補(bǔ)腎活血湯對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者宮腔沖洗液中HOXA10 表達(dá)水平的影響

劉凱麗 湯偉偉 萬(wàn)貴平

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210028

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是臨床工作中非常常見(jiàn)的一種婦科良性疾病，痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等臨床表現(xiàn)為大多數(shù)患者就診原因。在育齡期女性中發(fā)病率占6%～10%，其中約50%的EMs患者合并不孕[1-2]?！白訉m內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕”的概念，為國(guó)外學(xué)者Buyalos 等人于2000 年首次提出，并闡明EMs 引發(fā)不孕的原因是通過(guò)影響妊娠的多個(gè)環(huán)節(jié)引起[3]。EMs 不孕患者在行體外受精-胚胎移植時(shí)存在移植率高但胚胎種植率和臨床妊娠成功率低的特點(diǎn)，提示EMs 相關(guān)性不孕患者的在位內(nèi)膜存在很多對(duì)胚胎著床相關(guān)的不利因素[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜容受性不良是EMs 導(dǎo)致不孕的重要原因之一[6]，且有研究表明HOXA10 基因在EMs 患者、苗勒管發(fā)育異常及不孕癥等疾病中均存在異常表達(dá)[7]。補(bǔ)腎活血湯是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)楊桂云教授在數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上所擬經(jīng)驗(yàn)方，多方面臨床驗(yàn)證及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)該方在早期胚胎發(fā)育、改善EMs 患者腹腔內(nèi)環(huán)境、改善卵巢功能等方面均有促進(jìn)作用，并可顯著改善EMs 相關(guān)性不孕患者子宮內(nèi)膜容受性[8-9,11]。對(duì)腎虛血瘀型EMs 相關(guān)性不孕患者具有補(bǔ)腎活血，調(diào)經(jīng)助孕的功效，但具體作用機(jī)制尚不明確。本研究通過(guò)觀察補(bǔ)腎活血湯對(duì)EMs 相關(guān)性不孕癥患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度及宮腔沖洗液中HOXA10 表達(dá)水平的影響，探討補(bǔ)腎活血湯對(duì)子宮內(nèi)膜容受性改善的可能的調(diào)節(jié)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年12 月～2018 年6 月，就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，通過(guò)宮腹腔鏡結(jié)合排除子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)異常等情況，確診為腎虛血瘀證型EMs 相關(guān)性不孕的20 例患者作為研究對(duì)象，平均年齡（28.85±2.23）歲。

1.2 治療方法

患者術(shù)后給予補(bǔ)腎活血湯口服連續(xù)3 個(gè)月經(jīng)周期。補(bǔ)腎活血湯藥物組成：當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，川芎6 g，白芍15 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g，山藥15 g，柴胡6 g。水煎劑，1 劑/d，分早晚2 次服用。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流參數(shù) 于著床窗口期（即排卵后第6～8 天或月經(jīng)周期第20～24 天）通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲測(cè)定患者子宮內(nèi)膜厚度；測(cè)定子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)（RI）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）[10]。

1.3.2 宮腔沖洗液中HOXA10 表達(dá) 收集患者口服補(bǔ)腎活血湯治療前和治療3 個(gè)月經(jīng)期后著床窗口期的宮腔沖洗液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定HOXA10 表達(dá)水平。方法：①將患者外陰按常規(guī)方法清潔并消毒；②用生理鹽水將患者陰道沖洗3 遍，然后用紗布吸干陰道內(nèi)殘余液體；③從宮頸口將三腔管插入宮腔，緩慢注入生理鹽水5 mL，靜待30 s 后收集宮腔內(nèi)沖洗液，重復(fù)操作3 次[11]；④將收集的沖洗液于4000 r/min 離心15 min，上清液于-20℃保存。ELISA 法測(cè)定標(biāo)本中HOXA10 的表達(dá)水平，試劑盒由南京森貝伽生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較

經(jīng)補(bǔ)腎活血湯治療后，子宮內(nèi)膜厚度較治療前顯著增加，RI、PI 均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較（）

