高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌病能效因子的影響因素

周寧波,張 瑜,楊文青,沈利聰

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院婦科,湖南 長(zhǎng)沙 410008)

子宮腺肌病是婦科常見病，近年來發(fā)病率逐年升高且患者呈年輕化趨勢(shì)[1]。探索微創(chuàng)、有效的治療方式對(duì)有保留子宮愿望的子宮腺肌病患者具有重要意義。已有研究[2-4]證實(shí)，利用高強(qiáng)度聚焦超聲能夠安全有效地治療子宮腺肌病。由于子宮腺肌病的病灶多呈彌漫性生長(zhǎng)且邊界不清，其消融效果也不盡相同。能效因子(energy efficiency factor， EEF)是消融單位體積病灶組織所需的超聲能量，數(shù)值越小表示治療過程中單位體積內(nèi)消耗的超聲能量越少、治療難度越低、消融效率越高，常用于量化高強(qiáng)度聚焦超聲治療病灶組織的量效關(guān)系。本研究分析不同臨床因素與高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮腺肌病過程中EEF的相關(guān)性，以期為篩選高強(qiáng)度聚焦超聲治療的患者并制定個(gè)體化治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月—2018年12月于我院接受高強(qiáng)度聚焦超聲治療的130例子宮腺肌病患者的資料，年齡24～51歲，平均(39.7±5.2)歲，病程2個(gè)月～21年，平均(5.43±4.70)年。高強(qiáng)度聚焦超聲治療前患者均有不同程度的痛經(jīng)和/或月經(jīng)量增多，血紅蛋白71～166 g/L，平均(120.75±6.77)g/L；綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲等影像學(xué)檢查診斷為子宮腺肌病。其中70例腹壁有瘢痕(包括子宮、雙附件等部位的開腹手術(shù))，60例無瘢痕。

1.2 儀器與方法

1.2.1 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist， GnRH-a)預(yù)處理 高強(qiáng)度聚焦超聲治療前對(duì)子宮體積<113 032 mm3者進(jìn)行GnRH-a預(yù)處理。根據(jù)患者子宮體積決定用藥療程，每28天注射GnRH-a針1～6次。

1.2.2 超聲檢查及數(shù)據(jù)測(cè)量 采用Esaote Mylab 70超聲診斷儀，探頭型號(hào)CA-431，探頭頻率1～8 MHz。治療前1個(gè)月內(nèi)及治療后即刻進(jìn)行婦科超聲檢查，分析指標(biāo)包括：①子宮位置，分為前位及后位；②子宮腺肌病分型，由于在激素刺激下，侵入子宮肌層內(nèi)的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)可發(fā)生出血和肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫性或局限性病變，故可根據(jù)聲像圖將其分為局限型和彌散型病變；③病灶位置，分為子宮前壁、后壁、宮底；④病灶血流分級(jí)，基于CDFI技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，參照Adler分級(jí)法對(duì)治療前病灶血流分為1～3級(jí)[5]，其中1級(jí)為1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)，2級(jí)為稍豐富血流信號(hào)(1條長(zhǎng)度超過病灶半徑的主要血管或2～3條小血管)，3級(jí)為豐富血流信號(hào)(4條及以上血管)；⑤病灶最大徑；⑥腹壁厚度，即從皮膚表面至膀胱前壁的距離；⑦靶皮距，即從皮膚表面至病灶背側(cè)的距離；⑧靶區(qū)病灶體積(V)及靶區(qū)消融體積(v)，基于CEUS圖像分別測(cè)量治療前靶區(qū)病灶上下徑(A)、前后徑(B)、左右徑(C)及術(shù)后消融區(qū)上下徑(a)、前后徑(b)、左右徑(c)，并V及v，其中V=0.5233×A×B×C，v=0.5233×a×b×c。

1.2.3 高強(qiáng)度聚焦超聲治療 采用普羅PRO2008超聲聚焦治療系統(tǒng)進(jìn)行消融，并以Esaote Mylab 70超聲診斷儀作為超聲監(jiān)控設(shè)備。治療前1天進(jìn)行灌腸、備皮等準(zhǔn)備；治療前2 h囑患者口服鎮(zhèn)痛藥并飲水至膀胱充盈，置入導(dǎo)尿管后囑患者仰臥于治療床。消融時(shí)采用超聲外探頭定位、標(biāo)記，并以內(nèi)置超聲換能器精確定位，在滿足病灶顯像清楚的同時(shí)推擠腸管，以保證消融聲通道的安全。在超聲監(jiān)控下開始高強(qiáng)度聚焦超聲治療，采用單點(diǎn)掃描方式進(jìn)行消融。記錄輻照時(shí)間(消融期間進(jìn)行聲波處理的總持續(xù)時(shí)間)及治療功率。

