陰道超聲在診斷藥物流產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留物的診斷價值

高麗華，黃桂香

江蘇省金湖縣中醫(yī)院功能科，江蘇金湖 211600

藥物方法流產(chǎn)痛苦輕微，患者接受度較高，是早孕終止的重要方法，在臨床有廣泛應(yīng)用[1]。 藥物流產(chǎn)以米非司酮聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用較多，但受到環(huán)境、遺傳、體質(zhì)多種原因的影響，一些患者對藥物的敏感度較低，接受藥物方式流產(chǎn)后可能殘留蛻膜及絨毛組織， 使得子宮出現(xiàn)不良收縮，導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血甚至感染，嚴(yán)重影響患者正常生活以及工作[2]。 所以，對于接受藥物流產(chǎn)的患者，必須準(zhǔn)確檢查診斷是否存在宮腔殘留物， 并準(zhǔn)確判斷殘留物的位置、大小，保證宮腔殘留物能夠得到及時處理，確保流產(chǎn)有更高的成功率[3]。 超聲檢查不會形成創(chuàng)傷，患者沒有痛苦，且檢查具有較高的分辨率，不會受其他因素的影響，可以確定殘留組織存在的范圍，對于子宮腔殘留物的診斷價值突出[4]。 該研究以該院2016 年1 月—2018 年10月60 例藥物流產(chǎn)住院患者為對象，具體分析陰道超聲在宮腔內(nèi)殘留物診斷中的價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以60 例藥物流產(chǎn)住院患者為對象，年齡18～48 歲，年齡平均（30.26±10.80）歲。 患者藥物流產(chǎn)后反復(fù)出血時間在14～40 d 之間，平均時間（26.35±10.08）d。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠早期階段；②藥物流產(chǎn)后有陰道出血；③年齡不低于18 歲；④通過藥物方法進(jìn)行早孕終止；⑤有清宮術(shù)后病理結(jié)果；⑥簽署知情同意書，獲得倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡低于18 歲；②未簽署知情同意書；③非藥物方式流產(chǎn)；④未獲得病理結(jié)果。

1.2 方法

選擇GE Voluson E8 或者LOGIQ S8 彩色多普勒超聲作為診斷儀器，選擇陰道探頭，頻率控制在6.0～7.5 MHz，檢查前指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水， 適當(dāng)充盈膀胱后先通過二維超聲觀察子宮大小、子宮內(nèi)膜、宮腔，判斷有沒有異?；芈暠憩F(xiàn)，如果宮腔中存在殘留物，則對殘留物的大小、形態(tài)、范圍、回聲進(jìn)行觀察。 接著指導(dǎo)患者將膀胱排空，保持膀胱截石位，探頭套好無菌避孕套，并涂抹耦合劑，慢速進(jìn)入陰道后穹窿部位，實施彩色多普勒陰道超聲檢查，多切面掃查子宮的形態(tài)、大小以及回聲，如果宮腔有異?；芈?，則密切檢查回聲的范圍、大小、形態(tài)、和子宮壁的關(guān)系。 另外實施彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI) 檢查，對宮壁組織彩色血流分布、殘留物內(nèi)部、基底部情況進(jìn)行觀察，通過脈沖多普勒超聲得到組織內(nèi)部血流頻譜，測定并對動脈阻力指數(shù)（Resistance index，RI）進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2 結(jié)果

2.1 陰道超聲與病理結(jié)果對照

以清宮術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)， 顯示陰道超聲對宮腔內(nèi)殘留物診斷的準(zhǔn)確度為91.67%， 敏感度為97.62%，特異度為77.78%，見表1。

表1 陰道超聲與病理結(jié)果對照（例）

2.2 陰道超聲聲像圖表現(xiàn)

該組60 例患者經(jīng)陰道超聲檢出子宮不同程度增大的有45 例，其中有10 例患者子宮內(nèi)部回聲雜亂，35 例患者子宮腔中有異常回聲，直徑最小6 mm，最大35 mm，表現(xiàn)為團(tuán)塊狀、片狀、點狀，沒有規(guī)則的邊界，且邊界不清晰。

