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    我院病案首頁質(zhì)控體系的建立與應(yīng)用效果評價(jià)

    2019-11-23 01:30:36楊帆
    中國醫(yī)療管理科學(xué) 2019年6期
    關(guān)鍵詞:編碼員錯(cuò)誤率病案

    楊帆

    病案首頁是病案信息的綜合反映,是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)研究重要的原始數(shù)據(jù)[1-2]。提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量,能夠促進(jìn)精細(xì)化、信息化的醫(yī)院管理,為專科評價(jià)、臨床路徑、單病種管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、疫情、教學(xué)、科研等提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量的數(shù)據(jù),在提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全中均起著重要的作用。為此,我院在2017 年1 月開始進(jìn)行病案首頁質(zhì)量管理,取得了較好的效果。

    1 新形勢對病案首頁質(zhì)量提出新的要求

    2017 年1 月開始,四川省病案首頁考核評分標(biāo)準(zhǔn)在2016 年的規(guī)范性考核基礎(chǔ)上,新增加合理性和編碼考核扣分項(xiàng)考核,2017 年5 月,四川省在全國率先啟動(dòng)“醫(yī)療三監(jiān)管”平臺(tái)建設(shè),對各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁填寫規(guī)范提出了更高要求。

    2 病案首頁質(zhì)控體系的建立

    2.1 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

    在原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2016 年啟用的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上,四川省結(jié)合國家標(biāo)準(zhǔn)制定了首頁評分標(biāo)準(zhǔn),包括3個(gè)部分:基礎(chǔ)考核40 項(xiàng),總分100 分;合理性考核22 項(xiàng),采取扣分項(xiàng)計(jì)入;編碼考核12 項(xiàng),采取扣分項(xiàng)計(jì)入,最高扣15 分。

    2.2 質(zhì)控方法

    2.2.1 電腦質(zhì)控:我院在當(dāng)初報(bào)病案首頁系統(tǒng)的時(shí)候就設(shè)置了很多邏輯校驗(yàn)規(guī)則,這也是各大醫(yī)院普遍使用的質(zhì)控方法。例如國家要求必填項(xiàng)不能為空;RH填了,那么血型必填;年齡和出生日期必須對應(yīng);血費(fèi)>0,血型必填;有損傷、中毒編碼必須有外因編碼;有腫瘤編碼必須填寫形態(tài)學(xué)編碼等。系統(tǒng)設(shè)置的這種邏輯校驗(yàn),很大程度減少了人工質(zhì)控的誤差,提高了首頁填寫質(zhì)量。

    2.2.2 人工質(zhì)控:科室編碼員有9 名,其職責(zé)為對自己負(fù)責(zé)的每份病案進(jìn)行審核,主要看醫(yī)生的編碼是否準(zhǔn)確,但初次編碼由醫(yī)生負(fù)責(zé),編碼員還要對主要診斷、手術(shù)選擇錯(cuò)誤、漏編編碼、編碼錯(cuò)誤的病案進(jìn)行登記。錄入員以四川省病案首頁考核標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)對臨床醫(yī)生首頁填寫進(jìn)行質(zhì)控,每月抽取600份??剖矣? 名資深編碼員對科室編碼員編碼工作進(jìn)行質(zhì)控,每月抽取240 份病案審核編碼員對疾病、手術(shù)操作的編碼,由1 名錄入員對科室其他錄入員工作進(jìn)行質(zhì)控,每月抽取180 份病案進(jìn)行質(zhì)控。

    2.3 質(zhì)控路線

    根據(jù)質(zhì)控方法,形成的質(zhì)控路線見圖1。

    3 病案首頁質(zhì)控體系應(yīng)用效果

    3.1 2017 年~2018 年編碼質(zhì)控

    科室編碼員對臨床醫(yī)生編碼進(jìn)行質(zhì)控結(jié)果顯示,臨床醫(yī)生常見錯(cuò)誤為主要診斷錯(cuò)誤和主要手術(shù)填寫錯(cuò)誤,主要診斷選擇錯(cuò)誤率2017 年為37.0%,2018 年為28.5%,主要手術(shù)填寫錯(cuò)誤率2017 年為38.4%,2018 年為25.7%,2018 年錯(cuò)誤率明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P <0.05) 。對科室編碼員編碼水平進(jìn)行質(zhì)控,結(jié)果顯示,與2017 年相比,所有編碼問題的錯(cuò)誤率明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P <0.05)。具體見表1。

    表1 2017 年及2018 年編碼質(zhì)控結(jié)果統(tǒng)計(jì)[人次(百分率,%)]

    3.2 2017 年~2018 年首頁填寫質(zhì)控

    圖1 醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理體系

    科室錄入員對臨床醫(yī)生首頁填寫進(jìn)行質(zhì)控結(jié)果顯示,臨床醫(yī)生常見錯(cuò)誤是該填寫的項(xiàng)目為空以及離院方式不規(guī)范、身份證信息不規(guī)范、醫(yī)療付款方式不合理、入院途徑不合理、血型不合理,與2017年相比,2018 年醫(yī)生首頁填寫錯(cuò)誤率明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P <0.05) 。對科室錄入員錄入水平進(jìn)行質(zhì)控,結(jié)果顯示,與2017 年相比,2018年所有錄入問題的錯(cuò)誤率明顯下降,如患者身份證號(hào)碼為空、婚姻狀況為空、戶口地址-行政區(qū)劃未填、入院科別為空等這些項(xiàng)目的填寫錯(cuò)誤率均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P <0.05)。見表2。