表1 治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05。RI：阻力指數(shù)；PI：搏動(dòng)指數(shù)

2.2 宮腔沖洗液中HOXA10 表達(dá)情況

治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，宮腔沖洗液中HOXA10水平為（156.83±17.03）pg/mL，高于治療前的（129.58±14.49）pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

EMs 導(dǎo)致的相關(guān)性不孕，是長(zhǎng)期困擾育齡期女性身心健康的常見(jiàn)婦科疾病之一，也是近年來(lái)婦科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。相關(guān)研究[1-2]顯示，EMs 患者中約50%合并不孕。由此可見(jiàn)，EMs 對(duì)生育功能影響顯著，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。隨著醫(yī)學(xué)與科技的進(jìn)步及廣大學(xué)者的深入研究，使得對(duì)EMs 導(dǎo)致的不孕癥有了更完善、更深入的認(rèn)識(shí)，目前所知的機(jī)制主要包括子宮內(nèi)膜容受性改變、盆腹腔解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境改變、免疫因素、內(nèi)分泌因素、表觀遺傳學(xué)改變等諸多方面。與此同時(shí)，針對(duì)該病的相關(guān)治療方法更是多樣。迄今為止臨床中最常用的治療方法有外科手術(shù)治療、藥物治療、輔助生殖技術(shù)、子宮內(nèi)膜微刺激、手術(shù)結(jié)合中藥或西藥治療及期待療法等。西醫(yī)在治療EMs 相關(guān)性不孕方面效果確切，但同時(shí)也存在諸多問(wèn)題，例如激素治療副作用較大，且具有藥物依賴性，手術(shù)治療屬于有創(chuàng)性操作，患者較難接受。中醫(yī)藥對(duì)該病在治療方面更具特色，在近幾年的不斷探索和臨床與基礎(chǔ)研究中取得不小成就。中醫(yī)藥常用的治療方法有補(bǔ)腎活血周期療法、活血理氣，調(diào)經(jīng)止痛法、滋腎涼血調(diào)周法、中藥灌腸法、中藥外敷法、艾灸、針灸等。大量文獻(xiàn)報(bào)道[12-14]指出，補(bǔ)腎類(lèi)中藥在臨床中治療由EMs 所致不孕效果顯著，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)其可改善患者盆腔微環(huán)境、卵巢功能、子宮內(nèi)膜的血流狀況，提高子宮內(nèi)膜容受性，從各個(gè)方面提高了EMs 不孕患者的整體妊娠率。中醫(yī)方面，提倡整體觀和辨證論治的核心理念，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，治病應(yīng)從患者全身著手考慮，而不是局限于疾病本身，通過(guò)探求疾病病因、病性及病位，綜合以上幾點(diǎn)分析病機(jī)，結(jié)合人體五臟六腑、氣血津液等的變化情況，得出證型，然后以辨證論治的原則，將人體調(diào)整到一個(gè)平衡的狀態(tài)，且中藥相比西藥無(wú)明顯的毒副作用及藥物依賴性。因此，對(duì)于EMs 不孕患者來(lái)說(shuō)，中藥復(fù)方不失為一種更好的選擇。

