防控糖尿病，須盯緊餐后血糖

國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第八版全球糖尿病概覽顯示，2017年中國糖尿病患者人數(shù)（1.144億）位居全球首位，也就是說，全球有1/4的糖尿病患者在中國。由于中國人的基因型、胰島β細胞功能特點等因素，中國糖尿病患者更多表現(xiàn)為餐后血糖升高。流行病學數(shù)據(jù)表明，82%的糖尿病患者表現(xiàn)為餐后血糖升高。而需要特別指出的是，在新診斷的糖尿病患者中，有高達47%的患者是“單純”餐后血糖升高，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢，有超過一半患者在50歲以下。

針對中國糖友這一特色，由中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會主任委員母義明教授牽頭，紀立農(nóng)、朱大龍等20余位中國糖尿病領域?qū)＜夜餐瑓⑴c制定《中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識》，強調(diào)了餐后血糖管理的緊迫性、重要性?，F(xiàn)根據(jù)專家共識，將有關餐后高血糖的幾個常見問題進行歸納整理。

一、餐后高血糖有何危害？

隨著碳水化合物的吸收，進餐后10分鐘，血糖開始升高。正常人進餐后0.5～1小時血糖達峰值，正常值<7.8mmol/L。而餐后高血糖是指食物消化吸收過程中的血糖峰值超過正常范圍（攝食后1～2小時血糖水平>7.8mmol/L），反映餐后狀態(tài)。餐后高血糖與多種疾病相關。

流行病學研究顯示，餐后高血糖與糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的風險增高相關，餐后高血糖比糖化血紅蛋白能更好地預測糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展；餐后高血糖與糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)生的風險升高相關；餐后高血糖與心血管風險及其結局相關，可減少心肌血容量及心肌血流等；隨著病程進展，胰島β細胞功能減退及餐后血糖逐漸升高，而增高的餐后高血糖及血糖波動可使胰島β細胞功能進一步惡化；餐后高血糖與老年人整體認知、執(zhí)行和注意力障礙有關。

然而，與空腹血糖不同的是，餐后血糖的監(jiān)測需要在餐后2小時后進行，由于在醫(yī)院中進行會非常受限，多數(shù)患者主要在家中進行自我監(jiān)測。此外，餐后血糖不僅和藥物相關，同時和患者的飲食管理、運動管理密切相關。因此，對于2型糖尿病患者尤其是缺乏自我血糖管理經(jīng)驗的新診斷糖尿病患者而言，餐后血糖的監(jiān)測和達標具有更大的挑戰(zhàn)，更需要加強院外管理。

二、餐后高血糖有哪些特點？

1.糖尿病患者一天內(nèi)可有2/3～3/4的時間處于餐后高血糖狀態(tài)；

2.餐后高血糖具有慢性血糖升高和急性血糖波動的雙重特點，因此，不僅要關注血糖升高的程度，還要注意慢性血糖升高持續(xù)時間及單位時間內(nèi)血糖波動情況；

3.餐后高血糖可引起餐后代謝紊亂和組織細胞功能異常，一次餐后高血糖對個體可能是一次危害負荷。

三、哪些人需要監(jiān)測餐后高血糖？

1.妊娠糖尿病患者；

2.懷疑有餐后高血糖的患者（任何糖化血紅蛋白不達標的2型糖尿病患者，尤其是空腹血糖值達標，而糖化血紅蛋白不達標）；

3.低血糖風險較高的患者，如使用促泌劑或胰島素治療、進餐不規(guī)律或餐后劇烈運動者；

4.對于正在接受控制餐后血糖治療的患者，如短效胰島素、非磺脲類促泌劑等；

5.餐后出現(xiàn)低血糖者。

四、監(jiān)測餐后2小時血糖應該注意什么？

由于影響餐后血糖測定的因素較多，故需掌握正確的測定方法。測餐后2小時血糖應從吃第一口飯開始計時，用同一塊表計時并且精確到分，不要從進餐中間或結束后開始計時，進餐持續(xù)時間不宜過長，最好控制在15分鐘左右。已用降糖藥物治療的糖尿病患者，測定餐后2小時血糖是為了觀察藥物的療效，所以一定要和平日一樣用藥、進餐，才能正確地反映出實際的血糖控制情況。監(jiān)測血糖當天停止用藥或特意少吃飯，都是錯誤的。如為了確定是否有糖尿病而測定餐后2小時血糖，需進食100克饅頭（或不少于100克的主食）。此外各種應激情況也會影響血糖測定，所以測定期間應避免劇烈運動及情緒波動。

除此之外，有些患者怕花錢、圖省事，間隔很長時間才測一次血糖；或是只測空腹血糖；或用自我感覺代替血糖監(jiān)測；或不注意定期監(jiān)測糖化血紅蛋白等，這些做法都不可取。對于病情較重、血糖波動較大的患者，最好一周選兩天測全天的血糖譜；如果生活習慣發(fā)生變化或者身體出現(xiàn)狀況時，要增加自測頻率。