1.3 消融率及EEF計(jì)算 根據(jù)公式分別計(jì)算消融率及EEF。消融率(%)=v(mm3)/V(mm3)×100%；EEF(J/mm3)=η×治療功率(W)×t(s)/1000×v(mm3)，其中η=0.7。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，差異性分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性法，多因素分析采用多元線性回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

130例患者中，高強(qiáng)度聚焦超聲治療前經(jīng)GnRH-a預(yù)處理60例，未GnRH-a預(yù)處理70例；前位子宮90例，后位子宮40例；病變分型為局限型84例，彌漫型46例；病灶位于子宮前壁25例，后壁93例，宮底12例；血流分級(jí)為1級(jí)50例，2級(jí)44例，3級(jí)36例；病灶最大徑21～68 mm，平均(42.22±9.97)mm；腹壁厚度10～29 mm，平均(19.72±6.54)mm；靶皮距54～127 mm，平均(80.77±16.69)mm。

高強(qiáng)度聚焦超聲消融輻照時(shí)間244～1703 s，平均(1 016.87±288.60)s，治療功率260～300 W，平均(295.23±9.58)W。治療前經(jīng)GnRH-a預(yù)處理及未GnRH-a預(yù)處理患者消融后CEUS均表現(xiàn)為血流充盈缺損區(qū)(圖1、2)，充盈缺損區(qū)即為消融區(qū)，治療后消融區(qū)體積1 957.14～666147.74 mm3，平均(14 992.42±11 689.21)mm3；子宮腺肌病病灶消融率為5.67～99.64%,平均(50.43±29.72)%；高強(qiáng)度聚焦超聲治療的EEF為2.90～56.34 J/mm3，平均(23.20±16.17)J/mm3。

圖1 患者36歲，局限型子宮腺肌病，高強(qiáng)度聚焦超聲治療前經(jīng)GnRH-a預(yù)處理 A.高強(qiáng)度聚焦超聲消融前CEUS示血流充盈； B.高強(qiáng)度聚焦超聲消融后CEUS可見病灶區(qū)壞死，消融區(qū)無血供、無對(duì)比劑充盈

圖2 患者38歲，彌漫型子宮腺肌病，高強(qiáng)度聚焦超聲治療前未GnRH-a預(yù)處理 A.消融前造影可見血流充盈；B.消融后造影可見病灶區(qū)壞死，灰度值升高，無血供，無對(duì)比劑充盈

2.1 差異性分析 以EEF為因變量，腹壁瘢痕、GnRH-a預(yù)處理、子宮位置、病變分型、病灶位置、血流分級(jí)為自變量，差異性分析結(jié)果見表1。其中腹壁瘢痕、GnRH-a預(yù)處理及血流分級(jí)為EEF的影響因素(P均<0.05)，而子宮位置、病變分型及病灶位置并非EEF的影響因素(P均>0.05)。

2.2 相關(guān)性分析 以EEF為因變量，患者年齡、病程、治療前血紅蛋白水平、腹壁厚度、靶皮距為自變量，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，病程(r=0.93，P<0.01)、腹壁厚度(r=0.81，P<0.01)、靶皮距(r=0.88，P<0.01)均與EEF呈正相關(guān)，為EEF的影響因素；而患者年齡(r=-0.11，P=0.23)及治療前血紅蛋白水平(r=0.11，P=0.22)與EEF并無明顯相關(guān)。

表1 不同計(jì)數(shù)因素與EEF之間的差異性分析

2.3 多因素分析 對(duì)EEF的影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析結(jié)果見表2。病程越長(zhǎng)、血流分級(jí)越高、腹壁厚度越厚、靶皮距越長(zhǎng)則EEF越大；且有腹壁瘢痕較無腹壁瘢痕者EEF更大，治療前經(jīng)GnRH-a預(yù)處理較未GnRH-a預(yù)處理者EEF更小。多元線性回歸方程為Y=-17.742+1.153X1+14.927X2-13.846X3+4.713X4+1.422X5+0.227X6，式中X1代表病程，X2代表腹壁瘢痕(有為1，無為0)，X3代表GnRH-a預(yù)處理(是為1，否為0)，X4代表血流分級(jí)，X5代表腹壁厚度，X6代表靶皮距。

