全科醫(yī)學規(guī)范化培訓應診能力評價指標體系探索

王美榮 杜 娟 劉英杰 徐筱婧媛 陳小壘 葛彩英,

（1.首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院，北京 100069；2.朝陽區(qū)崔各莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京100053；3.豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科門診，北京 100078）

當前我國要求門診下沉到基層，實現(xiàn)社區(qū)首診，全科醫(yī)學規(guī)范化培訓（以下簡稱為“規(guī)培”）作為今后高素質全科醫(yī)生培訓的主要途徑，在基層實踐培訓階段中全科醫(yī)療應診能力的培訓對規(guī)培人員尤其重要。但目前我國尚缺乏針對規(guī)培人員應診能力的評價工具，不能全面、客觀地衡量培訓效果[1-10]?；诖耍菊n題組自行開發(fā)了規(guī)培學員應診能力評價指標體系[11]。首先通過文獻檢索等方式參考國際上常用的規(guī)培學員應診能力評價指標體系，初步確定了指標體系的基本結構，然后采用德爾菲法和層次分析法確定了包括8項一級指標、32項二級指標的規(guī)培學員全科醫(yī)療應診能力評價指標體系及其權重[12]。

本研究在量表前期開發(fā)工作的基礎上，于2017年11月使用試行版量表對 31名第三年的規(guī)培學員進行調查。量表總體的克朗巴赫系數(shù)（Cronbach's a）為 0.717,各維度的Cronbach's a分別為 0.756、 0.664 、 0.667、0.647。本次研究旨在評價該量表在實際操作中的可行性，檢驗量表的效度，最后完成量表的開發(fā)，為評價我國規(guī)培學員全科醫(yī)療應診能力提供有效的量化工具。

1 研究工具與方法

1.1 量表內容

本量表為自行開發(fā)的規(guī)培學員應診能力評價指標體系，共包含 8項一級指標和32項二級指標。這8個一級指標是人際關系與交流技能、病史采集與分析、體格檢查與基本操作技能、診斷策略、解釋與處理病人的問題、個體健康教育、門診病歷書寫和職業(yè)態(tài)度。該指標體系采用通過層次分析法得到的各條目權重進行評分，滿分為100分。

1.2 調查對象與方法

調查對象為第三年的規(guī)培學員，共計調查31名。評估者2位，均為受過香港教師列斯特評估量表[13](Leicester assessment package，LAP)應用培訓的經(jīng)驗豐富的臨床師資。每位規(guī)培學員分別對6個標準化病例進行問診，6位標準化病人分別由3位全科研究生扮演?？己饲霸敿氈贫ㄈ漆t(yī)學規(guī)范化培訓學員全科醫(yī)療應診能力評價指標體系的評分標準,建立評分表。對評分者進行評分標準的培訓，對標準化病人在接診中的病例模擬要點進行培訓。規(guī)培學員在接診前均取得其知情同意，考慮到學員緊張或刻意表現(xiàn)等因素對評分結果可能造成的影響，采取兩位評分者同時觀察學員診療錄像的方式進行評分。

1.3 統(tǒng)計學方法

經(jīng)過對問卷內容完整性的初步審核后，采用EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)雙人雙錄入，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，使用區(qū)分度分析法測評條目的區(qū)分程度[14]；使用主成分法因子分析評價結構效度。

2 研究結果

2.1 一般情況

本組研究共發(fā)放和收回評分表372份，有效回收問卷372份，有效回收率為100%。調查對象為第三年的規(guī)培學員，均輪轉過內科、康復科、感染科、兒科、眼科、婦科、耳鼻喉科等科室,且在社區(qū)輪轉超過兩周以上。其中男性學員占16.1%，女性學員占83.9%；男女比例為5 : 26，平均年齡為(27.57±1.60)歲。

2.2 評分者間差異分析

通過對兩位評分者評判的372份評分表的總得分采用非參數(shù)檢驗，評價兩位評分者間差異。經(jīng)檢驗得到P＝0.394（P＞0.05），說明兩評分者間差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 總得分非參數(shù)檢驗結果

