公立醫(yī)院按病種收付費(fèi)改革實(shí)例與思考

王憲秀 劉燕 孫永紅 趙明宏 李文進(jìn)

摘要：穩(wěn)步推進(jìn)按病種收付費(fèi)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整中起著重要作用，文章通過推行按病種收付費(fèi)改革中臨沂市某三甲公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況、存在的問題，并針對(duì)問題提出醫(yī)院方面的改進(jìn)方法及對(duì)醫(yī)保部門的建議，以期為下一步推廣按病種收付費(fèi)提供參考。

2015年10月12日中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》，強(qiáng)調(diào)按照"總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位"原則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同步強(qiáng)化價(jià)格、醫(yī)保等相關(guān)政策銜接，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)不增加。2017年1月10日發(fā)改委還發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按病種收費(fèi)是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制改革、建立多種形式并存定價(jià)方式的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕患者負(fù)擔(dān)的重要手段。

2016年7月起山東省臨沂市施行藥品零差率，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，2018年1月1日臨沂市率先實(shí)施耗材零差率，價(jià)格調(diào)整與按病種收付費(fèi)改革文件同時(shí)公布，作為價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的重要組成要素，研究按病種收付費(fèi)改革實(shí)施案例對(duì)推動(dòng)下一步改革有實(shí)際意義，我院在推行按病種收付費(fèi)政策中探索出一套特色的收付費(fèi)流程，區(qū)別于以往按項(xiàng)目收付費(fèi)，逐步得到醫(yī)保與同行的認(rèn)可，但實(shí)施過程中也存在一系列問題。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;按病種收費(fèi)

1.推行辦法及路徑

1.1建立組織體系，理順管理職責(zé)

醫(yī)院制定了《臨沂市中心醫(yī)院推進(jìn)按病種收費(fèi)工作實(shí)施方案》，成立了按病種收付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組，分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，并確定牽頭科室，明確各部門在實(shí)施工作中的職責(zé)，為按病種收費(fèi)改革實(shí)施提供了組織保障。

1.2從調(diào)研做起，充分論證，穩(wěn)步組織實(shí)施和有效推進(jìn)按病種收付費(fèi)工作

職能科室制定按病種收費(fèi)路徑從臨床調(diào)研做起，以臨床路徑為抓手，由臨床科室結(jié)合用藥和衛(wèi)生耗材定出按病種收費(fèi)表單，以醫(yī)務(wù)部門為主，聯(lián)合醫(yī)療、護(hù)理、臨床藥學(xué)等專家組進(jìn)行審核確認(rèn)，確保按病種收費(fèi)控制在合理范圍內(nèi)，切實(shí)做到臨床路徑規(guī)范可行，病種費(fèi)用可控。

1.3疏通按病種收付費(fèi)信息化流程，提高工作效率

通過程序嵌入身份自動(dòng)識(shí)別和病種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)，制定出電子化按病種收付費(fèi)流程，實(shí)現(xiàn)了程序根據(jù)病人身份自動(dòng)處理賬務(wù)，按照病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定額打印發(fā)票。對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)仍然按照項(xiàng)目傳輸信息。同時(shí)我院結(jié)算實(shí)行一站式服務(wù)，由工作人員進(jìn)入報(bào)銷程序選擇按病種進(jìn)行報(bào)銷，一站式完成按病種收付費(fèi)工作。

1.4建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，推動(dòng)工作開展

醫(yī)院制定了《臨沂市中心醫(yī)院按病種收費(fèi)獎(jiǎng)懲方案》，為不影響診療質(zhì)量，獎(jiǎng)懲方案避開結(jié)余提成，而是對(duì)推行的按病種收費(fèi)病例按照DRGs分值核算賦值。由信息科負(fù)責(zé)建立病種監(jiān)測(cè)報(bào)表，物價(jià)科定期對(duì)病種運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)取，根據(jù)文件要求對(duì)主診斷、主操作符合實(shí)施按病種收費(fèi)的病例且費(fèi)用在定額標(biāo)準(zhǔn)82%-定額標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間的，均作為應(yīng)納入按病種收費(fèi)臨床路徑管理，對(duì)應(yīng)納入而未納入的，給予住院DRGS績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)的50%的處罰，完成工作量統(tǒng)計(jì)及績(jī)效分配后于院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示，以充分調(diào)動(dòng)臨床科室實(shí)施按病種收付費(fèi)工作積極性。

1.5加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，保障按病種收費(fèi)工作順利進(jìn)行

組織專業(yè)人員培訓(xùn)，在院內(nèi)宣傳欄及院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示宣傳，為工作開展創(chuàng)造充分的輿論氛圍。我院按病種收付費(fèi)工作強(qiáng)調(diào)時(shí)間、人員、內(nèi)容和效果四落實(shí)，確保按病種收付費(fèi)工作認(rèn)識(shí)到位、組織到位、程序到位和準(zhǔn)備到位，為推進(jìn)該項(xiàng)工作順利運(yùn)行提供了良好保障。