    4 討論

    4.1 總體質(zhì)控效果

    2017 年及2018 年缺陷率表現(xiàn)較高的是主要診斷、主要手術(shù)填寫錯(cuò)誤、手術(shù)和編碼的多填、漏填,以及個(gè)人基本信息漏填。與2017 年相比,2018 年對臨床醫(yī)生編碼、首頁填寫質(zhì)控以及對科室編碼員、錄入員質(zhì)控結(jié)果顯示,所有錯(cuò)誤率均明顯下降。此外,四川省質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)顯示,我院的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量整體上得到了有效提升,由2017 年1 季度的63.5 分上升到2018 年4 季度的99 分。

    4.2 編碼質(zhì)控效果

    從質(zhì)控效果看,編碼的錯(cuò)誤率2018 年比2017年明顯下降,這與病案統(tǒng)計(jì)科已經(jīng)連續(xù)2 年對臨床40 個(gè)科室首頁填寫及編碼逐一進(jìn)行了有針對性的培訓(xùn)有關(guān)。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),編碼錯(cuò)誤率還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于首頁其他錯(cuò)誤,這也反映一個(gè)醫(yī)院編碼能力和水平不是短時(shí)間就能提高的,不僅臨床醫(yī)師需要時(shí)間熟悉和掌握主要診斷和主要手術(shù)及操作的選擇原則,而且編碼員也要提高自身編碼水平[3]。2017 年對臨床醫(yī)生編碼質(zhì)控顯示,錯(cuò)誤率最高的3 項(xiàng)是主要手術(shù)填寫錯(cuò)誤,錯(cuò)誤率38.4%;其他診斷漏填、多填37.1%;主要診斷選擇錯(cuò)誤37.0%。2017 年對編碼員質(zhì)控顯示,錯(cuò)誤率最高的3 項(xiàng)是主要診斷選擇錯(cuò)誤,錯(cuò)誤率8.3%;主要手術(shù)填寫錯(cuò)誤7.8%;其他診斷漏填、多填6.1%。此類錯(cuò)誤多是由于臨床醫(yī)生和編碼員對主要診斷和手術(shù)的編碼規(guī)則不熟悉、不了解導(dǎo)致。其他診斷與其他手術(shù)操作漏編或多編的根本原因基本也都是由于醫(yī)師漏填或多填,編碼員一般根據(jù)醫(yī)師所填直接進(jìn)行編碼,未能根據(jù)病程記錄進(jìn)行相應(yīng)其他診斷與手術(shù)操作的分析修改[4]。腫瘤形態(tài)學(xué)編碼未填或者錯(cuò)誤與病理報(bào)告遲歸補(bǔ)錄時(shí)脫離原始病案有關(guān),也與醫(yī)師和編碼員的細(xì)心程度有關(guān)。編碼質(zhì)量對病案首頁整體質(zhì)量有著舉足輕重的作用,今后我院將繼續(xù)定期對臨床醫(yī)生和編碼員進(jìn)行專題培訓(xùn),并進(jìn)行有效的監(jiān)督和質(zhì)控。

    表2 2017 年及2018 年病案首頁填寫質(zhì)控結(jié)果統(tǒng)計(jì)[人次(百分率,%)]

    4.3 首頁填寫質(zhì)控效果

    2017 年對臨床醫(yī)生首頁填寫質(zhì)控在規(guī)范性方面顯示出的主要3 大問題是:聯(lián)系人與患者的關(guān)系代碼為空,錯(cuò)誤率為5.7%;出生日期為空,錯(cuò)誤率為4.8%;患者身份證件號(hào)碼為空,錯(cuò)誤率為4.6%。規(guī)范性大多為一些基本信息,基本信息的填寫不存在技術(shù)難度,錯(cuò)誤的主要原因在于醫(yī)生的不重視?;颊呱矸葑C號(hào)碼為空一方面是醫(yī)生能采集未采集,另一方面是部分新生兒科患兒無身份證信息。合理性中主要錯(cuò)誤是離院方式不規(guī)范和血型不合理,離院方式不規(guī)范如患者未死亡但離院方式選擇了“死亡”、死亡病例選擇了“醫(yī)囑離院”等,血型不合理如填寫了RH 但血型未填寫、患者查了血型但填寫為“未查”等。2018 年這些錯(cuò)誤有了明顯的改進(jìn),質(zhì)控效果得到體現(xiàn)。對科室錄入員錄入工作進(jìn)行質(zhì)控發(fā)現(xiàn),2017 年規(guī)范性中主要錯(cuò)誤是身份證號(hào)碼為空,錯(cuò)誤率為3.7%;戶口地址-行政區(qū)劃未填,錯(cuò)誤率為2.1%。身份證號(hào)碼為空主要是臨床醫(yī)生未填寫,但是身份證復(fù)印件放在了病案最后一頁,科室錄入員未采集;戶口地址-行政區(qū)劃未填可能是由于錄入員的疏忽或懶惰,這項(xiàng)可以從身份證復(fù)印件中采集到。2018 年質(zhì)控以后錄入員的錯(cuò)誤也得到了明顯減少。

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