)第三方代理機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療保險(xiǎn)公司為患者購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。相比于分級(jí)診療實(shí)施較好的國(guó)家，我國(guó)在配套措施方面還不夠完善，建議做到：①建立合理的醫(yī)保報(bào)銷政策，加大醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的補(bǔ)償力度，發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保障制度對(duì)引導(dǎo)就醫(yī)需求合理分流的作用，鼓勵(lì)患者合理就醫(yī)[24]；②完善不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診機(jī)制和利益分配機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作和上下聯(lián)動(dòng)；③借助信息化手段，建立分級(jí)診療協(xié)作平臺(tái)，打破不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息壁壘，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率與水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與健康管理一體化[25]。