表2 相關(guān)影響因素與EEF多元線性回歸

3 討論

高強(qiáng)度聚焦超聲是治療子宮腺肌病的一種安全、有效、可重復(fù)的非侵入性微創(chuàng)治療技術(shù)。其消融原理是將超聲波聚焦于靶區(qū)組織，利用超聲波產(chǎn)生的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)消融病灶組織；其中熱效應(yīng)起到主要消融作用，理論上超聲波聚焦點(diǎn)靶組織可瞬間升溫至65℃～100℃，致使靶區(qū)組織蛋白質(zhì)變性，發(fā)生不可逆的的凝固性壞死，最終被機(jī)體排出體外、溶解吸收、鈣化或纖維化；既可保留子宮的完整性,又達(dá)到治療的目的[6-7]。由于不同組織聲環(huán)境特征不同，病灶消融效率存在較大差異，臨床難以通過病理學(xué)方法評(píng)估高強(qiáng)度聚焦超聲超聲的消融效率，EEF常作為高強(qiáng)度聚焦超聲消融效率的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

本研究回顧性分析130例子宮腺肌病患者的資料，探討高強(qiáng)度聚焦超聲消融EFF的影響因素，多元線性回歸分析結(jié)果顯示，EEF受病灶組織血供(血流分級(jí))、臨床特征(病程)、聲通道(腹壁厚度、靶皮距、腹壁疤痕)、輔助治療(GnRH-a預(yù)處理)因素影響，提示組織聲環(huán)境會(huì)影響消融效率。

腹壁組織的多層、非均一性結(jié)構(gòu)會(huì)影響高強(qiáng)度聚焦超聲在生物組織內(nèi)形成的焦距點(diǎn)位置、大小、形態(tài)和能量分布。有研究[8-9]報(bào)道，靶皮距與高強(qiáng)度聚焦超聲消融的能量衰減顯著相關(guān)，EEF隨著靶皮距的增加而增大。Xiong等[10]采用高強(qiáng)度聚焦超聲治療534例子宮腺肌病患者，發(fā)現(xiàn)有腹壁瘢痕的患者發(fā)生消融相關(guān)皮膚灼傷的風(fēng)險(xiǎn)高，分析原因?yàn)轳：厶幃a(chǎn)生聲界面反射，且瘢痕組織較正常組織更易吸收超聲能量，組織的聲衰減增高，消融的能量需求增加，故而易造成皮膚灼傷。臨床治療中，可減少膀胱容量以縮短靶皮距，并改變超聲波的入射方向，以減少通過腹壁瘢痕的超聲波，從而來減少超聲能量損失，提高消融效率。

本研究結(jié)果顯示，病程長(zhǎng)的患者高強(qiáng)度聚焦超聲消融EEF更高，可能與子宮腺肌病復(fù)雜的病理進(jìn)展有關(guān)，但需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

通過CDFI技術(shù)可觀察子宮腺肌病病灶的血流灌注情況。高強(qiáng)度聚焦超聲消融時(shí)，流動(dòng)的血液可吸收超聲能量并使之隨血液循環(huán)離開治療區(qū)域，導(dǎo)致病灶能量沉積效率低。陳錦云等[11]研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤血液供應(yīng)與高強(qiáng)度聚焦超聲消融EEF呈線性正相關(guān)。易根發(fā)等[12]對(duì)218例單發(fā)子宮肌瘤患者行高強(qiáng)度聚焦超聲消融，分析EEF的影響因素，同樣發(fā)現(xiàn)血流供應(yīng)少的肌瘤消融EEF更低。

將高強(qiáng)度聚焦超聲與GnRH-a聯(lián)合應(yīng)用有助于提高臨床療效[13-14]。Smart等[15]研究結(jié)果顯示，GnRH-a聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤消融單位體積肌瘤組織所需的超聲能量明顯低于單純高強(qiáng)度聚焦超聲治療，所以認(rèn)為高強(qiáng)度聚焦超聲消融前應(yīng)進(jìn)行GnRH-a預(yù)處理，縮短治療時(shí)間、降低EEF值，提高消融效率。GnRH-a對(duì)高強(qiáng)度聚焦超聲的輔助作用可能是通過減少子宮動(dòng)脈血流量來減少超聲能量的損失。

總之，不同組織聲環(huán)境特征的子宮腺肌病患者高強(qiáng)度聚焦超聲消融效果不同，對(duì)于病程短、無腹壁瘢痕、治療前經(jīng)GnRH-a預(yù)處理、病灶血流少、腹壁厚度薄、靶皮距短的患者高強(qiáng)度聚焦超聲消融效率高更高；可為臨床高強(qiáng)度聚焦超聲治療篩選患者并制定個(gè)性化的治療方案提供參考。但本研究為回顧性分析，對(duì)研究對(duì)象的選擇可能存在偏倚，且樣本量較少，仍需今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究加以驗(yàn)證。