小兒急性淋巴細胞白血病細胞形態(tài)特征與誘導(dǎo)化療反應(yīng)性的關(guān)系研究

朱君

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗科，江蘇南京 210000

急性淋巴細胞白血病指前體B、T 或成熟B 淋巴細胞克隆性異常增殖，是兒童常見腫瘤性疾病，發(fā)病與遺傳、環(huán)境、感染、免疫缺陷等多種因素有關(guān)[1]。 化療是臨床治療該病主要方法， 其中誘導(dǎo)化療指從化療開始至腫瘤完全緩解，以后還需要一段時間的維持緩解以鞏固治療[2]。 對于誘導(dǎo)化療階段， 有學(xué)者提出采用強烈抗白血病藥物以提高療效，但存在并發(fā)癥發(fā)生率高的問題，因此，如何掌握急性淋巴細胞白血病治療強度， 在保證療效的同時減少并發(fā)癥，成為研究的關(guān)鍵[3]。 近年研究發(fā)現(xiàn)，急性淋巴細胞白血病細胞形態(tài)對誘導(dǎo)化療反應(yīng)存在影響， 繼而影響療效及預(yù)后[4]，文章現(xiàn)以2016 年4 月—2018 年1 月該院200 例急性淋巴細胞白血病患兒為例進行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院收治的200 例急性淋巴細胞白血病小兒為研究對象。 納入標準：經(jīng)細胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等綜合檢查確診急性淋巴細胞白血病， 符合WHO 標準及分型；初治病例，行誘導(dǎo)緩解化療；年齡6 個月～3 歲，性別不限；接受骨髓細胞染色檢查與化療隨診；患兒家屬知情同意；倫理委員會批準。 排除標準：合并其他惡性腫瘤、血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病，以及嚴重臟器疾病與功能障礙；骨穿禁忌證；臨床資料不全。 入選患兒中，男117 例，女83例；年齡6 個月～3 歲，平均（1.76±0.42）歲；標準危險性淋巴細胞白血病（SR-ALL）177 例，高度危險性淋巴細胞白血?。℉R-ALL）23 例。

1.2 方法

1.2.1 細胞形態(tài)檢查方法 全部患兒治療前均接受骨髓細胞染色檢查。 以患兒髂前上棘后上方最寬處為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，取合適型號的穿刺針垂直進針至骨髓腔，抽吸0.5 mL 骨髓液，常規(guī)送檢實驗室，制成骨髓涂片標本，經(jīng)組織化學(xué)染色后，鏡下檢查。 形態(tài)學(xué)分類和計數(shù)參照WHO 前體B 和T 腫瘤細胞標準。觀察細胞胞漿空泡、核仁、凋亡細胞情況，以及有無嗜天青顆粒、偽足等。 空泡計分參照美國兒童腫瘤協(xié)作組（CCSG）分期系統(tǒng)，鏡下計數(shù)原幼淋巴細胞100 個，觀察細胞胞漿，無空泡記0 分， 有空泡1～2 個記1 分，3～4 個記2 分，5 個及以上記3 分，取總積分錄入。 細胞內(nèi)核仁表現(xiàn)：細胞核染色質(zhì)濃聚，核仁不清，或細胞核染色細密、彌散，核仁清晰可見。 凋亡細胞：鏡下計數(shù)原幼淋巴細胞300 個，觀察可見細胞質(zhì)濃縮、染色質(zhì)凝集、膜包繞的核質(zhì)凋亡小體，即為凋亡細胞。

1.2.2 誘導(dǎo)緩解化療方法 明確診斷后，予以患兒VDLP 化療方案。 注射用硫酸長春新堿 （H20043326），1.5mg/m2靜滴，1 次/周， 用 藥4 次； 注 射 用 鹽 酸 柔 紅 霉 素（H20083726），30 mg/m2靜滴，1 次/周，SR-ALL 用藥2 次，HR-ALL 用藥3 次； 注射用門冬酰胺酶（H20023613）10 000U/m2靜滴， 隔天1 次，SR-ALL 用藥6 次，HR-ALL 用藥8 次；醋酸潑尼松片（H33021207），每日60 mg/m2，分3次口服，療程28 d，減停7 d。

1.2.3 研究方法 比較觀察治療30 d 時， 不同空泡計分、不同數(shù)量細胞內(nèi)核仁（參照75%未見核仁或不清與）、不同凋亡細胞計數(shù)患兒誘導(dǎo)緩解化療的臨床效果。 空泡計分以15 分為臨界，劃分＜15 分和≥15 分比較；細胞內(nèi)核仁數(shù)量參照急性淋巴細胞白血病亞型分型， 劃分＞75%核仁未見或不清晰和≥25%核仁明顯比較；凋亡細胞以百分比20%為臨界，劃分＜20%和≥20%比較。