該病根據(jù)其患者所訴的種種臨床表現(xiàn)，歸于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)病”“無(wú)嗣”等范疇?！澳I虛血瘀”被認(rèn)為是該病的發(fā)病機(jī)制，其中腎虛為病之根本，血瘀為其之標(biāo)。楊桂云教授[15]認(rèn)為，只有當(dāng)腎氣旺盛，精血充沛，任通沖盛，女子月經(jīng)才能正常來(lái)潮，才能形成正常的排卵。因此，成孕的基礎(chǔ)是腎氣盛、腎精足，這成就了補(bǔ)腎活血湯以菟絲子、肉蓯蓉為君藥，補(bǔ)腎養(yǎng)精為大法的基礎(chǔ)。現(xiàn)代藥物研究也證實(shí)，補(bǔ)腎類(lèi)中藥可通過(guò)影響下丘腦激素的釋放、提高垂體的反應(yīng)性，調(diào)節(jié)卵巢功能，從而調(diào)節(jié)人體激素水平?！秼D科要旨·種子》又曰：“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”，因此，楊桂云教授將當(dāng)歸、川芎、白芍、生地等養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)類(lèi)中藥為臣藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，活血類(lèi)中藥具有改善微循環(huán)、增加卵巢血流量、增強(qiáng)黃體功能的作用，再佐以柴胡、山藥疏肝健脾為使藥，八藥合用建立起正常的月經(jīng)周期，為受孕創(chuàng)造條件。EMs 發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其致不孕機(jī)制更需要進(jìn)一步深入研究。大量文獻(xiàn)報(bào)道[16-20]，子宮內(nèi)膜容受性下降可能是導(dǎo)致EMs 患者發(fā)生不孕的主要病因。前期研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯可提高EMs 相關(guān)性不孕患者A 型子宮內(nèi)膜比例，調(diào)節(jié)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)值，增加子宮內(nèi)膜中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及宮腔沖洗液中白介素-6（IL-6）與白血病抑制因子（LIF）的表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜的容受性[21-22]。但中醫(yī)注重整體思維，側(cè)重整體觀，并非像西醫(yī)靶向治療，故補(bǔ)腎活血湯改善EMs 患者內(nèi)膜容受性的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步深層次研究。

HOXA10 基因主要表達(dá)于人體子宮內(nèi)膜腺上皮、間質(zhì)細(xì)胞中的一種同源框轉(zhuǎn)錄調(diào)控基因，其在決定細(xì)胞的定向分化與增殖，調(diào)控胚胎發(fā)育，胚胎成功著床中扮演重要角色[7,23]。有研究[24-26]發(fā)現(xiàn)，該基因在子宮內(nèi)膜形態(tài)的維持、胞飲突的形成、胚胎著床等方面具有重要作用，是眾所周知的衡量子宮內(nèi)膜容受性的重要標(biāo)志之一。周偉等[27]研究發(fā)現(xiàn)，EMs 大鼠在位內(nèi)膜中HOXA10 基因表達(dá)明顯低于對(duì)照組。另有研究[28]發(fā)現(xiàn)，EMs 患者子宮內(nèi)膜中HOXA10 基因的表達(dá)比正常女性低，且很多因受精卵著床失敗的EMs 不孕患者，其子宮內(nèi)膜均存在HOXA10 基因的異常表達(dá)。因此，眾多學(xué)者認(rèn)為，EMs 患者的子宮內(nèi)膜存在HOXA10基因的表達(dá)缺陷，可能是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降從而引發(fā)不孕的重要原因[29]。

目前，臨床有很多方式來(lái)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性，但尚缺乏有效且簡(jiǎn)單易行的方法，超聲和子宮內(nèi)膜活檢應(yīng)用較多，但超聲操作準(zhǔn)確性較低，子宮內(nèi)膜活檢屬于有創(chuàng)性操作，患者不易接受。而本研究采用的宮腔沖洗液來(lái)檢測(cè)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子的方法解決了該問(wèn)題，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率較以往超聲檢測(cè)高，且比子宮內(nèi)膜活檢方法簡(jiǎn)單易行，屬于微創(chuàng)操作，患者更易接受。

本研究結(jié)果顯示，EMs 相關(guān)性不孕患者服用補(bǔ)腎活血湯治療后，著床窗口期子宮內(nèi)膜厚度及宮腔沖洗液中HOXA10 的表達(dá)水平均有增加，子宮動(dòng)脈血流參數(shù)均降低，證實(shí)補(bǔ)腎活血湯在提高子宮內(nèi)膜容受性方面具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)也更加深入評(píng)價(jià)了補(bǔ)腎活血湯改善EMs 相關(guān)性不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制，本研究使用的宮腔沖洗液檢測(cè)HOXA10基因，較既往的子宮內(nèi)膜活檢更加簡(jiǎn)便可行，且創(chuàng)傷小，值得推廣應(yīng)用。