2.3 區(qū)分度分析法

高分組與低分組差距越大，區(qū)分度指數(shù)就越明顯，一般情況下，兼顧兩者的最佳百分數(shù)是27%。將量表總得分由低到高排序，分別將前、后27%分位數(shù)對應的得分值作為劃分高分組的下限值和低分組的上限值，比較高分組（132例）和低分組（142例）在每個條目上得分的得分情況。其中條目8、10、11、24、27、29、30、31和32共9個條目的兩組得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可考慮刪除（表2）。因第32個條目中，每個成分變量的方差均為0，所以考慮刪除。

表2 條目高分組和低分組的比較

2.4 結構效度評價

經(jīng)區(qū)分度分析法刪除31和32兩個條目，對剩余的30個樣本數(shù)據(jù)進行KMO和Bartlett的球形度檢驗，結果本量表的KMO值為0.766＞0.7，Bartlett球形檢驗的卡方值3 416.446，P＜0.001，說明相關矩陣適合做因子分析。

綜合考慮累積貢獻率、碎石圖、共同度等，提取公因子個數(shù)。共刪除13個條目。其中條目5、18、22和29均單獨形成一個獨立的公因子；第二公因子中條目15、16、17、19和20內部一致性較差；第四公因子中條目21和條目9呈負相關；第五公因子中條目25與條目26和28呈負相關。最終提取公因子4個，累積方差貢獻率為57.47%（表3）。再做因子的碎石圖可得，第5個成分之后圖形變得平坦，特征值平緩下降。應診能力評價指標正交旋轉后的因素載荷（表4）。

表3 全科醫(yī)學規(guī)范化培訓學員全科醫(yī)療應診能力評價指標的總方差

根據(jù)各公因子的變量對四個公因子分別命名為：“病史采集因子”“溝通交流因子”“體格檢查因子”和“門診病歷書寫因子”。

2.5 小組討論

課題小組就這套指標能否反映規(guī)培學員應診能力，是否還需調整指標等問題進行多次討論。在查閱相關政策、文獻的基礎上，一致認為應該把“門診病歷書寫因子”修改為“診斷與處理因子”，且“提升病人自我管理能力”屬于醫(yī)生患教內容，不適合包括在“病史采集因子”中，應調整到“診斷與處理因子”中。

表4 應診能力評價指標正交旋轉后因素負荷矩陣（整理后）

最終確定了由4項一級指標、17項二級指標組成的規(guī)培學員全科醫(yī)療應診能力評價指標體系。一級指標“病史采集”下的二級指標包括開放式提問、具有同理心、詢問就診原因、從生物－心理－社會3個層面收集病人的背景資料、重述重要信息并得到病人確認、注意場所隱蔽性及患者是否舒適、注明接診時間；“溝通交流”包括專心傾聽、敏銳的觀察力、體格檢查前的充分告知；“體格檢查”包括體格檢查系統(tǒng)、全面、體格檢查手法熟練及規(guī)范、熟悉常用醫(yī)療儀器的操作、對病人需求做出恰當?shù)姆磻?；“診斷與處理”包括主要癥狀與體征、診斷與處理措施、提升病人自我管理能力。

3 討 論

本研究使用標準化病人評價規(guī)培學員全科醫(yī)療應診能力，向學員提供統(tǒng)一的病例，克服了患者不能多次利用的缺點，且評分者通過標準化評分，能更客觀公正地對規(guī)培學員應診能力作出準確評估。

結構效度被認為是最強有力的效度評價[15]，本量表經(jīng)過探索性因子分析的結構探索，刪除部分條目后，重新構建量表的效度，顯示出良好的結構效度。刪除13個條目后因子分析結果變好,共提取4個公因子。四個公因子與原指標體系的結構不同，分析其可能原因為在制定指標體系過程中，維度之間所涵蓋的內容相聯(lián)系，所以在因子分析時，可能由于所包含的概念類似，而使部分內容融合為一個因子。