1.3 腫瘤緩解標準

完全緩解：無貧血、出血、感染及腫瘤細胞浸潤表現(xiàn)；血小板100×109/L 以上，血紅蛋白90 g/L 以上，無幼稚細胞，白細胞計數(shù)正?；驕p低；紅細與巨核細胞系正常，原始細胞加幼稚細胞不超過5%[5]。 部分緩解：上述臨床、血象、骨髓象3 項中1～2 項未達到完全緩解標準，原始細胞加早幼細胞不超過20%。 未緩解：臨床、血象、骨髓象均未達標，原始細胞加早幼細胞超過20%。 該研究以腫瘤完全緩解為反應(yīng)性最高，未緩解為低反應(yīng)性。

1.4 統(tǒng)計方法

以SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 空泡與化療誘導(dǎo)反應(yīng)性

空泡計分＜15 分與空泡計分≥15 分的患兒腫瘤完全緩解率、部分緩解率與未緩解率均有統(tǒng)計學(xué)差異，后者化療反應(yīng)性更高，見表1。

表1 不同空泡計分患兒療效比較[n(%)]

2.2 核仁與化療誘導(dǎo)反應(yīng)性

≥25%核仁明顯患兒腫瘤完全緩解率高， 未緩解率低，與＞75%核仁未見或不清晰比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），≥25%核仁明顯患兒化療反應(yīng)性更高，見表2。

表2 不同數(shù)量核仁患兒療效比較[n(%)]

2.3 凋亡細胞與誘導(dǎo)化療反應(yīng)性

凋亡細胞數(shù)＜20%患兒腫瘤完全緩解率高于凋亡細胞≥20%患兒， 部分緩解與未緩解率低于凋亡細胞數(shù)≥20%患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），前者化療反應(yīng)性更高，見表3。

表3 不同凋亡細胞數(shù)患兒療效比較[n(%)]

3 討論

近年，隨著新型抗白血病藥物的研發(fā)與使用，以及化療方案的不斷創(chuàng)新與改進， 小兒淋巴細胞白血病的預(yù)后得到明顯改善， 但不同患兒對化療藥物及方案的反應(yīng)性存在差異[6]，明確影響因素，遵循個體化原則治療，對改善小兒預(yù)后具有重要意義。

近年研究發(fā)現(xiàn)，小兒急性淋巴細胞白血病細胞形態(tài)特征對誘導(dǎo)化療反應(yīng)存在影響， 與小兒預(yù)后存在相關(guān)性[7]。其中，空泡變性指胞核內(nèi)出現(xiàn)大小不一的空泡，引起原幼淋巴細胞蜂窩狀或網(wǎng)狀改變，既往被認為是L3 型白血病特征，但近年研究發(fā)現(xiàn)，其計分與急性淋巴細胞白血病臨床危險度分型有關(guān)，計分不超過15 分者多為中、高危型淋巴細胞白血病，此類患兒病情相對急重，預(yù)后欠理想[8]。該研究中， 空泡計分＜15 分患兒誘導(dǎo)化療反應(yīng)性亦不及15 分及以上患兒理想，與上述文獻觀點有著內(nèi)在一致性。核仁是負責(zé)核糖體組裝與核糖核酸合成的重要細胞組成，在腫瘤細胞中深染，能夠反映細胞蛋白質(zhì)代謝與核糖核酸合成的活躍度[9]，有研究[10]指出同腫瘤完全緩解時間存在密切相關(guān)性，25%以上白血病細胞可見明顯核仁者，30 d 腫瘤完全緩解率達95%， 平均腫瘤完全緩解時間為23.5 d。該次臨床研究中，≥25%核仁明顯患兒腫瘤完全緩解率為92.20%，與上述報道結(jié)論相近。凋亡細胞指基因控制下自主有序死亡的細胞[11]，該研究發(fā)現(xiàn)，凋亡細胞數(shù)占比高的患兒誘導(dǎo)化療反應(yīng)性明顯要低， 誘導(dǎo)化療完全緩解時間明顯延長。 對于導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因，推測可能原因為，凋亡細胞參與了急性淋巴細胞白血病的啟動過程，誘導(dǎo)更易被侵襲的細胞群體癌變[12]，從而促進腫瘤進展，加重患兒病情，降低化療反應(yīng)性，具體有待進一步驗證。

綜上所述，不同空泡、核仁與凋亡細胞數(shù)的小兒急性淋巴細胞白血病誘導(dǎo)化療反應(yīng)存在差異， 觀察上述細胞形態(tài)特征能夠?qū)υ摬≈委熂邦A(yù)后評估提供一定指導(dǎo)，具備參考價值。