1.6嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)保支付政策

根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付能力，按照病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保結(jié)算不設(shè)起付線，由個(gè)人和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分擔(dān)。

按病種收費(fèi)試行期間，對(duì)列入按病種收付費(fèi)管理的病種費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出額度，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制管理。

嚴(yán)格執(zhí)行退出機(jī)制。因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯偏離病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例，醫(yī)院可按規(guī)定程序退出按病種收費(fèi)，仍按原收費(fèi)方式結(jié)算，各病種退出率嚴(yán)格控制在15%以內(nèi)。

2.我院按病種收付費(fèi)工作實(shí)施效果

2.1切實(shí)減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了群眾對(duì)醫(yī)改工作的獲得感

截止2019年7月我院共開展實(shí)施按病種付費(fèi)3491例，實(shí)施定額收費(fèi)定額報(bào)銷，從收費(fèi)角度，為病人結(jié)余費(fèi)用480余萬元;從付費(fèi)角度適當(dāng)傾斜報(bào)銷政策，實(shí)際為病人多報(bào)銷57.6萬余元，真正做到了減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2.2優(yōu)化了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

通過實(shí)施按病種收付費(fèi)，進(jìn)一步降低了我院的藥占比、耗材比，藥占比由31.3%下降到28.07%，耗材占比由21.38%下降到19.17%，檢查比也由7.84%下降到7.03%。體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的醫(yī)務(wù)性收入占比提高，進(jìn)一步優(yōu)化了我院的收入結(jié)構(gòu)。

2.3有效降低了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本

按病種收付費(fèi)促進(jìn) 我院進(jìn)一步控制了成本費(fèi)用，健全了成本核算體系。按病種收付費(fèi)工作的實(shí)施，促使醫(yī)院主動(dòng)查找成本控制點(diǎn)，重新審視檢查合理性，對(duì)耗材、藥品的使用在確保療效的前提下進(jìn)行最大程度的壓縮，并盡可能地縮短住院天數(shù)，從而降低了經(jīng)營(yíng)成本。

2.4醫(yī)院社會(huì)效益顯著

我院按病種收付費(fèi)工作開展效果較好，得到了群眾和業(yè)內(nèi)同行的認(rèn)可。其他地市級(jí)醫(yī)院及本市同級(jí)醫(yī)院前來學(xué)習(xí)交流。

3.存在的問題

3.1部分病種未考慮外傷報(bào)銷政策，導(dǎo)致按病種支付標(biāo)準(zhǔn)偏高，其中16個(gè)病種是外傷術(shù)后內(nèi)固定物取出，涉及意外傷害的，按文件規(guī)定的居民基本醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，與當(dāng)前居民醫(yī)保報(bào)銷政策不一致問題。該部分報(bào)銷比例達(dá)到47%。外傷后內(nèi)固定物取出按照臨沂市居民醫(yī)保報(bào)銷政策均按意外傷害報(bào)銷，鑒于意外傷害的報(bào)銷政策規(guī)定，患者需先自付40%后再納入醫(yī)保報(bào)銷，居民基本醫(yī)保報(bào)銷比例不到30%。因此納入按病種收付費(fèi)的患者和未納入按病種收付費(fèi)的患者報(bào)銷比例相差17%左右，造成政策的不平衡現(xiàn)象。一方面會(huì)引起群眾不滿意，另一方面也增加了醫(yī)保基金的支出，超支風(fēng)險(xiǎn)提高。

3.2臨床科室認(rèn)為部分病種，不適宜開展按病種收付費(fèi)，因此該部分病種在2018年未開展。如特發(fā)性血小板減少性紫癜-初治ITP （成人患者）變異大，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（單側(cè)）術(shù)式淘汰等，胃十二指腸潰瘍穿孔—腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍修補(bǔ)術(shù)，適合穿孔時(shí)間較短，穿孔較小的病人，良性潰瘍穿孔術(shù)前難以確定診斷，穿孔大小無法確定，穿孔病人發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，腹腔污染嚴(yán)重，腔鏡手術(shù)處理困難等問題，還有些病種存在診斷困難，病人入院之初無法明確診斷，影響進(jìn)入單病種臨床路徑，等等原因不適宜開展按病種收付費(fèi)。

3.3有部分病種價(jià)格確實(shí)較低、難以推行。如喉癌、急性單純性闌尾炎、輸卵管妊娠、前列腺癌等15個(gè)病種。

3.4目前按病種收付費(fèi)流程系醫(yī)院自己開發(fā)，仍有部分科室對(duì)按病種收付費(fèi)流程掌握不好，信息程序運(yùn)用不夠熟練，導(dǎo)致科室按病種收付費(fèi)工作開展少。

3.5患者對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療的需求日益增高導(dǎo)致按病種收付費(fèi)工作推行存在困難。原來一些常規(guī)操作就能解決的問題，病人要求用更好的模式、更高級(jí)的手術(shù)、更好的藥物，比如自然分娩病人選擇無痛分娩、導(dǎo)樂分娩，很大程度上影響了按病種收付費(fèi)工作的推行。