1993年英國全科醫(yī)學畢業(yè)后培訓聯(lián)合委員會（the Joint Committee on Postgraduate Training for General Practice）[16]提出：需要一個客觀的評估過程，以確保所有踏入全科領域的醫(yī)生具有最基本的能力。委員會把“評估臨床和應診技能”作為四個提出的評估要素之一，并鼓勵各地區(qū)開發(fā)自己的評估工具。1994年Fraser[13]提出LAP，并對其有效性、可靠性及內部結構權重等進行了充分論證。LAP由7個部分、39個條目組成，其中最重要的是接診和病史采集、患者管理和解決問題3個部分，逐步成為全科醫(yī)生培訓的應診過程中或培訓結束后評價其應診能力的有效工具。2015年首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院將LAP引入大陸地區(qū)，在香港老師的指導下,探索了在內地使用LAP評估量表對全科醫(yī)生應診能力進行評估和培訓[17]，初步應用的結果是提高了全科醫(yī)生門診應診能力，尤其是溝通能力和全科思維能力得到明顯的提高，但在使用過程中，也發(fā)現(xiàn)一些不太適應中國文化之處。因此，本研究在借鑒LAP評估量表的基礎上，根據(jù)我國國情構建了適合我國文化特點的全科醫(yī)學規(guī)范化培訓學員全科醫(yī)療應診能力評價指標體系，該指標體系對全科醫(yī)學教學效果評價具有較強的實用意義，同時對指標體系建設的研究具有一定的參考意義。

本指標體系經(jīng)過探索性因子分析的結構探索，刪除部分條目后，最終確定了4項一級指標、17項二級指標組成的規(guī)培學員全科醫(yī)療應診能力評價指標體系。根據(jù)各公因子的變量對4個公因子分別命名為：“病史采集因子”“溝通交流因子”“體格檢查因子”和“診斷與處理因子”，且這17個核心應診能力評價條目在LAP評價條目中均有體現(xiàn)。

由于師資限制，及學員自身實踐的機會欠缺等原因，導致學員臨床診療知識并未系統(tǒng)強化，導致培訓效果多表現(xiàn)為診療思維的加強，而綜合診療能力提升不 明顯[18]。本研究小組成員經(jīng)過反復觀看錄像及跟評分專家溝通，發(fā)現(xiàn)大部分規(guī)培學生可能迫于時間壓力邊問診邊匆忙記錄患者患病及相關信息，而忽略了跟病人“評估患者存在的危險因素并給予告知”“解釋病情與患者對問題達成共識”“注意檢查、治療的合理性和經(jīng)濟性”“安排必要的隨訪、轉介與轉診”和“病人教育及必要的陪同者教育”等重要環(huán)節(jié)。

“分析病人病情輕重緩急”“初步診斷及依據(jù)”“鑒別診斷及依據(jù)”和“確定存在的健康問題及其程度”4個指標與所屬維度界定困難、分歧較大，故予以刪除。

因目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心已實現(xiàn)電子健康檔案信息化管理[19]，所以“門診病歷書寫”維度下 “重要輔助檢查結果”指標在考核規(guī)培學員病歷書寫能力時，不適合包括在其中，可考慮刪除。

“與患者和/或照顧者建立與保持專業(yè)而友好的關系”“關心病人，尊重病人感受及隱私”“服務態(tài)度好，心態(tài)平和，善于自控”和“衣著整潔，言行得體”五個指標內容設置雖然基本，但運用在對規(guī)培學員結果考核工作中效果不佳。因在規(guī)培學員在得知自己被考核時均會注意自己言行舉止等，因此這些指標可以作為考核項目，但不宜列入該指標體系。

通過日常門診中為患者提供個性化的健康教育,使其了解疾病的預防知識，采取有利于健康的飲食習慣和生活方式，提高患者的生活質量?！霸\斷與處理”維度中“提升病人自我管理能力”這一指標的設定有助于深化全科醫(yī)生慢病管理及健康宣教的能力[20]。

本研究通過評分表的形式從同行角度對規(guī)培學員全科醫(yī)療應診能力進行評價，試圖探索出較為科學、合理、便捷的方式進行評價。然而，由于時間、被調查者時間安排等方面的限制，樣本量、評分者評分方式較為有限，使得調查結果存在一定局限。因此，應以此為出發(fā)點，進行更深入的研究，以尋求更科學、合理的評價方法。