醫(yī)用臭氧水注射治療關(guān)節(jié)突源性腰痛的療效及安全性分析*

楊 勇 周友龍 王雷生

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科，鄭州450003；2河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州450008；3河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院疼痛科，鄭州 450004）

腰椎的力學(xué)結(jié)構(gòu)使腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)應(yīng)力失衡，進而使關(guān)節(jié)突周圍的韌帶、肌肉等軟組織出現(xiàn)功能失調(diào)，誘發(fā)局部產(chǎn)生無菌性炎性滲出，出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛[1]。目前腰痛的研究多集中于椎間盤源性的疼痛，但研究表明10%～40%的腰痛來源于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[2]。臨床上采用腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)注射、射頻毀損、脊柱內(nèi)鏡切斷等[3～5]方法進行治療，均取得了較好的臨床療效。其中注射類方法采用消炎鎮(zhèn)痛液、復(fù)合液等較多[2,6]，該方法都需要不同程度的加入曲安奈德、復(fù)方倍他米松等激素類藥物，糖皮質(zhì)激素類藥物對人體的副作用較大，有部分病人出現(xiàn)異常反應(yīng)；射頻毀損、脊柱內(nèi)鏡治療屬于介入微創(chuàng)的治療范疇，病人的接受程度相對較差。本研究采用經(jīng)腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支注射醫(yī)用臭氧水治療該病，病人的接受程度和臨床療效均較好，且副作用也較少，安全性較高，現(xiàn)報告如下：

方 法

1.一般資料

選取2015年3月至2017年8月在我院收治的腰痛病人，經(jīng)診斷性腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯結(jié)果陽性[6]，明確為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛病人60例，其中男性36例，女性24例，年齡40～75歲，平均年齡(60.9±8.0)歲，病程1月～98月，左側(cè)癥狀者25例，右側(cè)35例。采用隨機數(shù)字表法將納入病人分成兩組，每組30例。A組為醫(yī)用臭氧水注射方法，B組為消炎鎮(zhèn)痛液注射方法，B組有3例隨訪時缺失。兩組間的一般情況見表1，試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有病人及家屬均簽署知情同意書。

診斷標準：符合腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛臨床癥狀及體征[7]等診斷標準：腰部疼痛，常伴有臀部及大腿的放射痛，但不過膝關(guān)節(jié)，腰部在晨起或者未活動時有僵硬感；變換體位及姿勢疼痛可緩解；腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛；下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性；X線檢查無特異性；CT可見關(guān)節(jié)突肥大、增生，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱、關(guān)節(jié)間隙變窄、“真空征”等，也可無特異性表現(xiàn)。診斷性腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯結(jié)果為陽性[8]：阻滯選用藥物為2%利多卡因與0.5%布比卡因（0.2～0.5 ml/點），在X線影像引導(dǎo)下進行，相應(yīng)腰椎脊神經(jīng)后支2次阻滯（隔天）均有效，且后者有效時間長于前者，可以確診為腰椎關(guān)節(jié)突源性腰痛。

納入標準：癥狀及體征符合上述診斷標準；單側(cè)單個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)/神經(jīng)支癥狀者；視覺模擬評分法 (visual analog scale, VAS) 評分4～9分者；同意參與本研究，簽署知情同意書。

排除標準：合并腰椎間盤突出、腫瘤、結(jié)核、畸形者；腰椎間盤突出癥術(shù)后疼痛綜合征者；妊娠及哺乳期婦女；合并精神疾病者。

2.方法

A組：注射醫(yī)用臭氧水，由濟南三氧科技有限公司生產(chǎn)的臭氧治療儀制備濃度為23 μg/l的醫(yī)用臭氧水。病人俯臥位，腹下墊枕，局部消毒，鋪無菌巾，用8G，長度為10 cm的穿刺針，采用后入路穿刺。在腰椎正位透視下確定目標點（L3、L4支分別位于L4、L5上關(guān)節(jié)突與相應(yīng)橫突的交點處，L5支位于S1上關(guān)節(jié)突與骶骨翼交點處），經(jīng)皮垂直穿刺至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在C形臂下可看到針尖達到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)，再將針尖斜面轉(zhuǎn)向下方，滑過橫突上緣。此時用 C 形臂機進行腰椎正位攝片，顯示針尖位于上關(guān)節(jié)突外緣與橫突上緣交界處；側(cè)位片可見穿刺針進針深度針尖不抵達椎間孔（見圖1A-C），回抽無血液及腦脊液注射醫(yī)用臭氧水3 ml。治療時均注射本節(jié)神經(jīng)支及上一節(jié)段神經(jīng)支。輕者治療1次，重者1周后再次行注射治療。

圖1 腰椎脊神經(jīng)后支的上、下兩個節(jié)段定位方法

B組：注射消炎鎮(zhèn)痛液，消炎鎮(zhèn)痛液為2%利多卡因2.5 ml +復(fù)方倍他米松注射液2 mg + 0.9%生理鹽水7 ml，總量約10 ml。穿刺操作同上，每個點注射消炎鎮(zhèn)痛液2 ml。治療時均注射本節(jié)神經(jīng)支及上一節(jié)段神經(jīng)支。輕者治療1次，重者1周后再次行注射治療。