2.3 宮內(nèi)殘留物陰道超聲特點及血流信號

42 例確診有宮腔殘留物的患者中有30 例為混合性回聲、強(qiáng)回聲，CDFI 檢查發(fā)現(xiàn)血流信號為星點狀、短條狀，子宮肌壁臨近部位血流豐富的患者有27 例， 其中有1 例主要是高阻動脈血流，RI 最小為0.67， 最大為0.73；21 例主要是低阻動脈血流，RI 最小為0.41，最大為0.56；另外5例主要是靜脈血流。 術(shù)后刮宮術(shù)病理結(jié)果顯示，1 例沒有血流表現(xiàn)，為血凝塊，24 例為蛻膜和絨毛組織，1 例出現(xiàn)大量炎性細(xì)胞。 11 例患者接近無回聲，CDFI 檢查發(fā)現(xiàn)局灶性血流信號，血流呈現(xiàn)點狀、條狀，其中7 例主要是低阻動脈血流，RI 最小為0.41，最大為0.56；2 例主要是靜脈血流。病理證實1 例出現(xiàn)大量炎性細(xì)胞，10 例為蛻膜絨毛組織。 見表2。

表2 陰道超聲與病理結(jié)果的血流信號分析（例）

3 討論

臨床早孕終止中， 藥物流產(chǎn)是應(yīng)用非常廣泛的一種方法，藥物流產(chǎn)實際是自然流產(chǎn)的模擬，先將孕酮受體阻斷，加快滋養(yǎng)層細(xì)胞、蛻膜壞死，最終達(dá)到胚胎發(fā)育終止的目的[5]。 藥物流產(chǎn)有效性好，安全性高，不過不同患者對流產(chǎn)藥物有著不同的敏感度， 一些患者接受藥物流產(chǎn)后可能殘留蛻膜組織、出現(xiàn)絨毛缺損，進(jìn)而容易引起子宮收縮不良，甚至導(dǎo)致子宮感染，因此陰道會有間接性或者持續(xù)性的出血表現(xiàn)，持續(xù)時間多超過2 周，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[6]。 對于藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者，臨床主要的處理方法是清除宮內(nèi)殘留組織， 但前提是準(zhǔn)確判斷宮腔內(nèi)是否有殘留物， 并且要準(zhǔn)確判斷殘留物的具體大小、范圍、形態(tài)等特點，醫(yī)生不能夠盲目實施刮宮處理，以免對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[7]。

一般宮腔殘留物對子宮大小存在影響， 宮腔殘留物越多，子宮越大[8]。 如果宮腔僅有輕微殘留，則子宮大小可能無變化，子宮壁實質(zhì)回聲無異常；可以觀察到殘留物附著部位實質(zhì)回聲光點有增粗表現(xiàn)，為不均勻分布，和肌層的界限不明顯[9]。 如果宮腔中有較多殘留物，則子宮會有程度不一增大，宮腔中能夠觀察到不均勻低回聲團(tuán)，或者為不規(guī)則高回聲，內(nèi)部為強(qiáng)回聲，以斑片狀、點狀為主，一些至宮頸內(nèi)口，和正常肌層分界不清晰[10]。 如果患者同時出現(xiàn)宮腔積血， 宮腔閉合線多為分離狀， 宮腔內(nèi)沒有回聲，或者僅有低弱回聲，和子宮壁有清晰分界限。 如果殘留物少，宮腔內(nèi)膜沒有完整回聲，回聲不均勻；如果宮腔中存在大量殘留物，能夠發(fā)現(xiàn)肌層和內(nèi)膜有局灶回聲，不均勻，以條塊狀、團(tuán)塊狀、扁平狀為主[11]。 如果患者同時存在宮腔積液， 則殘留物與對側(cè)子宮壁能夠觀察到分離液性無回聲區(qū)，多可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則點狀回聲、偏強(qiáng)回聲。

絨毛組織一定程度上會侵蝕子宮肌層血管， 等到絨毛著床，局部肌層能夠觀察到局灶性豐富血流信號[12]。 該組病理證實流產(chǎn)不全的具體表現(xiàn)包括蛻膜組織及絨毛、血凝塊、大量炎性細(xì)胞。 早孕階段子宮螺旋動脈有生理學(xué)上的變化，滋養(yǎng)細(xì)胞替代管壁肌層細(xì)胞，使得血管阻力明顯下降，轉(zhuǎn)變?yōu)樽甜B(yǎng)動脈血流[13]。 提示如果RI 超過0.5，則應(yīng)該考慮是否存在宮腔內(nèi)殘留。 該研究陰道超聲對宮腔內(nèi)殘留物診斷的準(zhǔn)確度為91.67%， 敏感度為97.62%，特異度為77.78%，與姜智明等[14]研究具有一致性，其研究顯示經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷結(jié)果診斷準(zhǔn)確率為94.1%，誤診率為5.9%， 證實陰道超聲對于宮腔殘留物診斷的良好價值。

綜上所述， 陰道超聲用于診斷藥物流產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留物的準(zhǔn)確率較高，且有較為滿意的靈敏度、特異度，能夠清晰觀察殘留物特點，指導(dǎo)臨床進(jìn)行有效處理，有良好應(yīng)用價值。