3.6部分病人及家屬不接受按病種收付費(fèi)。盡管宣傳教育工作到位，但病人因認(rèn)識(shí)程度不同或宗教信仰等因素，仍然無法接受，拒絕簽訂協(xié)議書。

4.相關(guān)思考及建議

4.1醫(yī)院方面

4.1.1進(jìn)一步加強(qiáng)按病種收付費(fèi)的宣教工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，切實(shí)掌握按病種收付費(fèi)政策措施。同時(shí)加大對(duì)患者及其家屬的宣傳教育，讓患者和其家屬能充分理解和接受按病種收付費(fèi)工作。

4.1.2加強(qiáng)過程監(jiān)管，醫(yī)務(wù)部門定期組織質(zhì)控專家對(duì)按病種收付費(fèi)實(shí)施情況進(jìn)行檢查，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為。

4.1.3關(guān)注臨床病人訴求，對(duì)開展過程中出現(xiàn)的按病種收付費(fèi)投訴問題高度重視。以問題為導(dǎo)向，集中梳理，重點(diǎn)解決，使病人理解按病種收付費(fèi)工作推行意義，進(jìn)一步提高其獲得感。

4.1.4與臨床科室充分溝通，積極總結(jié)推行中的問題，協(xié)調(diào)信息部門、醫(yī)保部門、結(jié)算中心等科室聯(lián)合解決，尤其是能夠在程序中解決的問題盡量由程序?qū)崿F(xiàn)，減少差錯(cuò)發(fā)生及人力浪費(fèi)。

4.1.5持續(xù)改進(jìn)獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)試運(yùn)行一年以來的《臨沂市中心醫(yī)院按病種收付費(fèi)獎(jiǎng)懲方案》進(jìn)行梳理修訂，使其真正起到激勵(lì)作用，督促按病種收付費(fèi)工作的落實(shí)執(zhí)行。

4.2對(duì)醫(yī)保部門的建議

4.2.1建議統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照居民醫(yī)保意外傷害政策重新測(cè)算涉及外傷的按病種支付標(biāo)準(zhǔn)。

4.2.2在制定按病種收付費(fèi)費(fèi)用時(shí)將高值耗材費(fèi)用不計(jì)入總費(fèi)用內(nèi)，確定合理報(bào)銷區(qū)間，例如全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)所需耗材設(shè)定固定數(shù)值，患者可按自已的實(shí)際需求選用耗材。

4.2.3建議經(jīng)充分調(diào)研后，對(duì)確實(shí)不適宜開展按病種收付費(fèi)的病種考慮暫不推行。

4.2.4根據(jù)國家政策要求適時(shí)調(diào)整按病種收付費(fèi)總額費(fèi)用。對(duì)于價(jià)格確實(shí)較低、難以推行的部分病種，予以適當(dāng)調(diào)整。按病種收付費(fèi)工作的實(shí)施旨在促進(jìn)醫(yī)院控制成本，價(jià)格制定上仍需給醫(yī)院留一個(gè)合理的空間。定價(jià)工作要綜合考慮臨床醫(yī)師、患者需求、醫(yī)院成本、部分藥品和耗材價(jià)格上漲等因素，一個(gè)能夠合理補(bǔ)償醫(yī)療成本，能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的價(jià)格是推行按病種收付費(fèi)方式的基礎(chǔ)。

4.2.5落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，當(dāng)前病種收費(fèi)定價(jià)仍然依托在項(xiàng)目收費(fèi)基礎(chǔ)之上，因此建議及時(shí)調(diào)整偏低的醫(yī)務(wù)性收費(fèi)價(jià)格。按照醫(yī)改要求，臨沂市率先執(zhí)行藥品、耗材零差價(jià)，兩次價(jià)格調(diào)整僅是部分收費(fèi)項(xiàng)目的價(jià)格補(bǔ)償性調(diào)整，從我院的數(shù)據(jù)來看，補(bǔ)償率僅達(dá)到69.44%，建議對(duì)醫(yī)療服務(wù)類的項(xiàng)目進(jìn)行成本測(cè)算，進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。兩次調(diào)整均未涉及除手術(shù)費(fèi)外的治療項(xiàng)目，致使治療費(fèi)用偏低。

4.2.6建議建立工作聯(lián)動(dòng)機(jī)制。醫(yī)保款部門持續(xù)關(guān)注、及時(shí)解決按病種收付費(fèi)工作過程中的問題。高度關(guān)注當(dāng)前部分藥品價(jià)格過快上漲等情況。

按病種收付費(fèi)方式在收費(fèi)價(jià)格體系改革和付費(fèi)方式改革中占據(jù)重要一席，是貫徹落實(shí)新醫(yī)改精神、大力推進(jìn)公立醫(yī)院改革、解決群眾看病難看病貴的一項(xiàng)重要舉措，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥部門聯(lián)動(dòng)，在不斷總結(jié)前期工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，讓此項(xiàng)改革更加普及，切實(shí)發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整中的積極作用，為推進(jìn)醫(yī)改和醫(yī)保支付方式改革作出積極貢獻(xiàn)。

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