五、餐后高血糖的常見原因有哪些？

1.與糖尿病本身有關。糖尿病患者由于早相胰島素分泌受損，胰島素高峰延遲，餐后血糖往往明顯升高，如果患者合并有嚴重的胰島素抵抗，則餐后高血糖會持續(xù)很長時間。

2.與患者對餐后血糖的忽視有關。大多數(shù)糖尿病患者在監(jiān)測血糖時，往往只重視空腹血糖，很少監(jiān)測餐后血糖，只要空腹血糖達標，就認為萬事大吉，無須調(diào)整藥物的用量；由于缺乏對餐后血糖的監(jiān)控，也就很少有針對餐后高血糖而采取的一系列措施，如控制飲食、運動或使用降低餐后血糖的藥物等，從而導致一旦醫(yī)生要求檢查餐后血糖，往往就發(fā)現(xiàn)自己的血糖高得驚人，糖化血紅蛋白也明顯升高。

3.與患者的飲食有關。一天中的餐后血糖以早餐和午餐后血糖升高明顯，這除了與早晨對抗胰島素的激素分泌較多，肝臟產(chǎn)生大量的葡萄糖有關，可能還與患者早餐的質(zhì)、量、烹調(diào)方法有關。有些患者早餐喜歡吃稀飯，由于稀飯加熱的時間較長，淀粉容易在水中溶解，進食后能廣泛與消化液接觸而易吸收；另外，稀飯呈半流狀態(tài)，進食后胃的排空時間比較短，故早餐吃稀飯比吃干飯更易于升高餐后血糖。

4.與患者用藥不當有關。一部分2型糖尿病患者，有明顯的肥胖及胰島素抵抗，但一直都在使用長效的胰島素促泌劑如優(yōu)降糖等藥，這類藥物由于起效時間較長，不能很好地改善糖尿病的早相（進餐后5～10分鐘）胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，故往往很難控制餐后血糖。此外，部分患者在使用胰島素時，主要是用中、長效的胰島素，而不是結合用起效快的短效或超短效的胰島素，故餐后血糖也容易偏高。

六、餐后高血糖控制目標多少合理？

控制餐后血糖對糖化血紅蛋白達標及減少血糖波動非常重要。設定糖化血紅蛋白目標值應根據(jù)患者年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥嚴重程度、低血糖發(fā)生風險等因素個體化確定，與此相對應的餐后血糖控制目標也應遵循個體化原則（參照下表）。

*新診斷、病程較短、年齡較輕且無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病的2型糖尿病

具體而言，餐后血糖常規(guī)的目標值是不超過10.0mmol/L。對于新診斷、病程較短、年齡較輕的患者，因為預期壽命較長，為了獲得更好的預后，餐后血糖需要達到更為嚴格的目標值，應控制在7.8mmol/L以下。因為有證據(jù)表明，餐后血糖在7.8mmol/L以上，心肌梗死等糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險就已經(jīng)顯著增加。與此同時，嚴格控制高血糖的前提是避免出現(xiàn)低血糖，根據(jù)最新的指南，低血糖的閾值由3.9mmol/L 提升為4.4mmol/ L，意味著無論是年齡高、病程長的患者，還是新診斷、病程短、年輕患者，血糖值不能低于4.4 mmol/L。因此，中國糖尿病患者，特別是餐后血糖升高的患者需要牢記3個數(shù)字：10.0、7.8和4.4。

七、餐后高血糖如何控制？

餐后高血糖在治療上可以從飲食、運動和藥物3個方面進行干預。

1.飲食干預。由于在飲食因素中決定餐后血糖水平的主要成分是碳水化合物，因此限制碳水化合物的含量可以有效地降低餐后高血糖。一般建議在總熱量不變的前提下養(yǎng)成一日多餐的習慣，而不是傳統(tǒng)的一日三餐。在食用時可以增加不易消化的高纖維素和粗纖維素，其中高纖維素有飽腹的作用，粗纖維素能增加腸蠕動，同時減少精制易消化的碳水化合物。注意增加飲食中水溶性植物纖維的含量。已有的研究表明糖尿病患者膳食中增加水溶性植物纖維能改善患者的餐后血糖，減少降糖藥物的劑量。

2.運動治療。對于沒有嚴重并發(fā)癥的2型糖尿病患者，運動治療是必須強調(diào)的。運動可以通過減少患者腸道的血流量，減低消化吸收作用；增加肌肉對葡萄糖的攝取；增加機體的熱量消耗。一般認為運動應該安排在餐后半小時，強度應該因人而異，循序漸進，運動時心率不應超過（170—年齡）/分。