3.觀察指標

分別在治療前和治療后7天、1月、3月復(fù)診或電話隨訪對治療效果進行評價，A組全部回訪，B組回訪時有3例缺失。

（1）疼痛評分：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)，用10 cm長的直線，兩端標以0和10。0表示無痛，10表示最痛，讓病人標出其目前疼痛的位置，測量該距離的長度，用以表示疼痛的程度。

（2）不良反應(yīng)評定：根據(jù)病人治療后1周內(nèi)的不良反應(yīng)癥狀進行統(tǒng)計，統(tǒng)計遵循兩個原則：①復(fù)合癥狀分開計，②按人次進行統(tǒng)計。如病人既有頭暈又有失眠，則各計1次；治療2次均有不良反應(yīng)者，則計2次。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，根據(jù)數(shù)據(jù)的性質(zhì)，計數(shù)資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗，不同時間點間比較采用重復(fù)測量方差分析，P＜ 0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人治療前年齡、性別比例、VAS評分、責(zé)任節(jié)段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。

2.兩組病人VAS治療后三個時間點與治療前相比明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.01)，但治療后7天和治療后1月與治療后3月相比均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)；兩組間VAS在治療后三個時間點相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05, 見表2）。

3.兩組不良反應(yīng)發(fā)生率除注射痛外，消炎鎮(zhèn)痛液治療組病人均高于醫(yī)用臭氧水治療組病人（P＜0.01，見表3）。

討 論

日常工作和生活中腰椎較大、較頻繁的活動度，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)經(jīng)常受到不易覺察的牽拉性刺激，由量變到質(zhì)變，產(chǎn)生積累性損傷，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處形成無菌性炎性引起疼痛。經(jīng)過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處的腰脊神經(jīng)后支是傳遞腰痛的主要結(jié)構(gòu)[9]，腰椎椎間關(guān)節(jié)疼痛的原因主要源于脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)分支。脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支經(jīng)骨纖維管下行2個椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。因此理論上治療時應(yīng)將骨纖維管作為靶點，但該點不宜辨別，因此選擇在上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部交匯處為注射治療的靶點[10]，在C形臂下操作以增加注射部位的準確性。每個脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支均下行2個椎體[11]，在治療時我們采用阻滯該節(jié)段及其上位節(jié)段的方法。參考周友龍團隊治療其他疾病[12,13]的方法結(jié)合我們的臨床觀察，我們將局部注射醫(yī)用臭氧水的量定為3 ml。

臭氧氣體具有很強的氧化能力，但是極不穩(wěn)定，通過醫(yī)用臭氧水制備儀，臭氧在強高壓的作用下溶解于水中，在一定程度上減緩了臭氧的分解，醫(yī)用臭氧水作用于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，能夠更長時間使其相互接觸，更加充分的發(fā)揮作用。醫(yī)用臭氧水以生理鹽水作為載體，極大地增加了其安全性，臭氧氣體注入血管會引起氣體栓塞的危險，而注入硬膜會因為臭氧的強氧化作用而引起中樞神經(jīng)的損傷，醫(yī)用臭氧水則較大可能的避免此類風(fēng)險的存在。醫(yī)用臭氧水作為臭氧和水的結(jié)合體，在增加安全性的同時，也起到了臭氧的作用。臨床中有部分學(xué)者采用臭氧氣體與蒸餾水瓶中結(jié)合等的方法配置醫(yī)用臭氧水用于疼痛性疾病的診療中，均取得較好的臨床療效[14,15]，并認為醫(yī)用臭氧水具有如下功能：①抗炎作用；②鎮(zhèn)痛作用；③增加局部組織供氧[12,13]等。因此通過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射醫(yī)用臭氧水具有明顯的緩解疼痛的作用。

關(guān)節(jié)突源性腰痛的發(fā)病多在60歲左右，此類病人多有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，使用醫(yī)用臭氧水注射治療，可以起到與消炎鎮(zhèn)痛液一樣的效果，但是盜汗、潮紅、頭暈等不良反應(yīng)卻明顯少于消炎鎮(zhèn)痛液的注射治療。但是我們發(fā)現(xiàn)有兩例未絕經(jīng)女性病人注射醫(yī)用臭氧水后，出現(xiàn)經(jīng)停復(fù)行的現(xiàn)象，未予處理自行恢復(fù)正常，考慮此現(xiàn)象可能與醫(yī)用臭氧水引起的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。醫(yī)用臭氧水注射時出現(xiàn)疼痛考慮與醫(yī)用臭氧水的刺激引起，是否在注射時加入利多卡因是我們考慮的問題，醫(yī)用臭氧水和利多卡因的相互作用有待我們進一步研究發(fā)現(xiàn)，在以后的系列研究中進一步完善。隨著時間的推移，兩組病人的臨床療效均呈下降趨勢，治療后3個月時VAS較前的統(tǒng)計學(xué)出現(xiàn)差異，提示該兩種方法的短期療效相對較穩(wěn)定，激素的長期療效一直存在爭議[16,17]，而醫(yī)用臭氧水更長期的臨床觀察有待進一步的臨床觀察以明確。

表1 兩組病人的一般資料比較

表2 兩組VAS比較

綜上所述，注射醫(yī)用臭氧水能夠較好的改善關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛病人的臨床癥狀，且較激素的副作用小。