3.藥物治療。選擇以降低餐后高血糖為主的藥物。

八、哪些藥物可用于餐后高血糖管理？

降糖藥物如傳統(tǒng)的α-糖苷酶抑制劑、格列奈類、短效磺脲類以及新型的GLP-1類似物、DPP-4抑制劑等藥物都能針對餐后高血糖進行管理。α-糖苷酶抑制劑如阿卡波糖等可以延緩腸道碳水化合物的吸收，從而降低餐后血糖的水平；格列奈類藥物如瑞格列奈、那格列奈等可以刺激胰腺β細胞快速短暫地分泌胰島素，在進餐時服用該類藥物，可以降低餐后血糖的水平；GLP-1類似物如艾塞那肽、利拉魯肽等可以刺激胰島素的分泌、增加β細胞新生、抑制β細胞的凋亡、抑制胰高糖素的分泌、延緩胃排空以及增加飽腹感；DPP-4抑制劑如西格列汀等是通過抑制降解GLP-1的DPP-4酶而起作用，從而刺激葡萄糖依賴的胰島素分泌、抑制胰高糖素的釋放、延緩胃排空以及增加飽腹感，同時避免低血糖的發(fā)生。

胰島素（如快速起效的胰島素類似物、常規(guī)人胰島素等） 也可降低餐后血糖?？焖倨鹦У囊葝u素類似物主要模擬胰島素的生理反應，有起效快、達峰早、作用持續(xù)時間短的特點。雙相（預混）胰島素是將快速起效的胰島素類似物和中效胰島素結合在一起，以模擬正常的生理性的胰島素反應、降低餐后血糖的水平。

九、如何個性化管理餐后高血糖？

餐后高血糖的治療應該強調(diào)個體化，一般而言糖耐量低減狀態(tài)下的餐后高血糖，以生活方式干預為主，必要時可以考慮二甲雙胍、糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類藥物。糖尿病狀態(tài)下餐后高血糖則比較復雜，應根據(jù)具體情況采取不同的方案，如肥胖患者，可以首選糖苷酶抑制劑，必要時選用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物；消瘦患者則建議先考慮餐時血糖調(diào)節(jié)劑；使用胰島素治療的患者，可以增加短效胰島素的劑量，也可以考慮聯(lián)用糖苷酶抑制劑。

對于特殊人群，已確診的老年2型糖尿病患者，且糖化血紅蛋白>7.5時，需考慮口服單藥或聯(lián)合藥物治療。二甲雙胍為基礎用藥以降低空腹血糖，降低餐后血糖可選擇α糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑；2型糖尿病合并心血管疾病患者餐后血糖較高時可選用α糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列奈類或短效促泌劑。

十、患者如何實現(xiàn)對自身餐后血糖的輕松管理？

患者可借助中國餐后血糖優(yōu)化管理平臺（PPG Optimization Winner，簡稱“Power+項目”），不僅能輕松記錄血糖數(shù)據(jù)，在線與專屬醫(yī)生進行互動健康咨詢，更能接受到個體化糖尿病教育；而醫(yī)生則可以通過中國餐后血糖優(yōu)化管理平臺，組織線上線下患教，更可以根據(jù)患者個體情況，推送患教文章。利用新媒體的高效性與便捷性，患者在享受個性化血糖管理的同時，也讓醫(yī)生密切監(jiān)測到患者的血糖現(xiàn)狀，為患者制定血糖管理方案，使醫(yī)患雙方能夠緊密的參與其中，讓患者的餐后血糖管理因移動醫(yī)療而獲益。

Power+中國餐后血糖優(yōu)化平臺APP以《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2010—2015）》為參考和指導，由中國紅十字基金會慢病關愛基金主辦，于2016年正式啟動，迄今已有累計150，000名患者從中獲益。與此同時，2018年項目從原來的大城市大醫(yī)院深入向縣級醫(yī)院發(fā)展，進一步覆蓋更多不同層級醫(yī)院、醫(yī)生和患者。截止到目前，已推動全國七百多家綜合醫(yī)院開展院內(nèi)外餐后血糖優(yōu)化管理，參與項目地區(qū)覆蓋全國33個省份，其中包含400余家縣級醫(yī)院，占醫(yī)院總數(shù)60%，項目向縣級醫(yī)院的深度發(fā)展，使基層醫(yī)生與患者對于餐后血糖的重視程度提升尤為明顯，醫(yī)患雙方對餐后血糖的認知和監(jiān)測習慣都有明顯改善。中華醫(yī)學會糖尿病學分會教育與管理學組組長郭曉蕙教授介紹，“自Power+項目開展以來，我們欣喜地看到，醫(yī)生對于血糖管理質(zhì)量得到提升，患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白達標率都有明顯的提升，達標率比之前提高150%。同時，堅持監(jiān)測餐后血糖的患者比例從30%左右提高到將近60%。”